Κατανόηση των αιτιών πίσω από την άρνηση της ασφάλισης υγείας
Όταν ο γιατρός σας συστήνει μια εξέταση, φάρμακο ή διαδικασία και η ασφάλιση υγείας σας δεν θα πληρώσει για αυτό, μπορεί να είναι τρομακτικό. Εάν υπάρχει μια εναλλακτική δοκιμή, φαρμακευτική αγωγή ή διαδικασία που θα λειτουργήσει και το σχέδιο υγείας σας θα καλύψει, τότε αυτή η κατάσταση είναι απλώς μια ενοχλητική ενόχληση. Αλλά, εάν η δοκιμή, η φαρμακευτική αγωγή ή η διαδικασία είναι το μόνο πράγμα που θα λειτουργήσει, η κατάσταση μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή.
Όταν αυτή η αξίωση ή η άρνηση προ της εξουσιοδότησης σας συμβεί, είναι κοινό να είστε θυμωμένοι και να θέλετε να καταπολεμήσετε την άρνηση. Ωστόσο, προτού να ξοδέψετε την ενέργειά σας σε αυτή τη μάχη, βεβαιωθείτε ότι ξέρετε ακριβώς τι συνέβη και γιατί το σχέδιο υγείας σας δεν θα πληρώσει.
Ενώ διερευνάτε την αιτία της άρνησης ή της άρνησης αίτησης της αίτησης προ-εξουσιοδότησης, θα αποκτήσετε πολύτιμη πληροφόρηση σχετικά με τα πρότυπα θεραπείας για το συγκεκριμένο ιατρικό σας πρόβλημα, καθώς και τον τρόπο με τον οποίο η ασφαλιστική σας εταιρεία «σκέφτεται». ένας πιο ικανός πολεμιστής αν χρειαστεί ένας αγώνας με την ασφαλιστική σας εταιρεία υγείας.
Λόγοι για την ασφάλειά σας υγείας δεν θα πληρώσετε για τη φροντίδα που λέει ο γιατρός σας χρειάζεστε
1. Τι χρειάζεστε δεν είναι καλυμμένο όφελος από το σχέδιο υγείας σας.
Όταν το σχέδιό σας υγείας απορρίπτει την απαίτησή σας ή αρνείται το αίτημα προ-εξουσιοδότησης για αυτόν τον λόγο, βασικά λέει ότι η πολιτική σας δεν καλύπτει αυτή τη δοκιμή, τη θεραπεία ή το φάρμακο, ανεξάρτητα από τις περιστάσεις.
Ο ασφαλιστής σας πρέπει να γνωρίζει ακριβώς ποια είναι τα οφέλη που παρέχει η πολιτική σας και τι δεν καλύπτεται, αλλά μερικές φορές ο ασφαλιστής σας είναι λάθος . Ελέγξτε προσεκτικά την πολιτική σας. Εάν η ασφάλιση υγείας σας είναι μέσα από τη δουλειά σας, ελέγξτε με το γραφείο παροχών των εργαζομένων σας για να δείτε αν έχετε στην πραγματικότητα κάλυψη για την υπηρεσία που λέει η ασφάλιση υγείας σας ότι δεν καλύπτεται.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα σχέδια μικρών ομάδων και ατομικών υγειονομικών υπηρεσιών πρέπει τώρα να καλύπτουν τα βασικά οφέλη για την υγεία, αλλά τα μεγάλα προγράμματα που βασίζονται σε εργοδότες και τα σχέδια που έχουν δημιουργηθεί από την πατρίδα δεν χρειάζεται να παρέχουν την ίδια κάλυψη.
Εάν αισθάνεστε ότι απορρίπτετε τα οφέλη από την κάλυψη που έχει η πολιτική σας λέει ότι έχετε στην πραγματικότητα, ακολουθήστε τη διαδικασία προσφυγής που περιγράφεται στο φυλλάδιο του σχεδίου υγείας σας. Επίσης, καταθέστε τη βοήθεια του γραφείου παροχών σε εργαζόμενους, εάν η κάλυψή σας είναι βασισμένη στην εργασία, ή ο ασφαλιστικός σας αρμόδιος για το κράτος σας εάν η ασφάλειά σας δεν βασίζεται στην εργασία.
2. Έχετε τη φροντίδα από έναν παροχέα εκτός δικτύου όταν η κάλυψη του σχεδίου υγείας περιορίζεται στους παροχείς εντός δικτύου.
Εάν διαθέτετε HMO ή EPO , με ελάχιστες εξαιρέσεις, η κάλυψή σας περιορίζεται στους παροχείς εντός δικτύου στους οποίους έχει συνάψει συμβόλαιο υγείας. Η ασφάλιση υγείας σας δεν θα πληρώσει εάν χρησιμοποιείτε παροχέα εκτός δικτύου.
Εάν ζητάτε προηγούμενη εξουσιοδότηση και απορρίφθηκε το αίτημα προ-εξουσιοδότησης λόγω του παροχέα που επιλέξατε, μπορείτε απλώς να υποβάλετε ξανά το αίτημα χρησιμοποιώντας έναν παροχέα εντός δικτύου και όχι έναν παροχέα εκτός δικτύου.
Ωστόσο, εάν έχετε ήδη πάρει τη φροντίδα και το σχέδιο υγείας σας δεν θα πληρώσει την απαίτησή σας επειδή βγήκατε έξω από το δίκτυο, θα πάρετε μια πιο δύσκολη μάχη στα χέρια σας.
Ενδέχεται να έχετε επιτυχία αν μπορείτε να αποδείξετε ότι κανένας πάροχος δικτύου δεν ήταν σε θέση να παρέχει τη συγκεκριμένη υπηρεσία, οπότε θα έπρεπε να βγείτε εκτός δικτύου. Μπορεί επίσης να αποδειχθεί επιτυχής αν μπορείτε να δείξετε ότι επρόκειτο για επείγουσα ανάγκη και πήγατε στον πλησιέστερο πάροχο ικανό να σας προσφέρει τη φροντίδα που χρειάζεστε.
3. Το σχέδιο υγείας σας δεν θεωρεί ότι η εξέταση, η θεραπεία ή το φάρμακο είναι ιατρικά αναγκαία.
Εάν το αίτημά σας ή το αίτημα προ-εξουσιοδότησης έχει λάβει ιατρική άρνηση αναγκαιότητας, φαίνεται ότι η ασφάλισή σας υγείας δεν θα πληρώσει γιατί πιστεύει ότι δεν χρειάζεστε πραγματικά τη φροντίδα που σας έχει συστήσει ο γιατρός σας. Αυτό μπορεί να είναι αυτό που πραγματικά λέει το σχέδιο υγείας σας, αλλά ίσως να μην είναι.
Υπάρχουν μερικοί λόγοι για μια άρνηση ιατρικής αναγκαιότητας που δεν σημαίνει πραγματικά το σχέδιο υγείας σας πιστεύει ότι η φροντίδα είναι περιττή. Προκειμένου να καταλάβουμε ακριβώς τι σημαίνει, ακριβώς, η άρνηση της ιατρικής αναγκαιότητας σας, θα πρέπει να κάνετε κάποια εκσκαφή. Τα καλά νέα είναι ότι αυτό το σκάψιμο μπορεί να σας δείξει το δρόμο για την έγκριση του αιτήματός σας πριν την εξουσιοδότηση ή την πληρωμή της αξίωσής σας εάν απλά τσιμπήσετε την προσέγγισή σας λίγο.
Μάθετε περισσότερα στο "Γιατί το σχέδιο υγείας μου λέει ότι η φροντίδα που χρειάζομαι δεν είναι απαραίτητη;"
4. Το σχέδιό σας υγείας δεν σας αναγνωρίζει ως ωφελημένο μέλος και άλλες ανακατασκευές.
Αυτός ο τύπος σεναρίου είναι πιο συνηθισμένος από τους περισσότερους ανθρώπους που θα φανταζόταν. Στο σημερινό περίπλοκο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, οι πληροφορίες σχετικά με την κάλυψή σας πρέπει να ρέουν σωστά από τον εργοδότη, τον ασφαλιστικό σας σύμβουλο ή την ασφάλιση ασθενείας στο σχέδιο υγείας σας. Αν υπάρχει πρόβλημα ή καθυστέρηση οπουδήποτε κατά μήκος της διαδρομής, μπορεί να φαίνεται σαν να μην έχετε ασφάλιση υγείας, παρόλο που πράγματι κάνετε.
Σε αυτές τις ίδιες γραμμές, είναι κοινό για τους ασφαλιστές υγείας να αναθέτουν σε μια ιατρική εταιρεία διαχείρισης τη λήψη αποφάσεων σχετικά με το κατά πόσο θα καλυφθεί η δοκιμή, η θεραπεία ή το φάρμακο. Στην περίπτωση αυτή, οι πληροφορίες σχετικά με την κάλυψή σας πρέπει να απορρέουν σωστά από το σχέδιο υγείας σας στον ανάδοχο της ιατρικής διαχείρισης. Παρομοίως, οι πληροφορίες σχετικά με την ιατρική σας κατάσταση πρέπει να ρέουν σωστά από το γραφείο του ιατρού σας στο σχέδιο υγείας ή στον ανάδοχο της ιατρικής διαχείρισης. Οποιαδήποτε αστοχία στη ροή των πληροφοριών αυτών μπορεί να οδηγήσει σε άρνηση της αξίωσης ή σε άρνηση αίτησης για προηγούμενη εξουσιοδότηση.
Τα καλά νέα είναι ότι αυτές οι αρνήσεις αξίωσης ή οι απορρίψεις πριν από την εξουσιοδότηση μπορεί να είναι σχετικά εύκολο να ανατραπούν όταν καταλάβετε ακριβώς ποιο είναι το πρόβλημα. Για περισσότερες πληροφορίες, ανατρέξτε στην ενότητα " Πόσο ανόητη ανάμιξη προκαλεί άρνηση της ασφαλιστικής κάλυψης υγείας ".
5. Η διαμονή σας στο νοσοκομείο ταξινομήθηκε εσφαλμένα ως νοσοκομειακή περίθαλψη έναντι παρατήρησης.
Εάν η Medicare ή το σχέδιο υγείας σας αρνείται να πληρώσει για διαμονή σε νοσοκομείο, ο λόγος μπορεί να έχει να κάνει με μια διαφωνία σχετικά με το σωστό καθεστώς της νοσηλείας σας παρά με μια διαφωνία σχετικά με το εάν ή όχι χρειάζεστε πραγματικά τη φροντίδα. Όταν οι ασθενείς τοποθετούνται στο νοσοκομείο, τους παρέχεται είτε καθεστώς παρατήρησης είτε καθεστώς νοσηλείας σύμφωνα με ένα σύνθετο σύνολο κανόνων και οδηγιών.
Είναι σύνηθες για το νοσοκομείο και τον θεράποντα ιατρό σας να πιστεύετε ότι πρέπει να γίνετε δεκτοί στο νοσοκομειακό καθεστώς, ενώ το Medicare ή το σχέδιο υγείας σας πιστεύει ότι θα έπρεπε να έχετε νοσηλευτεί σε κατάσταση παρατήρησης. Εδώ είναι το αλίευμα: αν είσαι δεκτό σε λάθος κατάσταση, το σχέδιο υγείας σου ή το Medicare μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει για ολόκληρη την είσοδο ακόμα κι αν ο ασφαλιστής σου συμφωνεί ότι χρειάζεσαι τη φροντίδα που παρέσχε το νοσοκομείο. Είναι κάτι σαν τεχνικό φάουλ.
Μάθετε περισσότερα σχετικά με αυτό το πρόβλημα παρατήρησης έναντι του προβλήματος της κατάστασης του νοσοκομειακού νοσηλευτή στο " Hospitalized in Status Observation? Θα πληρώσετε περισσότερα . "
Πότε πρέπει να χρησιμοποιήσετε ιατρικό εισαγγελέα χρέωσης;
Ναι, υπάρχει ιατροφαρμακευτική περίθαλψη στις Ηνωμένες Πολιτείες
7 λάθη που πρέπει να αποφύγετε κατά τη χρήση της ασφάλισης υγείας