Όταν η ασφάλιση υγείας αρνείται να καλύψει μια επίσκεψη ER
Αν μόλις κόψατε το δάχτυλό σας σε ένα τραπέζι πριόνι, είναι αρκετά σαφές ότι η αίθουσα έκτακτης ανάγκης πρέπει να είναι η επόμενη στάση σας. Αλλά όχι όλες οι καταστάσεις έκτακτης ανάγκης είναι αρκετά ξεκάθαρες.
Τα δωμάτια έκτακτης ανάγκης είναι τα πιο ακριβά μέρη για να λάβουν ιατρική περίθαλψη, οπότε για ασφαλείς καταστάσεις, οι ασφαλιστές θέλουν τα μέλη τους να χρησιμοποιήσουν άλλους χώρους χαμηλότερου κόστους, συμπεριλαμβανομένων των κέντρων επείγουσας φροντίδας ή του γραφείου πρωτοβάθμιας φροντίδας.
Όταν οι ασθενείς χρησιμοποιούν μη ER εγκαταστάσεις, είναι λιγότερο δαπανηρές για τον ασφαλιστή και αυτό μεταφράζεται σε χαμηλότερο συνολικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης και χαμηλότερα ασφάλιστρα για όλους. Αλλά στην περίπτωση μιας κατάστασης που απειλεί κατά τη διάρκεια ζωής ή των άκρων, μια αίθουσα έκτακτης ανάγκης θα είναι πιθανώς ο μόνος χώρος που είναι κατάλληλα εξοπλισμένος για να χειριστεί ορισμένες καταστάσεις.
Και το αίνιγμα είναι ότι οι περισσότεροι άνθρωποι δεν εκπαιδεύονται στην ιατρική έκτακτης ανάγκης, οπότε αν αμφιβάλλει κανείς για τη σοβαρότητα μιας ιατρικής κατάστασης, το λάθος από την πλευρά της προσοχής (δηλαδή η μετάβαση στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης) γενικά φαίνεται να είναι η πιο συνετή λύση.
Anthem δημιουργεί διαμάχη με τους νέους κανόνες ER
Ως επί το πλείστον, οι ασφαλιστές πληρώνουν για τα ταξίδια αυτά στην αίθουσα έκτακτης ανάγκης. Ωστόσο, ο Anthem προκάλεσε διαμάχες με νέους κανόνες στη Γεωργία, την Ιντιάνα, το Μιζούρι και το Κεντάκυ (που ισχύουν την 1η Ιουλίου 2017), που μετατοπίζουν το κόστος των επισκέψεων του ασθενούς στον ασθενή εάν η εξέταση του ισχυρισμού ορίζει ότι η κατάσταση δεν ήταν επείγουσα όλα.
Ένας ασθενής που προφίλθηκε από τη Vox πήγε στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης στο Κεντάκι με εξουθενωτικό κοιλιακό άλγος και πυρετό. Η μητέρα της, πρώην νοσοκόμα, την είχε συμβουλεύσει να πάει στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, καθώς τα συμπτώματά της συνδέονταν με σκωληκοειδίτιδα , η οποία θεωρείται ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Ωστόσο, αποδείχθηκε ότι είχε κύστεις ωοθηκών, κάτι που εντοπίστηκε μόνο αφού είχε παρασχεθεί ιατρική περίθαλψη στο ΚΕ.
Η Anthem έστειλε στη συνέχεια ένα νομοσχέδιο για περισσότερα από $ 12.000, λέγοντας ότι ο ισχυρισμός της είχε αρνηθεί επειδή είχε χρησιμοποιήσει το δωμάτιο έκτακτης ανάγκης για μη επείγουσα περίθαλψη. Η ασθενής έκανε έκκληση, σημειώνοντας ότι δεν είχε κανέναν τρόπο να ξέρει ότι ο πόνος της δεν ήταν επείγουσα μέχρι να την διαγνώσουν οι γιατροί. Τελικά, μετά τη δεύτερη έκκλησή της (και αφού ο ασθενής συζήτησε την ιστορία της με τη Vox), ο Anthem κατέβαλε το λογαριασμό.
Οι λογαριασμοί ER συχνά προκαλούν πονοκεφάλους
Οι νέοι κανόνες του Anthem είναι πιθανό να επηρεάσουν πολλούς άλλους ασθενείς σε αυτές τις τέσσερις πολιτείες. Αλλά η έκπληξη ιατρικών λογαριασμών που προκλήθηκαν από ένα ταξίδι στο ER δεν είναι καινούργιο.
Ορισμένες πολιτείες έχουν παρόμοιους κανόνες για τους Medicaid enrollees, με υψηλότερα κόμματα για μη επείγουσα χρήση του δωματίου έκτακτης ανάγκης (αν και σύμφωνα με τους κανόνες του Medicaid, τα copays είναι ακόμα ονομαστικά σε σύγκριση με το κόστος φροντίδας που παρέχεται στο ER).
Και οι άνθρωποι που βρίσκονται ακούσια σε ένα ER που είναι έξω από το δίκτυο του ασφαλιστικού τους σχεδίου μπορούν να καταλήξουν σε ουσιαστικούς ιατρικούς λογαριασμούς, παρά το γεγονός ότι η ACA απαιτεί τα σχέδια για μη υγειονομική περίθαλψη για την κάλυψη έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου, σαν να είναι in- δίκτυο.
Οι ισχυρισμοί αυτοί έχουν υποβληθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα σε έλεγχο, με τους ασφαλιστές να διενεργούν διπλό έλεγχο για να διασφαλίσουν ότι η φροντίδα ήταν στην πραγματικότητα μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης πριν από την πληρωμή των εξωχρηματιστηριακών λογαριασμών ER.
Ακόμη και αν ο ασφαλιστής πληρώνει την απαίτηση σαν να ήταν εντός δικτύου, το ER εκτός δικτύου δεν είναι υποχρεωμένο να δεχθεί την πληρωμή του ασφαλιστή ως πλήρης εξόφληση, δεδομένου ότι η ER δεν έχει σύμβαση με τον ασφαλιστή και μπορεί να εξισορροπήσει χρεώστε τον ασθενή για το τμήμα του λογαριασμού που παρέμεινε μετά την πληρωμή του ασφαλιστή. Αν ήταν μια εγκατάσταση εντός δικτύου, ο ΚΕ θα έπρεπε να καταργήσει ένα μέρος του λογαριασμού, σύμφωνα με τους όρους της σύμβασης με τον ασφαλιστή. Αλλά δεν υπάρχει τέτοια απαίτηση για εγκαταστάσεις εκτός δικτύου.
Η φύση της περίθαλψης έκτακτης ανάγκης καθιστά δύσκολο για τους ασθενείς να περάσουν από ασφαλιστικά στεφάνια που διαφορετικά θα ήταν αρκετά απλά.
Σε περιπτώσεις μη έκτακτης ανάγκης, οι άνθρωποι καλούν συνήθως την ασφαλιστική τους εταιρεία να ρωτήσουν για προηγούμενη εξουσιοδότηση ή να ελέγξουν με ένα γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή μια ανοικτή τηλεφωνική γραμμή για να δει τι φροντίδα συνιστάται. Αλλά σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης - ή αυτό που φαίνεται να είναι επείγουσα, από την πλευρά του ασθενούς - αυτά τα πράγματα μπορεί να παραβλεφθούν.
Και ως επί το πλείστον, αυτός είναι ο τρόπος που υποτίθεται ότι είναι. Εάν ο σύζυγός σας έχει ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, δεν υποτίθεται ότι ανησυχείτε για να καλέσετε την ασφαλιστική σας εταιρεία - θα πρέπει να καλέσετε το 911 ή να φτάσετε στο ER το συντομότερο δυνατό.
Αλλά όταν οι καταναλωτές ακούν ιστορίες για τους ασφαλιστές που αρνούνται τους λογαριασμούς ER, επειδή ο ασφαλιστής έκρινε αργότερα ότι η κατάσταση δεν είναι επείγουσα, είναι κατανοητά ανησυχητική. Η ασθενής στο άρθρο Vox σημείωσε ότι μετά από την εμπειρία που είχε με το νομοσχέδιο ER και το Anthem ισχυρίζονται ότι αρνείται, στο μέλλον θα "πάει στην πρωτοβάθμια φροντίδα και θα πρέπει να την αναγκάσει να πάει σε ασθενοφόρο στην αίθουσα έκτακτης ανάγκης. "
Κατανοήστε την πολιτική σας - Πριν από μια επείγουσα κατάσταση
Όσο περισσότερο γνωρίζετε για το πώς λειτουργεί το σχέδιο ασφάλισης υγείας σας, τόσο καλύτερα θα είστε για καταστάσεις όταν καταλήγετε να χρειαστεί να χρησιμοποιήσετε την κάλυψή σας. Έτσι, το πρώτο βήμα είναι να διαβάσετε προσεκτικά και να κατανοήσετε την πολιτική σας. Οι άνθρωποι τείνουν να το κολλήσουν σε ένα συρτάρι και να το ξεχάσουν μέχρι να το χρησιμοποιήσουν, αλλά δεν υπάρχει χρόνος γι 'αυτό σε μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Έτσι, σε μια εποχή που δεν αντιμετωπίζετε μια επικείμενη ανάγκη για υγειονομική περίθαλψη, καθίστε με την πολιτική σας και σιγουρευτείτε ότι καταλαβαίνετε:
- Τα έξοδα έκπτωσης και έκτακτης ανάγκης για το σχέδιό σας και κάθε copay που ισχύει για τις επισκέψεις ER (σημειώστε ότι κάποιες πολιτικές θα παραιτηθούν από το copay αν καταλήξετε να εισέλθουν στο νοσοκομείο μέσω του ER και οι χρεώσεις θα ισχύουν για η έκπτωσή σας - αυτά είναι τα πράγματα που θα θελήσετε να καταλάβετε μπροστά από το χρόνο, οπότε καλέστε την ασφαλιστική σας εταιρεία και κάντε ερωτήσεις εάν δεν είστε σίγουροι για το πώς λειτουργεί το σχέδιό σας).
- Είτε το σχέδιό σας καλύπτει τη φροντίδα εκτός δικτύου , και αν ναι, εάν υπάρχει ένα ανώτατο όριο για το κόστος για τη φροντίδα εκτός δικτύου. Επιπλέον, αν υπάρχουν περισσότερα από ένα ER στην περιοχή σας, θα θέλετε να καθορίσετε ποιες είναι στο δίκτυο του σχεδίου σας και ποιες δεν είναι, αφού αυτό δεν είναι κάτι που θέλετε να ανησυχείτε σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης.
- Εάν το πρόγραμμά σας έχει έναν κανόνα που θα οδηγούσε σε άρνηση αξίωσης για μη επείγουσα χρήση του ΚΕ. Αν ναι, εξοικειωθείτε με τον ορισμό της ασφάλειάς σας για την κατάσταση έκτακτης ανάγκης έναντι μη έκτακτης ανάγκης. Εάν οι οδηγίες δεν φαίνονται σαφείς, καλέστε τον ασφαλιστή σας να συζητήσετε μαζί σας, για να κατανοήσετε τι αναμένεται από εσάς όσον αφορά τον τύπο της εγκατάστασης που θα πρέπει να χρησιμοποιήσετε σε διάφορες καταστάσεις (ο Anthem περιέγραψε τις κατευθυντήριες γραμμές στην επιστολή που έστειλε σε μέλη το 2017, όταν τέθηκαν σε ισχύ οι νέοι κανόνες τους στη Γεωργία, την Ιντιάνα, το Μισσούρι και το Κεντάκυ).
- Ποιες είναι οι απαιτήσεις του ασφαλιστή σας όσον αφορά την προηγούμενη έγκριση για τις μετέπειτα ιατρικές διαδικασίες που προκύπτουν από επίσκεψη ΚΕ.
Τι πρέπει να κάνετε εάν λάβετε έναν απροσδόκητο νόμο ER;
Εάν λάβετε μεγαλύτερο ποσό από τον αναμενόμενο μετά από μια επίσκεψη στο ER, απευθυνθείτε στον ασφαλιστή σας και σιγουρευτείτε ότι καταλαβαίνετε τα πάντα σχετικά με το λογαριασμό. Είναι ένα νομοσχέδιο ισορροπίας από ένα ER εκτός δικτύου; Ή μήπως είναι απαράδεκτη αξίωση επειδή ο ασφαλιστής σας θεώρησε την κατάστασή σας ως μη επείγουσα; Ο πρώτος τείνει να είναι πολύ πιο κοινός, αλλά δυστυχώς είναι και μια κατάσταση όπου ο ασθενής έχει λιγότερα εμπόδια.
Εάν έχετε λάβει λογαριασμό λογαριασμού από ένα ER εκτός δικτύου (δηλαδή, ο ασφαλιστής σας έχει καταβάλει μέρος της απαίτησης, αλλά το ER σας χρεώνει για το υπόλοιπο της και δεν καταργεί οποιαδήποτε από τις χρεώσεις, επειδή δεν έχετε συμβόλαιο με τον ασφαλιστή σας), υπάρχουν μερικά πράγματα που θα θελήσετε να κάνετε:
- Ελέγξτε με το ασφαλιστήριο τμήμα του κράτους σας για να δείτε εάν υπάρχουν νόμοι ή κανονισμοί προστασίας των καταναλωτών στην πολιτεία σας που αφορούν την τιμολόγηση του υπολοίπου σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Δεν υπάρχει κανένας ομοσπονδιακός κανονισμός που να εμποδίζει την τιμολόγηση του ισολογισμού από παρόχους εκτός δικτύου, αλλά ορισμένα κράτη έχουν αντιμετωπίσει το πρόβλημα .
- Αν δεν υπάρχει τίποτα που μπορεί να κάνει η πολιτεία σας, απευθυνθείτε απευθείας στο ER εκτός δικτύου και δείτε εάν θα διαπραγματευτούν μαζί σας. Μπορεί να είναι πρόθυμοι να δεχτούν ένα μικρότερο ποσό ως πληρωμή στο σύνολό τους.
Αν έχετε λάβει ειδοποίηση ότι η αξίωσή σας έχει απορριφθεί επειδή ο ασφαλιστής σας έχει διαπιστώσει ότι η κατάστασή σας δεν ήταν επείγουσα (και πιστεύετε ότι ήταν μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης ή τουλάχιστον μια κατάσταση στην οποία θα τη θεωρούσε συνετός έκτακτης ανάγκης), έχετε μεγαλύτερη ελευθερία όσον αφορά τη διαδικασία προσφυγής:
- Αν το σχέδιό σας δεν είναι κεκτημένο, η ACA σας εγγυάται το δικαίωμα σε μια εσωτερική διαδικασία προσφυγής και εάν ο ασφαλιστής εξακολουθεί να αρνείται την αξίωσή σας, έχετε επίσης πρόσβαση σε εξωτερική αναθεώρηση από ανεξάρτητο τρίτο μέρος (εδώ είναι μια περίληψη του τρόπου με τον οποίο οι προσφυγές επεξεργασίας).
- Μπορείτε να ξεκινήσετε ξεκινώντας την εσωτερική διαδικασία προσφυγής με τον ασφαλιστή σας και επίσης απευθυνόμενοι στο ασφαλιστικό τμήμα του κράτους σας για να δείτε εάν έχουν καθοδήγηση για εσάς.
- Παρακολουθήστε τι συμβαίνει κατά τη διαδικασία έκκλησης, συμπεριλαμβανομένων των ονομάτων των ατόμων με τα οποία μιλάτε και των επικοινωνιών που λαμβάνετε από τον ασφαλιστή σας. Θα θελήσετε επίσης να κρατήσετε το νοσοκομείο στο βρόχο, καθώς ίσως χρειαστεί να υποβάλουν πρόσθετες πληροφορίες στην ασφαλιστική εταιρεία για να αποδείξουν ότι η κατάστασή σας δικαιολογεί ένα ταξίδι στο ΣΕ.
- Εάν οι εσωτερικές και εξωτερικές προσφυγές είναι ανεπιτυχείς, θα θέλετε να αντιμετωπίσετε την κατάσταση στο νοσοκομείο. Μπορεί να είναι πρόθυμοι να μειώσουν το λογαριασμό τους ή να δημιουργήσουν ένα διαχειρίσιμο σχέδιο πληρωμών.
Η διαμάχη γύρω από τους λογαριασμούς έκλειψης ER
Τα νέα σχετικά με τις νέες κατευθυντήριες γραμμές του Anthem για τη Γεωργία, την Ιντιάνα, το Μιζούρι και το Κεντάκι συναντήθηκαν με κατακραυγή από τους ασθενείς και τους υπερασπιστές των καταναλωτών. Το Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρών Έκτακτης Ανάγκης επέστρεψε με ένα βίντεο που δημιουργήθηκε για να επισημάνει τα ελαττώματα σε ένα σύστημα που ουσιαστικά αναθέτει σε ασθενείς την κατανόηση του τι είναι και δεν αποτελεί έκτακτη ανάγκη όταν κάποιες καταστάσεις απλά δεν μπορούν να εκτιμηθούν χωρίς δοκιμές.
Ο Αντμ ανέφερε ότι η προσέγγισή τους βασίζεται στη γλώσσα που είχε ήδη συναφθεί στις συμβάσεις τους και ότι το πρότυπο "συνετό λαϊκό" χρησιμοποιήθηκε πάντοτε, αλλά τώρα εφαρμόζεται (δηλαδή, εάν ένας «συνετός λαϊκιστής» το θεωρήσει επείγουσα, τότε Είναι επείγον). Αλλά σαφώς, αυτή είναι μια αμφιλεγόμενη κίνηση. Οι ασθενείς, οι πάροχοι ιατρικών υπηρεσιών και οι υποστηρικτές των καταναλωτών ανησυχούν ότι η πρακτική θα μπορούσε να εξαπλωθεί σε περισσότερους ασφαλιστές, αφήνοντας τους ασθενείς με αναποφασιστικότητα (σε πολύ άσχημο χρόνο) σχετικά με το εάν θα πρέπει να αναζητήσουν φροντίδα στο ΚΕ, με αποτέλεσμα δυνητικά φτωχότερα αποτελέσματα για την υγεία. Αλλά ο Anthem, και ίσως άλλοι ασφαλιστές που πρέπει να ακολουθήσουν, επικεντρώνεται στην ανακούφιση του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης - ένα καθήκον που σχεδόν όλοι συμφωνούν ότι είναι απαραίτητο, αλλά λίγοι συμφωνούν για τον τρόπο επίτευξης.
Και παρόλο που οι απαράδεκτες αξιώσεις για αναδρομικά καθορισμένη μη έκτακτης ανάγκης χρήση του ΚΕ δημιουργούν σύγχυση και ανησυχία, το ζήτημα των έκπληκτων ιατρικών λογαριασμών μετά από επίσκεψη ΚΕ ήταν ένα συνεχιζόμενο πρόβλημα που προηγήθηκε της νέας πολιτικής του Αντμ. Τα μεμονωμένα κράτη προσπαθούν να αντιμετωπίσουν το ζήτημα σε ορισμένες περιπτώσεις, αλλά εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα σε πολλές περιοχές της χώρας.
Παρόλο που οι λύσεις φαίνονται προφανείς όταν εξετάζονται από την προοπτική ενός δικηγόρου ασθενούς ή καταναλωτή, είναι δύσκολο να προσεγγιστούν όλοι οι ενδιαφερόμενοι. Προς το παρόν, οι καταναλωτές πρέπει να κατανοήσουν όσο μπορούν για το πώς λειτουργεί η κάλυψή τους και ποια είναι τα δικαιώματά τους για άσκηση προσφυγής αν βρεθούν με ένα απρόσμενο νομοσχέδιο μετά από μια επίσκεψη στο ΣΕ.
> Πηγές:
> Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρών Έκτακτης Ανάγκης. Επείγοντες ιατροί εκθέτουν την επιβλαβή επείγουσα περίθαλψη του Anthem με νέα βίντεο. 17 Ιανουαρίου 2018.
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. Εσωτερικές διεκδικήσεις και προσφυγές και εξωτερική επισκόπηση διαδικασίας επισκόπησης. 12 Απριλίου 2017.
> Εθνική Ένωση Επιθεωρητών Ασφαλίσεων, Χάρτης: Κράτη και Νομοθεσίες.
> Pollitz, Κάρεν. Kaiser Family Foundation. Έκπληξη ιατρικών λογαριασμών. 17 Μαρτίου 2016.