Πώς λειτουργούν οι Οδηγίες Παρατήρησης
Οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας, η Medicare και τα νοσοκομεία αναζητούν πάντα τρόπους εξοικονόμησης χρημάτων. Η εκχώρηση σε κατάσταση παρατήρησης χρησιμοποιώντας τις οδηγίες παρατήρησης τους εξοικονομεί χρήματα, αλλά ενδέχεται να σας κοστίσει περισσότερο.
Όταν βρεθείτε στο νοσοκομείο, το να γνωρίζετε εάν έχετε γίνει δεκτός ως νοσοκομειακή περίθαλψη ή να έχετε θέσει σε κατάσταση παρατήρησης είναι σημαντικό για εσάς οικονομικά.
Γιατί είναι σημαντικό και τι να κάνετε.
Τι είναι η κατάσταση παρατήρησης;
Όταν βάζετε στο νοσοκομείο, έχετε εκχωρηθεί είτε καθεστώς νοσηλείας είτε κατάσταση παρατήρησης. Σας έχει ανατεθεί η κατάσταση νοσηλείας εάν έχετε σοβαρά προβλήματα που απαιτούν εξαιρετικά τεχνική, εξειδικευμένη φροντίδα.
Σας έχει δοθεί η κατάσταση παρατήρησης εάν δεν είστε αρκετά άρρωστος για να απαιτήσετε εισαγωγή στο νοσοκομείο, αλλά είστε πάρα πολύ άρρωστοι για να πάρετε τη φροντίδα σας στο γραφείο του γιατρού σας. Ή, μπορεί να σας ανατεθεί η κατάσταση παρατήρησης όταν οι γιατροί δεν είναι βέβαιοι ακριβώς πόσο άρρωστος είστε. Μπορούν να σας παρακολουθήσουν στο νοσοκομείο και να σας κάνουν έναν νοσηλευτή εάν αισθάνεστε άρρωστος ή σας αφήνετε να πάτε στο σπίτι αν βελτιωθείτε.
Πώς μπορώ να ξέρω αν μου έχει εκχωρηθεί κατάσταση παρατήρησης ή κατάστασης νοσηλείας;
Δεδομένου ότι οι ασθενείς παρατήρησης είναι ένας τύπος εξωτερικής παραμονής, ορισμένα νοσοκομεία διαθέτουν ειδικό χώρο παρατήρησης ή πτέρυγα του νοσοκομείου για τους ασθενείς τους παρατήρησης. Όμως, πολλά νοσοκομεία θέτουν τους ασθενείς παρατήρησής τους στους ίδιους χώρους με τους εσωτερικούς τους ασθενείς.
Αυτό σας δυσκολεύει να μάθετε αν είστε νοσηλευόμενος ή νοσηλευόμενος. Δεν μπορείτε να υποθέσετε ότι, μόνο και μόνο επειδή βρίσκεστε σε κανονικό νοσοκομειακό δωμάτιο ή σε νοσοκομειακό κρεβάτι και όχι σε γουρνάρι, είστε εσωτερικός ασθενής.
Ούτε μπορείτε να υποθέσετε ότι από τη στιγμή που βρισκόσασταν στο νοσοκομείο για μερικές ημέρες είστε εσωτερικός.
Αν και η παρατήρηση προορίζεται για σύντομες χρονικές περιόδους, δεν λειτουργεί πάντα με αυτόν τον τρόπο.
Ο μόνος τρόπος να γνωρίζετε είναι να ρωτήσετε .
Πώς αποδίδεται η παρατήρηση ή η κατάσταση του νοσηλευτή μου;
Τα νοσοκομεία και οι γιατροί δεν σας αποδίδουν μόνο σε μία ή την άλλη κατάσταση επειδή αισθάνονται έτσι, επειδή μια κατάσταση φαίνεται καλύτερη ή επειδή ζητάτε να είστε ανατεθειμένοι σε μια συγκεκριμένη κατάσταση. Αντ 'αυτού, υπάρχουν εθνικές κατευθυντήριες γραμμές που δημοσιεύονται στο Εγχειρίδιο Πολιτικής Παροχής Φαρμάκων του Medicare για τον προσδιορισμό του ποιος έχει εκχωρηθεί σε κατάσταση νοσηλείας και ποιος έχει ανατεθεί στην κατάσταση παρατήρησης.
Αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές είναι ασαφείς αλλά πολύπλοκες και μπορούν να αλλάζουν κάθε χρόνο, έτσι ώστε τα περισσότερα νοσοκομεία και οι ασφαλιστικές εταιρείες χρησιμοποιούν μια υπηρεσία που δημοσιεύει κριτήρια που θα τους βοηθήσουν να εφαρμόσουν τις οδηγίες σε κάθε ασθενή. Δύο από τις πιο δημοφιλείς υπηρεσίες είναι τα InterQual Criteria της McKesson και οι κατευθυντήριες γραμμές για τη φροντίδα του Milliman.
Αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες για την παραμονή και την παρατήρηση αφορούν συνήθως δύο διαφορετικούς τύπους κριτηρίων. Το πρώτο κριτήριο είναι η σοβαρότητα της ασθένειάς σας: αρκεί να αρρωστήσετε ώστε να χρειαστείτε εισαγωγή στο νοσοκομείο;
Το δεύτερο κριτήριο είναι η ένταση των υπηρεσιών που χρειάζεστε: είναι η θεραπεία που χρειάζεστε αρκετά έντονη ή αρκετά δύσκολη ώστε ένα νοσοκομείο να είναι το μόνο μέρος που μπορείτε ασφαλώς να λάβετε αυτή τη θεραπεία;
Κάθε σημείο κριτηρίου έχει μια ολόκληρη σειρά από πολύ συγκεκριμένα σημεία αξιολόγησης, τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν πράγματα όπως τα αποτελέσματα των εξετάσεων αίματος , τα ευρήματα των ακτίνων Χ, τα ευρήματα των φυσικών εξετάσεων και τα είδη θεραπειών που σας έχουν συνταγογραφηθεί.
Όταν βρίσκεστε στο νοσοκομείο, ο νοσηλευτής του νοσοκομείου ή ο νοσηλευτής αξιολόγησης αξιολόγησης θα αξιολογήσει την περίπτωσή σας, συγκρίνοντας τα ευρήματα του γιατρού σας, τη διάγνωσή σας, τα αποτελέσματα από τις εξετάσεις και τις μελέτες σας, καθώς και τη συνταγογραφούμενη θεραπεία σας σύμφωνα με τις οδηγίες. Στη συνέχεια, θα χρησιμοποιήσει αυτές τις οδηγίες για να βοηθήσει τον γιατρό σας να σας αναθέσει σε κατάσταση παρατήρησης ή κατάσταση νοσηλείας.
Γιατί θα έπρεπε να έχω την κατάσταση της παρατήρησης ή του νοσοκομείου;
Αν είστε νοσηλευόμενος, αλλά η Medicare ή η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας καθορίζει ότι θα έπρεπε να έχετε εκχωρηθεί η κατάσταση παρατήρησης, μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει για ολόκληρη τη διαμονή στο νοσοκομείο.
Πιθανότατα δεν θα το ανακαλύψετε έως ότου το νοσοκομείο υποβάλει την αξίωση και θα το αρνηθεί η ασφαλιστική εταιρεία εβδομάδες ή και μήνες μετά τη νοσηλεία σας.
Στην πραγματικότητα, τα Κέντρα για Medicare και Medicaid Services συμβάσεις εταιρείες να αναζητήσουν τα αρχεία νοσηλείας των ασθενών Medicare σε μια προσπάθεια να βρεθούν εισαγωγές εσωτερικών ασθενών που θα μπορούσαν να έχουν αντιμετωπιστεί στο καθεστώς παρατήρησης. Αυτό συμβαίνει μήνες ή και χρόνια μετά το γεγονός. Στη συνέχεια, η Medicare παίρνει πίσω όλα τα χρήματα που κατέβαλε στο νοσοκομείο για αυτή την εισαγωγή.
Τα νοσοκομεία προσπαθούν να ακολουθήσουν προσεκτικά τις κατευθυντήριες γραμμές, αφού αυτό είναι το ευκολότερο και το πιο παγκοσμίως αποδεκτό το δρόμο για να δικαιολογήσουν γιατί σας έχουν εκχωρήσει αυτή τη συγκεκριμένη κατάσταση. Για παράδειγμα, εάν η ασφαλιστική σας εταιρεία ή η Medicare αρνείται την αίτησή σας διότι έκρινε ότι θα έπρεπε να είστε σε κατάσταση παρατήρησης και όχι σε κατάσταση νοσηλείας, το νοσοκομείο θα καταπολεμήσει αυτή την άρνηση αποδεικνύοντας ότι πληροίτε τις οδηγίες InterQual ή Milliman για την κατάσταση που σας ανατέθηκε . Εάν το νοσοκομείο δεν ακολουθεί στενά τις οδηγίες, κινδυνεύει να αρνηθεί την αξίωση.
Ωστόσο, εάν είστε ανατεθειμένοι σε κατάσταση παρατήρησης και όχι σε κατάσταση νοσηλείας, αν και είναι λιγότερο πιθανό ο ασφαλιστής σας να αρνηθεί ολόκληρη την απαίτησή σας, μπορεί να πάρετε ακόμα ένα οικονομικό χτύπημα. Συνήθως, το μερίδιό σας για τις δαπάνες για υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών είναι μεγαλύτερο από το μερίδιο κόστους που έχετε για τις εισαγωγές σε νοσοκομεία.
Δεδομένου ότι οι ασθενείς παρατήρησης είναι ένας τύπος εξωτερικού νοσηλευτικού προσωπικού, οι λογαριασμοί τους καλύπτονται από το μέρος B του Medicare ή από το τμήμα υπηρεσιών εξωτερικών ασθενών του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας, και όχι από το τμήμα Medicare Part A ή το νοσηλευτικό τμήμα της ασφαλιστικής τους πολιτικής υγείας. Η κάλυψη των εξωτερικών ασθενών μπορεί να έχει υψηλότερα ποσοστά συνοχής από την κάλυψη των ασθενών (αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν είστε στο Medicare, δεδομένου ότι το μέρος Β έχει συνασφάλιση χωρίς καπάκι εκτός εάν έχετε ένα σχέδιο Medigap ή Medicare Advantage ). Έτσι, μπορεί να καταλήξετε να πληρώνετε μεγαλύτερο μέρος του λογαριασμού για υπηρεσίες παρατήρησης από ό, τι θα πληρώσατε για υπηρεσίες εσωτερικών ασθενών.
Εάν βρίσκεστε στο Medicare, η κατάσταση παρατήρησης θα καταλήξει επίσης να σας κοστίζει περισσότερο εάν πρέπει να πάτε σε νοσηλευτικό σπίτι για αποκατάσταση μετά την παραμονή σας στο νοσοκομείο. Η Medicare συνήθως πληρώνει για υπηρεσίες όπως η φυσική θεραπεία σε ένα γηροκομείο για σύντομο χρονικό διάστημα. Όμως, δικαιούστε μόνο αυτό το όφελος, εάν έχετε παραμείνει νοσηλευόμενος για τρεις ημέρες. Εάν βρίσκεστε σε κατάσταση παρατήρησης για τρεις ημέρες, δεν θα είστε κατάλληλος.
Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να καταβάλλετε τον εαυτό σας ολόκληρο το λογαριασμό για το γηροκομείο και τις υπηρεσίες αποκατάστασης. Μπορείτε να περιμένετε ότι αυτό το νομοσχέδιο θα είναι αρκετές χιλιάδες δολάρια.
Δύο μεσάνυχτα κανόνας
Το 2013, τα Κέντρα για τα φάρμακα και τις υπηρεσίες Medicaid (CMS) εξέδωσαν καθοδήγηση που ονομάζεται «κανόνας δύο μεσάνυχτων», ο οποίος βοηθά στον περαιτέρω εντοπισμό των ασθενών που πρέπει να γίνουν δεκτοί ως νοσηλευόμενοι και καλύπτονται από το τμήμα Medicare Part A (νοσηλεία) ). Ο κανόνας ορίζει ότι εάν ο εισαγόμενος γιατρός αναμένει ότι ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται στο νοσοκομείο για μια χρονική περίοδο που καλύπτει τουλάχιστον δυο βραδιές, η φροντίδα θα χρεώνεται στο πλαίσιο του Medicare Part A.
Το 2015, το CMS επικαιροποίησε τον κανόνα των δύο μεσάνυχτων για να παρέχει μεγαλύτερη ευελιξία για προσδιορισμούς κατά περίπτωση. Οι νέες κατευθυντήριες γραμμές εξακολουθούν γενικά να απαιτούν διαμονή σε νοσοκομείο, η οποία να καλύπτει τουλάχιστον δυο μεσήλικες πριν από την εφαρμογή του Medicare Part A, αλλά αφήνουν επίσης ένα μέρος για να διαλέξουν ιατρούς. Εάν ο γιατρός πιστεύει ότι η θεραπεία του ασθενούς δικαιολογεί την εισαγωγή σε νοσοκομειακή περίθαλψη ακόμη και όταν η παραμονή στο νοσοκομείο αναμένεται να έχει διάρκεια μικρότερη των δύο μεσαίων ωρών, ο γιατρός μπορεί ακόμα να επιλέξει να παραδεχθεί τον ασθενή ως νοσηλευτή.
Πρέπει να αγωνιστώ για κατάσταση νοσηλείας ή να διευθετήσω την κατάσταση παρατήρησης;
Αν και είναι απογοητευτικό, δεν είναι τόσο θέμα επίλυσης για την κατάσταση παρατήρησης ή μάχης για κατάσταση νοσηλείας, καθώς πρόκειται για να βεβαιωθείτε ότι είστε στη σωστή κατάσταση και να κατανοήσετε τι σημαίνει αυτό για τον προϋπολογισμό σας.
Η απαίτηση να επανεκχωρήσετε σε κατάσταση νοσηλείας όταν συμμορφώνεστε πραγματικά με τα κριτήρια για την κατάσταση παρατήρησης μπορεί να σας φανεί ότι θα μπορούσε να σας εξοικονομήσει χρήματα εάν τα έξοδα ασφάλισης σας είναι υψηλότερα για την εξωτερική περίθαλψη (κατάσταση παρατήρησης) και είναι σίγουρα επωφελής η αποδέσμευση της στα νοσηλευτικά ιδρύματα εάν βρίσκεστε στο Medicare και θα χρειαστείτε τη φροντίδα στη συνέχεια σε μια εξειδικευμένη μονάδα νοσηλείας. Αλλά, θυμηθείτε, η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει το νοσοκομειακό νομοσχέδιο εάν καθορίσει ότι εσείς εσφαλμένα εκχωρήσατε την κατάσταση νοσηλείας. Ούτε εσείς ούτε το νοσοκομείο θα καταφέρετε πιθανότατα να αντιμετωπίσετε αυτήν την άρνηση αίτησης, επειδή δεν εφαρμόσατε τις οδηγίες για την κατάσταση των ασθενών.
Τούτου λεχθέντος, είναι σωστό να ρωτήσετε ποιες συγκεκριμένες κατευθυντήριες γραμμές χρησιμοποιήθηκαν για να αποφασίσετε ότι θα πρέπει να είστε σε κατάσταση παρατήρησης και όχι σε κατάσταση νοσηλείας. Μπορείτε επίσης να ρωτήσετε ποιοι τύποι θεραπειών, τα αποτελέσματα των δοκιμών ή τα συμπτώματα θα σας προσδιόρισαν για κατάσταση νοσηλείας με αυτή την ίδια διάγνωση. Επιπλέον, σκεφτείτε να ζητήσετε να μιλήσετε με κάποιον από το γραφείο χρεώσεων, ο οποίος μπορεί να εκτιμήσει τα έξοδά σας εκτός τσέπης, είτε είστε σε κατάσταση παρατήρησης είτε σε νοσηλευτικό κέντρο.
Εάν είστε πάρα πολύ άρρωστος για να το κάνετε αυτό τον εαυτό σας, μπορείτε να δώσετε την άδεια να έχετε ένα αξιόπιστο μέλος της οικογένειας, έναν φίλο ή έναν υποστηρικτή ασθενούς, να θέσετε αυτές τις ερωτήσεις για εσάς και να ακολουθήσετε τις απαντήσεις.
Πηγές:
Κέντρα για τις υπηρεσίες Medicare και Medicaid, Ενημερωτικό δελτίο: Δύο μεσάνυχτα κανόνας, 10-30-2015.