Στην ασφάλιση υγείας, το εγγυημένο ζήτημα αναφέρεται σε μια κατάσταση στην οποία μια πολιτική υγειονομικής περίθαλψης προσφέρεται σε οποιονδήποτε και σε όλους τους δυνητικά επιλέξιμους αιτούντες ανεξάρτητα από την κατάσταση της υγείας. Το εγγυημένο ζήτημα επιτρέπει σε άτομα με μακροχρόνια προϋπάρχοντα ιατρικά θέματα να αποκτήσουν ασφάλιση υγείας, καθώς το ιατρικό τους ιστορικό δεν λαμβάνεται υπόψη.
Εγγυημένο ζήτημα Σύμφωνα με το νόμο περί προσιτής φροντίδας (ACA)
Βάσει του νόμου περί προσιτής υγειονομικής περίθαλψης , όλα τα ατομικά συμβόλαια ασφάλισης υγείας με ημερομηνίες έναρξης ισχύος τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα πρέπει να πωλούνται με βάση εγγυημένη έκδοση.
Οι ασφαλιστές δεν μπορούν πλέον να βασίζονται στην επιλεξιμότητα για κάλυψη του ιατρικού ιστορικού του αιτούντος και οι προϋπάρχουσες συνθήκες δεν μπορούν πλέον να αποκλείονται από νέα σχέδια.
Αυτό ασφαλώς δεν συνέβαινε πριν από την Πράξη Προσιτής Φροντίδας. Από το 2012, υπήρχαν μόνο έξι κράτη όπου η κάλυψη μεμονωμένης αγοράς (το είδος που αγοράσατε εσείς, αντί να λαμβάνετε από έναν εργοδότη) ήταν εγγυημένη έκδοση. Στα υπόλοιπα 44 κράτη, οι ασφαλιστικές εταιρείες εξέτασαν τα ιατρικά αρχεία κάθε αιτούντος και τα άτομα με σημαντικές - ή μερικές φορές αρκετά μικρές - προϋπάρχουσες συνθήκες, στερήθηκαν κάλυψη.
Πέραν της εγγυημένης έκδοσης, η κάλυψη στην αγορά μεμονωμένων και μικρών ομίλων έχει επίσης εκδοθεί με τροποποιημένη κοινοτική διαβάθμιση ως αποτέλεσμα του ACA. Αυτό σημαίνει ότι τα ασφάλιστρα δεν μπορούν να βασίζονται στο ιατρικό ιστορικό. μπορεί να ποικίλει μόνο με βάση την ηλικία, τη χρήση καπνού και τον ταχυδρομικό κώδικα. Το εγγυημένο ζήτημα και η τροποποιημένη αξιολόγηση της κοινότητας είναι βεβαίως καλά νέα για όσους έχουν προϋπάρχουσες ιατρικές παθήσεις.
Ωστόσο, εξακολουθεί να είναι σημαντικό να συζητήσετε τις προϋπάρχουσες συνθήκες με κάποιον πράκτορα μεσάζοντα ή με υπεύθυνο για την εγγραφή ή το άτομο που διαχειρίζεται το τμήμα ανθρωπίνων πόρων του εργοδότη, προτού επιλέξετε ένα σχέδιο. Αυτό συμβαίνει επειδή τα δίκτυα παρόχων και τα έντυπα συνταγογραφούμενων φαρμάκων θα διαφέρουν σημαντικά από το ένα σχέδιο στο άλλο.
Εάν έχετε μια προϋπάρχουσα κατάσταση, θα θέλετε να βεβαιωθείτε ότι αν είναι δυνατόν, το σχέδιο που επιλέγετε περιλαμβάνει τους γιατρούς σας στο δίκτυό σας και καλύπτει τα φάρμακα που παίρνετε.
Εγγυημένο θέμα Εάν αγοράζετε ασφάλιση υγείας για μια μικρή επιχείρηση
Ομοσπονδιακό δίκαιο απαιτεί όλα τα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης που πωλούνται σε εταιρείες με 2 έως 50 υπαλλήλους να είναι εγγυημένης έκδοσης. Αυτό συμβαίνει από τότε που η HIPAA άρχισε να ισχύει το 1997-για δύο δεκαετίες, οι ασφαλιστές δεν μπόρεσαν να αρνηθούν την κάλυψη σε μικρούς εργοδότες με βάση την κατάσταση υγείας των εργαζομένων τους.
Ωστόσο, η HIPAA δεν εμπόδισε τους ασφαλιστές να βασίζουν ασφάλιστρα για μικρές ομάδες στο γενικό ιατρικό ιστορικό της ομάδας. Αυτό σήμαινε ότι, εκτός αν το κράτος το απαγόρευε, οι ασφαλιστές θα μπορούσαν να προσφέρουν εκπτώσεις σε υγιείς ομάδες και να χρεώνουν υψηλότερα ασφάλιστρα για ομάδες με λιγότερο υγιείς εργαζόμενους και / ή εξαρτώμενα άτομα. Θα μπορούσαν επίσης να χρεώνουν υψηλότερα ασφάλιστρα για ομάδες με επαγγελματικά επαγγέλματα που θεωρούνται επικίνδυνα, παρά το γεγονός ότι οι εργαζόμενοι comp (σε αντίθεση με την ασφάλιση υγείας των εργαζομένων) καλύπτουν τους τραυματισμούς στην εργασία.
Αλλά η ACA τερμάτισε την πρακτική της πριμοδότησης για το ιατρικό ιστορικό των μικρών ομάδων ή τον τύπο της βιομηχανίας. Εκτός από το γεγονός ότι είναι εγγυημένο, η κάλυψη των μικρών ομάδων ακολουθεί τους ίδιους τροποποιημένους κοινοτικούς κανόνες αξιολόγησης που χρησιμοποιούνται στην ατομική αγορά: τα ασφάλιστρα μπορούν να ποικίλουν μόνο με βάση την ηλικία, τη χρήση καπνού και τον ταχυδρομικό κώδικα.
Εγγυημένο ζήτημα για μεγάλες ομάδες εργοδοτών
Οι μεγάλοι εργοδότες υποχρεούνται να παρέχουν κάλυψη στους υπαλλήλους τους στο πλαίσιο του ACA. Για να διευκολυνθεί αυτό, οι ασφαλιστές δεν επιτρέπεται πλέον να επιβάλλουν ελάχιστες απαιτήσεις συμμετοχής όταν οι μεγάλοι εργοδότες αναζητούν κάλυψη για τους υπαλλήλους τους. Η πιο πολύ μεγάλη ομάδα αυτοσφάλισης, ωστόσο, καθιστά αυτό το σημείο αμφισβήτησης.
Η κάλυψη μεγάλου ομίλου δεν πρέπει να ακολουθεί τους τροποποιημένους κοινοτικούς κανόνες αξιολόγησης που ισχύουν για τα μικρά όπλα και τα μεμονωμένα σχέδια. Αυτό σημαίνει ότι τα ποσοστά για τις μεγάλες ομάδες μπορούν ακόμα να βασιστούν στη συνολική εμπειρία των ευθυνών του ομίλου, με μειωμένες τιμές για υγιέστερες ομάδες και υψηλότερα ποσοστά για λιγότερο υγιείς ομάδες.
Για λόγους αναφοράς, "μεγάλη ομάδα" σημαίνει συνήθως περισσότερους από 50 υπαλλήλους, παρόλο που υπάρχουν μερικές χώρες όπου ισχύει για ομάδες με περισσότερους από 100 υπαλλήλους .
Εγγυημένο θέμα έξω από τις Ηνωμένες Πολιτείες
Ενώ η Affordable Care Act έχει κάνει την ασφάλιση υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες πολύ πιο εύκολη για τα άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες, έχει τους περιορισμούς της. Το Affordable Care Act επιδρά μόνο στην ασφάλιση υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι χώρες εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών έχουν διαφορετικούς κανόνες που διέπουν την πώληση της ασφάλισης υγείας.
> Πηγές:
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, Γραφείο Βοηθού Γραμματέως Σχεδιασμού και Αξιολόγησης. Ο αντίκτυπος του κανονισμού για την πρόσβαση στη δομή της αγοράς ασφάλισης υγείας, εγγυημένο ζήτημα και ανανέωση. 20 Οκτωβρίου 2000.
> Ινστιτούτο Ερευνητικών Υποτροφιών Εργαζομένων. Αυτοσφαλισμένα Σχέδια Υγείας: Πρόσφατες Τάσεις ανά Εταιρικό Μέγεθος, 1996-2015 . Ιούλιος 2016; Τόμος 37, αρ. 7.
> HealthCare.gov. Διαβάστε το νόμο για την προσιτή φροντίδα.
> Kaiser Family Foundation. Μεταρρυθμίσεις της αγοράς ασφάλισης υγείας: Εγγυημένο θέμα . Ιούνιος 2012.