Όταν εκτελέσετε το επιτρεπόμενο ποσό στην εξήγηση των οφελών σας για την ασφάλιση υγείας, μπορεί να προκαλέσει κάποια σύγχυση. Είναι το συνολικό ποσό που πιστεύει η υγειονομική σας εταιρεία ότι ο φορέας παροχής υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να πληρώνεται για τη φροντίδα που παρέχει. Το επιτρεπόμενο ποσό αντιμετωπίζεται διαφορετικά εάν χρησιμοποιείτε παροχέα εντός δικτύου , παρά εάν χρησιμοποιείτε παροχέα εκτός δικτύου .
Επιτρεπόμενο ποσό με φροντίδα στο δίκτυο
Αν χρησιμοποιούσατε έναν παροχέα που είναι στο δίκτυο με το σχέδιο υγείας σας, το επιτρεπόμενο ποσό είναι η μειωμένη τιμή που διαχειρίστηκε το πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης που διαχειρίστηκε εκ των προτέρων για την υπηρεσία αυτή. Μερικές φορές ένας πάροχος δικτύου θα χρεώσει περισσότερο από το επιτρεπόμενο ποσό, αλλά αυτός ή αυτή θα πληρώσει μόνο το επιτρεπόμενο ποσό. Δεν χρειάζεται να αντισταθμίζετε τη διαφορά μεταξύ του επιτρεπόμενου ποσού και του πραγματικού ποσού που χρεώνεται όταν χρησιμοποιείτε πάροχο δικτύου. Αυτή είναι μία από τις προστασίες των καταναλωτών που συνοδεύει τη χρήση ενός παρόχου στο δίκτυο.
Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν θα πληρώσετε τίποτα. Πληρώνετε ένα μέρος του συνολικού επιτρεπόμενου ποσού με τη μορφή αντιπαροχής , συνασφάλισης ή εκπτώσεως . Ο ασφαλιστής υγείας σας πληρώνει το υπόλοιπο του επιτρεπόμενου ποσού.
Οτιδήποτε χρεώνεται πέραν του επιτρεπόμενου ποσού δεν είναι μια επιτρεπόμενη χρέωση. Ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης δεν θα πληρώσει για αυτό. Αν το EOB σας έχει στήλη για το ποσό που δεν επιτρέπεται , αυτό αντιπροσωπεύει την έκπτωση που η ασφαλιστική εταιρεία υγείας διαπραγματεύτηκε με τον παροχέα σας.
Επιτρεπόμενο ποσό με φροντίδα εκτός δικτύου
Εάν χρησιμοποιήσατε παροχέα εκτός δικτύου, το επιτρεπόμενο ποσό είναι η τιμή που έχει αποφασίσει η ασφαλιστική εταιρεία υγείας σας είναι η συνηθισμένη, συνήθης και εύλογη αμοιβή για την υπηρεσία αυτή. Ένας παροχέας εκτός δικτύου μπορεί να χρεώσει οποιοδήποτε ποσό επιλέγει. Το σχέδιό σας υγείας δεν έχει σύμβαση με παροχέα εκτός δικτύου, οπότε δεν υπάρχει έκπτωση με διαπραγμάτευση.
Πόσο το σχέδιο υγείας σας πληρώνει θα βασίζεται στο επιτρεπόμενο ποσό, όχι στο χρεωμένο ποσό.
Με παροχέα εκτός δικτύου, ο ασφαλιστής σας θα υπολογίσει την ασφάλιση σας με βάση το επιτρεπόμενο ποσό και όχι το ποσό που χρεώθηκε. Θα πληρώσετε οποιαδήποτε αποζημίωση, coinsurance ή off-of-network που οφείλεται? ο ασφαλιστής υγείας σας θα πληρώσει το υπόλοιπο του επιτρεπόμενου ποσού.
Πώς ένας πάροχος εκτός δικτύου διαχειρίζεται το τμήμα του λογαριασμού που υπερβαίνει το επιτρεπόμενο ποσό μπορεί να διαφέρει. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά εάν έχετε διαπραγματευτεί εκ των προτέρων, ο πάροχος θα παραιτηθεί από αυτό το υπερβάλλον υπόλοιπο. Σε άλλες περιπτώσεις, ο πάροχος θα σας χρεώσει για τη διαφορά μεταξύ του επιτρεπόμενου ποσού και των αρχικών χρεώσεων. Αυτό ονομάζεται τιμολόγηση ισορροπίας και μπορεί να σας κοστίσει πολλά.
Γιατί οι ασφαλιστές υγείας αναθέτουν ένα επιτρεπόμενο ποσό για τη φροντίδα εκτός δικτύου; Είναι ένας μηχανισμός για τον περιορισμό του οικονομικού τους κινδύνου. Δεδομένου ότι τα σχέδια υγείας δεν μπορούν να ελέγξουν το κόστος εκτός δικτύου με προσυμφωνημένες εκπτώσεις, πρέπει να τα ελέγχουν με την κατανομή ενός ανώτατου ορίου στο λογαριασμό.
Ας υποθέσουμε ότι το πρόγραμμά σας για την υγεία σας απαιτεί να πληρώνετε 50% coinsurance για τη φροντίδα εκτός δικτύου. Χωρίς μια προσυμφωνημένη σύμβαση, ένας πάροχος εκτός δικτύου θα μπορούσε να χρεώσει 100.000 δολάρια για απλή επίσκεψη γραφείου.
Εάν το σχέδιό σας υγείας δεν αναθέσει ένα επιτρεπόμενο ποσό, θα ήταν υποχρεωμένο να πληρώσει $ 50.000 για μια επίσκεψη γραφείου που κανονικά θα κοστίσει $ 250. Το σχέδιο υγείας σας προστατεύεται από αυτό το σενάριο, αναθέτοντας ένα επιτρεπόμενο ποσό στις υπηρεσίες εκτός δικτύου.
Δυστυχώς, προστατεύοντας τον εαυτό σας από τις υπερβολικές χρεώσεις, μετατοπίζει το βάρος της αντιμετώπισης αυτών των παράλογων επιβαρύνσεων. Αυτό είναι ένα ξεχωριστό μειονέκτημα της εξεύρεσης περίθαλψης εκτός δικτύου και είναι ο λόγος για τον οποίο πρέπει να διαπραγματευτείτε εκ των προτέρων τις χρεώσεις για τη φροντίδα εκτός δικτύου.