Βοήθεια για το πότε δεν υπάρχουν παροχείς που να βρίσκονται κοντά ή ειδικευμένοι στο δίκτυο
Μια εξαίρεση κενών δικτύου είναι ένα εργαλείο που οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας χρησιμοποιούν για να αντισταθμίσουν τα κενά στο δίκτυο των συμβεβλημένων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης . Όταν ο ασφαλιστής σας υγείας σας παρέχει μια εξαίρεση για κενό στο δίκτυο, γνωστή και ως κλινική εξαίρεση χάσματος, σας επιτρέπει να πάρετε την υγειονομική περίθαλψη από έναν παροχέα εκτός δικτύου ενώ πληρώνετε τα χαμηλότερα τέλη κοινής χρήσης του δικτύου εντός δικτύου.
Τι εξαιρείται από ένα κενό δικτύου;
Χωρίς μια εξαίρεση στο κενό δικτύου, όταν βλέπετε έναν παροχέα εκτός δικτύου, θα πληρώσετε περισσότερα από αυτά που θα πληρώσατε εάν χρησιμοποιούσατε έναν πάροχο δικτύου. Εάν διαθέτετε HMO ή EPO , το σχέδιο υγείας σας δεν θα πληρώσει μία δεκάρα του κόστους της περίθαλψης σας εκτός δικτύου, εκτός εάν έχετε μια εξαίρεση για κενό δικτύου. Εάν διαθέτετε σχέδιο PPO ή POS, το σχέδιο υγείας σας θα σας βοηθήσει να πληρώσετε για τη φροντίδα που αποκλείετε από το δίκτυο. Ωστόσο, οι εκπτώσιμες , οι συνασφάλισές σας και οι αποζημιώσεις θα είναι σημαντικά μεγαλύτερες όταν χρησιμοποιείτε παροχεί εκτός δικτύου, παρά όταν χρησιμοποιείτε πάροχο δικτύου.
Η αίτησή σας για εξαίρετο κενό δικτύου από τον ασφαλιστή σας υγείας ζητά επισήμως από τον ασφαλιστή να καλύψει τη φροντίδα που λαμβάνετε από παροχέα εκτός δικτύου με την τιμή εντός δικτύου . Εάν ο ασφαλιστής σας παρέχει την εξαίρεση του χάσματος δικτύου, θα καταβάλλετε το χαμηλότερο ποσό εκπτώσεως εντός δικτύου, copay ή coinsurance για τη συγκεκριμένη περίθαλψη εκτός δικτύου.
Γιατί μια εξαίρεση από το κενό δικτύου μπορεί να βοηθήσει
Κατ 'αρχάς, να γνωρίζετε ότι το σχέδιο υγείας σας δεν πρόκειται να είναι πρόθυμο να χορηγήσει μια εξαίρεση κενό δικτύου. Είναι επιπλέον εργασία για αυτούς, και θα μπορούσε να καταλήγουν να είναι ακριβό για αυτούς επίσης. Ωστόσο, εάν το σχέδιο υγείας δεν έχει έναν παροχέα εντός δικτύου που βρίσκεται στην περιοχή σας ή εάν αυτός ο πάροχος δεν είναι σε θέση να παρέχει την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης που χρειάζεστε, δεν είναι δίκαιο να καταβάλλετε υψηλότερη κατανομή κόστους μόνο και μόνο επειδή το σχέδιο υγείας δεν διαθέτει επαρκώς αξιόπιστο δίκτυο παροχέα.
Έτσι, οι ασφαλιστές μπορούν να χορηγήσουν μια εξαίρεση για το χάσμα δικτύου για να σας επιτρέψουν να πάρετε τη φροντίδα που χρειάζεστε από έναν παροχέα εκτός δικτύου χωρίς να πληρώσετε περισσότερα από όσα πρέπει να πληρώσετε.
Λόγοι για τους οποίους μπορείτε να αποκτήσετε μια εξαίρεση κενού δικτύου
Είναι απίθανο να σας χορηγηθεί εξαίρεση χάσματος δικτύου εκτός εάν ισχύουν τα εξής:
- Η φροντίδα που ζητάτε είναι ένα καλυπτόμενο όφελος και είναι ιατρικά απαραίτητο .
- Δεν υπάρχει πάροχος εντός δικτύου ικανός να παρέχει την υπηρεσία που χρειάζεστε σε λογική απόσταση. Κάθε σχέδιο υγείας καθορίζει από μόνο του τι είναι μια λογική απόσταση. Σε ορισμένα σχέδια υγείας, μπορεί να είναι 50 μίλια. Σε άλλες, θα μπορούσε να είναι μια μεγαλύτερη ή μικρότερη απόσταση.
Εάν η κατάστασή σας ταιριάζει με τις παραπάνω απαιτήσεις και έχετε εγκαταστήσει παροχέα εκτός δικτύου που καλύπτει όλες τις ανάγκες σας, μπορείτε να υποβάλετε αίτημα στην εταιρεία ασφάλισης υγείας σας για εξαίρεση σε κενό δικτύου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο παροχέας εκτός δικτύου μπορεί να είναι πρόθυμος να το κάνει αυτό για εσάς. σε άλλες περιπτώσεις, θα πρέπει να το κάνετε μόνοι σας.
Θα πρέπει να ζητήσετε την εξαίρεση του κεντρικού δικτύου πριν από τη λήψη της φροντίδας . Αν περιμένετε έως ότου λάβετε τη φροντίδα, το σχέδιο υγείας σας θα επεξεργαστεί την αξίωση ως εκτός δικτύου και θα πληρώσετε περισσότερα.
Μια εξαίρεση κενού δικτύου καλύπτει μόνο μία συγκεκριμένη υπηρεσία
Μια εξαίρεση διακεκριμένου δικτύου δεν σας δίνει καρτέλ για να δείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου για οποιαδήποτε υπηρεσία θέλετε, ανά πάσα στιγμή που επιθυμείτε.
Αντίθετα, όταν ένας ασφαλιστής χορηγεί μια εξαίρεση στο κενό δικτύου, η εξαίρεση συνήθως καλύπτει μόνο μία συγκεκριμένη υπηρεσία που παρέχεται από συγκεκριμένο παροχέα εκτός δικτύου κατά τη διάρκεια ενός περιορισμένου χρονικού πλαισίου.
Τι θα χρειαστείτε για την αίτησή σας εξαίρεσης
Οι πληροφορίες που θα χρειαστείτε κατά την υποβολή αίτησης για εξαίρεση κεντρικού δικτύου περιλαμβάνουν:
- Ο κώδικας CPT ή HCPCS που περιγράφει την υπηρεσία ή τη διαδικασία υγειονομικής περίθαλψης που χρειάζεστε.
- Ο κωδικός ICD-10 που περιγράφει τη διάγνωσή σας.
- Τα στοιχεία επικοινωνίας του παρόχου εκτός δικτύου.
- Ένα εύρος ημερομηνιών κατά το οποίο αναμένετε να λάβετε την υπηρεσία που ζητήσατε. Για παράδειγμα, από την 1η Φεβρουαρίου 2018 έως την 31η Ιουλίου 2018.
- Τα ονόματα οποιωνδήποτε παρόχων εντός δικτύου που ανήκουν στην ίδια ειδικότητα εντός της γεωγραφικής περιοχής σας μαζί με μια εξήγηση σχετικά με το γιατί ο συγκεκριμένος πάροχος δικτύου δεν είναι σε θέση να εκτελέσει την υπηρεσία.
Για να βεβαιωθείτε ότι η εξαίρεση κενών δικτύου περιλαμβάνει τις υπηρεσίες που χρειάζεστε, λάβετε τους κωδικούς CPT, τους κωδικούς HCPCS και τους κωδικούς ICD-10 από τον πάροχο εκτός δικτύου. Εάν αυτό είναι δύσκολο, επειδή δεν έχετε κάνει κάποιο ραντεβού με τον παροχέα σας, ο γιατρός που σας παραπέμπει μπορεί να είναι σε θέση να σας παράσχει τους απαραίτητους ιατρικούς κώδικες .
Εξηγήστε γιατί ο πάροχός σας στο δίκτυο δεν θα το κόψει
Εάν υπάρχουν παροχείς εντός δικτύου που έχουν την ίδια ειδικότητα με τον παροχέα εκτός δικτύου που ζητάτε μια εξαίρεση για κενό δικτύου, θα πρέπει να εξηγήσετε στην εταιρεία ασφάλισης υγείας σας γιατί δεν μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το δίκτυο εντός δικτύου προμηθευτής.
Ακολουθεί ένα παράδειγμα. Ας υποθέσουμε ότι χρειάζεστε χειρουργική επέμβαση στο αυτί και ζητάτε μια εξαίρεση για το κενό στο δίκτυο για να καλύψετε έναν ωτορινολαρυγγολόγιο εκτός δικτύου που κάνει την επέμβαση. Ωστόσο, υπάρχει ένας ωτορινολαρυγγολόγος εντός δικτύου στη γεωγραφική περιοχή σας. Ο ωτορινολαρυγγολόγος στο δίκτυο είναι ηλικιωμένος, έχει ένα τρόμο χεριών και επομένως δεν εκτελεί πλέον χειρουργική επέμβαση. Εάν δεν είστε προληπτικοί όταν εξηγείτε στο σχέδιό σας για την υγεία γιατί ο ωτορινολαρυγγολόγος στο δίκτυο δεν μπορεί να σας παράσχει την υπηρεσία που χρειάζεστε, το αίτημά σας πιθανόν να απορριφθεί .
Τι να κάνετε αν το αίτημά σας απορριφθεί
Μην εγκαταλείπετε ακόμα και αν το αίτημά σας απορρίφθηκε. Καλέστε την ασφαλιστική σας εταιρεία για να μάθετε γιατί. Μερικές φορές, οι αιτήσεις απορρίπτονται για έναν απλό λόγο, όπως:
- Ο ασφαλιστής δεν μπόρεσε να επικοινωνήσει με το γραφείο του παροχέα εκτός δικτύου.
- Ο ασφαλιστής πιστεύει ότι υπάρχουν πάροχοι δικτύου που είναι ικανοί να παρέχουν την ίδια υπηρεσία.
- Ο ασφαλιστής δεν έχει τη σωστή σας διεύθυνση και έτσι σκέφτεται να ζείτε πιο κοντά στους παροχείς δικτύου από ό, τι εσείς.
Όλα αυτά τα λάθη μπορούν να ξεκαθαριστούν. Αφού καταλάβετε γιατί απορρίφθηκε η αίτηση, μπορείτε είτε να προσφύγετε σε αυτή την απόφαση είτε να υποβάλετε ένα ολοκαίνουργιο αίτημα που περιλαμβάνει πρόσθετες πληροφορίες για την ενίσχυση του αιτήματός σας.