Μερικές φορές κερδίζετε και το Σχέδιο Υγείας σας πρέπει να πληρώσει το σύνολο ή μέρος της Αίτησης σας
Μπορεί να αντιμετωπίσετε άρνηση της ασφάλισης υγείας όταν χρησιμοποιείτε ιατρική υπηρεσία. Ευτυχώς, υπάρχουν διαθέσιμες διαδρομές για την αμφισβήτηση άρνησης διεκδίκησης, συμπεριλαμβανομένης της βοήθειας από την κυβέρνηση σε πολλά κράτη.
Είναι συνήθως αξίζει τον κόπο την άρνησή σας. Μερικές φορές ο ασφαλιστής σας θα παραδώσει και θα πληρώσει το αίτημά σας για να αποφύγει το κόστος της αντιμετώπισης μιας προσφυγής.
Μερικές φορές οι διαμαρτυρίες σας θα αποκαλύψουν και θα αντιστρέψουν ένα λάθος που έκανε ο ασφαλιστής. Και συχνά ένας συνδυασμός των δύο θα έχει ως αποτέλεσμα τουλάχιστον μια μερική πληρωμή.
Πρόληψη
Ο καλύτερος τρόπος για να αποφύγετε ένα πρόβλημα απαιτήσεων είναι να αποφύγετε μια διαμάχη στην πρώτη θέση.
Αυτό θα απαιτήσει λίγη δουλειά από την πλευρά σας: Πρέπει να διαβάσετε την πολιτική σας και να καταλάβετε τι καλύπτει - και δεν καλύπτει - πριν λάβετε τη θεραπεία. Δώστε ιδιαίτερη προσοχή στις διαδικασίες και τις θεραπείες που απαιτούν προηγούμενη έγκριση από τον ασφαλιστή σας. Αν δεν λάβετε προηγούμενη έγκριση, η φροντίδα σας μπορεί να μην καλύπτεται.
Ενημερώστε το γιατρό σας για το τι καλύπτεται από την πολιτική σας και προσπαθήστε να βεβαιωθείτε ότι γνωρίζει πότε απαιτείται προηγούμενη έγκριση. Ο γιατρός σας ασχολείται με πολλούς ασθενείς και ασφαλιστικές εταιρείες υγείας, οπότε δεν μπορείτε να περιμένετε ότι θα είναι τόσο εξοικειωμένοι με το σχέδιο υγείας σας όσο και με το ιατρικό σας ιστορικό.
Εάν είστε εγγεγραμμένοι σε PPO ή HMO βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει την πολιτική του σχεδίου υγείας σας σχετικά με τη χρήση παρόχων δικτύου.
Εάν βρίσκεστε σε HMO, δεν θα καλύπτεστε για υπηρεσίες που σχετίζονται με την υγεία εκτός του δικτύου HMO, εκτός αν χρειάζεστε κάποιο είδος διαδικασίας που δεν είναι διαθέσιμο στο δίκτυο. Θα χρειαστεί να λάβετε προηγούμενη έγκριση από το HMO για τέτοιες υπηρεσίες. Το ίδιο ισχύει και για τον ΔΤΦ σας, πιθανότατα να βγείτε έξω από το δίκτυο, αλλά θα έχετε σημαντικά έξοδα εκτός τσέπης .
Αν υπάρχει κάτι στην πολιτική σας που δεν καταλαβαίνετε, καλέστε τη γραμμή εξυπηρέτησης πελατών του σχεδίου υγείας σας και ζητήστε μια εξήγηση.
Μόλις υποβάλετε μια αξίωση ή ζητήσατε την προηγούμενη έγκριση μιας θεραπείας, κρατήστε όλους τους λογαριασμούς - λογαριασμούς παροχέα, εξηγήσεις σχετικά με τις προειδοποιήσεις παροχών από τον ασφαλιστή σας και όλες τις άλλες αλληλογραφίες - σε ένα φάκελο ή σε χαρτί, ώστε να μπορείτε να τα αναθεωρήσετε με μια ματιά σε περίπτωση ανάγκης.
Εάν η αξίωσή σας απορριφθεί
Ξεκινήστε αναθεωρώντας το αρχείο γραφείου σας. Στη συνέχεια, καλέστε τη γραμμή εξυπηρέτησης πελατών του σχεδίου υγείας σας. Συχνά, οι λανθασμένες απορρίψεις μπορούν να ξεκαθαριστούν σε αυτό το επίπεδο. Βεβαιωθείτε ότι έχετε σημειώσεις σε όλες τις τηλεφωνικές συνομιλίες, συμπεριλαμβανομένης της ημερομηνίας και ώρας της κλήσης, των ονομάτων των ατόμων με τα οποία μιλάτε και τι συζητήθηκε.
Επίσημες προσφυγές
Εάν η ομιλία με έναν εκπρόσωπο εξυπηρέτησης πελατών δεν λειτουργεί, μπορεί να χρειαστεί να κλιμακώσετε σε επίσημη γραπτή έφεση.
Το ασφαλιστήριο συμβόλαιο σας θα περιγράφει τα χαρτιά που σας ζητάει να καταθέσετε στο σχέδιο υγείας σας. Μπορείτε να περιμένετε να παράσχετε πολλές πληροφορίες γραπτώς, συμπεριλαμβανομένων των αντιγράφων των λογαριασμών, του ονόματος, της διεύθυνσης και του τηλεφωνικού αριθμού του παρόχου υγειονομικής περίθαλψης και της δήλωσης του ιατρού σας σχετικά με το γιατί η θεραπεία σας ήταν ή θα είναι απαραίτητη.
Πολλά σχέδια υγείας έχουν πολλά βήματα στη διαδικασία προσφυγής. Εάν η αρχική έφεσή σας απορριφθεί, πιθανότατα θα έχετε διαθέσιμες επιπλέον προσφυγές. Η όλη διαδικασία προσφυγής πρέπει να περιγράφεται στο φυλλάδιο παροχών που λάβατε από το σχέδιο υγείας σας.
Ανεξάρτητες κριτικές
Σε πολλές πολιτείες, μπορείτε να ζητήσετε από το γραφείο του ασφαλιστή του κράτους να προβεί σε ανεξάρτητη εξέταση της διαφοράς σας. Αυτό το βήμα λαμβάνεται συνήθως αφού πρώτα περάσετε την εσωτερική διαδικασία έκκλησης του σχεδίου υγείας σας πρώτα.
Για να μάθετε σχετικά με μια ανεξάρτητη ανασκόπηση, ελέγξτε το φυλλάδιό σας για τα οφέλη του σχεδίου υγείας (που μερικές φορές αναφέρεται ως "Απόδειξη κάλυψης"), το οποίο σε ορισμένες πολιτείες είναι υποχρεωμένο να ενημερώνει τα μέλη του σχεδίου υγείας σχετικά με τις επιλογές προσφυγής εκτός του σχεδίου υγείας.
Ένας άλλος σημαντικός πόρος είναι το ασφαλιστικό τμήμα ή ο οργανισμός σας.
Διαιτησία
Ορισμένα σχέδια υγείας προσφέρουν διαιτησία, στην οποία ανεξάρτητο τρίτο μέρος εξετάζει τη διαφορά και συνιστά ένα αποτέλεσμα. Το αν η απόφαση του διαιτητή είναι δεσμευτική εξαρτάται από το κράτος και το σχέδιο υγείας.
Εάν η διαιτησία προσφέρεται βάσει σχεδίου υγείας που παρέχεται από εργοδότη, ο ομοσπονδιακός νόμος αναφέρει ότι δεν μπορείτε να χρεωθείτε για τη χρήση του.
Να είστε οργανωμένοι και ανθεκτικοί
Όσο περισσότερες πληροφορίες έχετε, τόσο πιο πιθανό είναι να κερδίσετε την προσφυγή άρνησης διεκδίκησης. Δημιουργήστε ένα ίχνος χαρτιού διατηρώντας τα εξής:
- το ασφαλιστήριο συμβόλαιό σας υγείας
- αντίγραφα επιστολών άρνησης από το σχέδιο υγείας σας
- αντίγραφα οποιασδήποτε αλληλογραφίας μεταξύ εσάς και του σχεδίου υγείας σας ή μεταξύ του παροχέα υπηρεσιών υγείας (όπως ο γιατρός σας, το νοσοκομείο ή το εργαστήριο) και το σχέδιο υγείας σας
- λεπτομερείς σημειώσεις συνομιλιών με το σχέδιο υγείας σας
- αντίγραφα αλληλογραφίας με το κρατικό ασφαλιστικό σας τμήμα
Εάν παίρνετε την ασφάλιση υγείας σας μέσω του εργοδότη σας, θα πρέπει να συζητήσετε την κατάσταση των απαιτήσεών σας με τον υπεύθυνο παροχών της εταιρείας σας, ο οποίος μπορεί να έχει κάποια μόχλευση με το σχέδιο υγείας σας.
Περισσότερες πληροφορίες
Το Kaiser Family Foundation παρέχει μια περίληψη της εξωτερικής διαδικασίας εξέτασης για κάθε κράτος.
Μπορείτε επίσης να λάβετε περισσότερες πληροφορίες από το κρατικό τμήμα ασφάλισης υγείας.
Το άρθρο αυτό συντάχθηκε από τον David Fisher, ανεξάρτητο συγγραφέα με έδρα το Bend, Ore. Εκτός από τη σύνταξη και την επεξεργασία, εργάστηκε ως οικονομικός σύμβουλος και κατείχε ασφαλιστικές άδειες σε διάφορα κράτη.