Διαχωρίζοντας το Γεγονότα από την Πλάνη
Η χρήση εθελοντικής ιατρικής περίθαλψης των αντρών (VMMC) για τη μείωση του κινδύνου μετάδοσης του HIV σε ετεροφυλόφιλους άνδρες παραμένει ένα εξαιρετικά αμφιλεγόμενο ζήτημα. Παρόλο που υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι περιτονωμένοι άνδρες είναι λιγότερο ευάλωτοι στη λοίμωξη από τον ιό HIV μέσω της σεξουαλικής επαφής από τους μη περιτονωμένους άνδρες, η πρακτική συχνά προκαλεί σκληρή κριτική είτε από εκείνους που είτε απορρίπτουν την περιτομή είτε αμφισβητούν την εγκυρότητα της πρώιμης έρευνας.
Μια σειρά τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών που διεξήχθησαν στην Αφρική από το 2005 έως το 2007 έδειξαν ότι το VMMC μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μετάδοσης από το κολπικό άτομο στο πέος σε οποιοδήποτε σημείο από 51% έως 60%.
Με βάση την αποφασιστικότητα αυτών των δοκιμών, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) και το Κοινό Πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών για το HIV / AIDS (UNAIDS) εξέδωσαν συστάσεις το 2007, δηλώνοντας:
"Η περιτομή των αντρών θα πρέπει να αναγνωριστεί ως μια πρόσθετη, σημαντική στρατηγική για την πρόληψη του ετεροφυλοφιλικού HIV που αποκτάται στους άνδρες ... (αλλά) δεν πρέπει ποτέ να αντικαταστήσει γνωστές μεθόδους πρόληψης του HIV".
Μέχρι το 2011, είχαν εκτελεσθεί περισσότερα από 1,3 εκατομμύρια VMMC, κυρίως στην Ανατολική και Νότια Αφρική, όπου τα ποσοστά ενηλικίωσης μπορούν να φτάσουν το 26%. Ο Πρόεδρος Ομπάμα δεσμεύθηκε περαιτέρω να υποστηρίξει 4,7 εκατομμύρια περιτομές μέχρι το τέλος του 2013.
Περιτομή ως πρόληψη: μια μονόδρομη οδό;
Από την άλλη πλευρά, το μεγαλύτερο μέρος της ίδιας έρευνας δείχνει ότι η αρσενική περιτομή δεν παρέχει το ίδιο προστατευτικό όφελος σε έναν μη μολυσμένο θηλυκό σύντροφο σε μια οροδεσμευτική σχέση .
Υπάρχουν πολλές πιθανές αιτίες αυτής της ανωμαλίας, συμπεριλαμβανομένης της εγγενούς βιολογικής ευπάθειας των θηλυκών και, σε ορισμένες περιπτώσεις, της πρόωρης επανάληψης του φύλου πριν από την πληγή της πληγής της πληγής.
Επίσης, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποδεικνύουν ότι η περιτομή θα μειώσει τον κίνδυνο μόλυνσης σε άνδρες που έχουν σεξουαλική επαφή με άνδρες (MSM) , όπου η κύρια οδός μόλυνσης είναι το πρωκτικό φύλο .
Το αν η περιτομή μπορεί να προσφέρει ένα προστατευτικό όφελος στους άνδρες που εμπλέκονται στο πρωκτικό σεξ με μια γυναίκα, παραμένει εξίσου ασαφής.
Η περαιτέρω συζήτηση γύρω από το θέμα είναι το γεγονός ότι οι περιτομές δεν φαίνεται να επηρεάζουν τα ποσοστά μετάδοσης του ιού HIV στις ανεπτυγμένες χώρες, όπως συμβαίνει στους γενικευμένους πληθυσμούς υψηλού επιπολασμού όπως η υποσαχάρια Αφρική.
Με βάση το μεγαλύτερο μέρος των στοιχείων, η ΠΟΥ / UNAIDS διαμόρφωσε μια στρατηγική προσέγγιση, δηλώνοντας:
"Ο μεγαλύτερος δυνατός αντίκτυπος στη δημόσια υγεία θα είναι στα περιβάλλοντα όπου ο ιός HIV είναι υπερεντεμικός (ο επιπολασμός του ιού HIV στο γενικό πληθυσμό υπερβαίνει το 15%), εξαπλώνεται κυρίως μέσω ετεροφυλοφιλικής μετάδοσης και όπου σημαντικό ποσοστό ανδρών (π.χ. άνω του 80%) δεν περιτρίβεται . "
Το 2011, το UNAIDS ανέφερε ότι το ποσοστό επιπολασμού ενηλίκων στην υποσαχάρια Αφρική ήταν μεταξύ 10% (στο Μαλάουι) και 26% (στη Σουαζιλάνδη). Συγκριτικά, το ποσοστό επιπολασμού των ενηλίκων στις ΗΠΑ κυμαίνεται γύρω στο 0,6%.
Ζυγίζοντας τα στοιχεία
Μεταξύ του 1989 και του 2005, αρκετές μελέτες παρατήρησης στην Αφρική σημείωσαν τη σχέση μεταξύ του ποσοστού των περιτονωμένων ανδρών σε ένα πληθυσμό υψηλού κινδύνου και των χαμηλότερων ποσοστών μόλυνσης από τον HIV. Ενώ μερικά από τα αποτελέσματα ήταν συναρπαστικά - συμπεριλαμβανομένης μιας μεγάλης μελέτης κοόρτης στην Ουγκάντα που έδειξε ότι οι πιθανότητες μόλυνσης ήταν 42% λιγότερες στους περιτονωμένους άντρες - υπήρχαν σχεδόν όσες μελέτες είτε αμφισβήτησαν τα αποτελέσματα είτε αμφισβήτησαν τα συμπεράσματα του συγγραφέα.
Το 2005, μια συστηματική ανασκόπηση 35 παρατηρητικών μελετών επιβεβαίωσε τη συσχέτιση μεταξύ αυξημένων ποσοστών περιτομής και μειωμένων ποσοστών μετάδοσης μεταξύ γυναικών και ανδρών. Ωστόσο, τα αποδεικτικά στοιχεία κρίθηκαν ανεπαρκή για να δικαιολογήσουν τη χρήση της περιτομής ως εργαλείο πρόληψης με βάση τον πληθυσμό.
Από το 2005 έως το 2007, μια σειρά τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών που διεξήχθησαν σε τρεις αφρικανικές χώρες έδωσε τελικά στατιστικά στοιχεία για την υποστήριξη της πρακτικής.
- Στην Κένυα , 2.784 άνδρες ηλικίας 18 έως 24 ετών προσλήφθηκαν για μια μελέτη που οδήγησε το Πανεπιστήμιο του Ιλινόις. Η δοκιμή τερματίστηκε πρόωρα όταν η περιτομή αποδείχθηκε ότι έχει αποτελεσματικότητα 53% στην πρόληψη της μετάδοσης του HIV.
- Στη Νότιο Αφρική , 3 273 άνδρες μεταξύ 16 και 24 κατατάχθηκαν σε μια δοκιμασία που χρηματοδοτήθηκε από την Εθνική Αρχή για την Ασφάλεια της Υγείας (ANRS). Η δοκιμή τερματίστηκε μετά από 17 μήνες αφού τα ενδιάμεσα αποτελέσματα έδειξαν κατά 60% λιγότερες λοιμώξεις στην περιτονωμένη ομάδα.
- Στην Ουγκάντα , 4996 άνδρες μεταξύ 15 και 49 προσλήφθηκαν για μια δοκιμή που διεξήγαγε η σχολή δημόσιας υγείας John Hopkins Bloomberg. Η δοκιμή περατώθηκε επίσης πρόωρα αφού κατέδειξε αποτελεσματικότητα 51%.
Ενώ οι μετα-αναλύσεις έχουν υποστηρίξει σε μεγάλο βαθμό τα ευρήματα στο πλαίσιο της αφρικανικής επιδημίας, ορισμένοι αμφισβήτησαν εάν οι προκλήσεις εφαρμογής - συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης χρήσης προφυλακτικών και της αποθάρρυνσης της συμπεριφοράς - δεν έχουν ακόμη αντιμετωπιστεί πλήρως.
Πιθανοί βιολογικοί μηχανισμοί για μειωμένη μετάδοση
Ορισμένες μελέτες τα τελευταία χρόνια έχουν δείξει ότι το βακτηριακό βιομόριο κάτω από την ακροποσθία μπορεί να είναι η αιτία για τον αυξημένο κίνδυνο μετάδοσης σε μη περιτονωμένους άνδρες. Η έρευνα δείχνει ότι ο πυκνός πληθυσμός των βακτηριδίων μπορεί να μετατρέψει τα λεγόμενα κύτταρα Langerhans στην επιφάνεια του δέρματος σε «προδότες» στην δική τους ανοσολογική άμυνα.
Κανονικά, τα κύτταρα Langerhans λειτουργούν με τη σύλληψη και τη μεταφορά μικροβίων που εισβάλλουν στα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος (συμπεριλαμβανομένων των κυττάρων CD4 ), όπου προετοιμάζονται για εξουδετέρωση. Ωστόσο, όταν το βακτηριακό φορτίο αυξάνεται, όπως συμβαίνει κάτω από την ακροποσθία, εμφανίζεται μια φλεγμονώδης απόκριση και τα κύτταρα Langerhans μολύνουν πραγματικά τα κύτταρα με τα προσβλητικά μικρόβια αντί να τα παρουσιάζουν απλώς.
Με την περιτομή του πέους, τα αναερόβια βακτήρια κάτω από την ακροποσθία δεν είναι σε θέση να ευδοκιμήσουν, περιορίζοντας έτσι την φλεγμονώδη ανταπόκριση. Περαιτέρω έρευνα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη μικροβιοκτόνων παραγόντων ή άλλων μη χειρουργικών στρατηγικών για την εξουδετέρωση του αποτελέσματος.
Αποτελεσματικότητα του Προγράμματος στην Αφρική
Το μαθηματικό μοντέλο από την ΠΟΥ, το UNAIDS και το Νοτιοαφρικανικό Κέντρο Επιδημιολογικής Μοντελοποίησης και Ανάλυσης (SACEMA) υποδηλώνει ότι σε ένα περιβάλλον υψηλού επιπολασμού όπου το ετεροφυλόφιλο φύλο είναι ο πρωταρχικός τρόπος μετάδοσης, μία νέα μόλυνση θα αποφευχθεί για κάθε πέντε άνδρες που έχουν περιτμηθεί πρόσφατα . Θεωρητικά, αν το 90% των ανδρών περιτμηθούν σ 'αυτούς τους πληθυσμούς, θα μπορούσε να υπάρξει συσχετιστική μείωση στις γυναικείες μολύνσεις από περίπου 35% έως 40% (λόγω των χαμηλότερων κοινοτικών ποσοστών μόλυνσης).
Οι αναλύσεις κόστους / αποτελεσματικότητας έδειξαν ότι, αποτρέποντας αυτές τις λοιμώξεις, η επιβάρυνση των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης θα μπορούσε να μειωθεί σημαντικά. Μια μελέτη της επαρχίας Gauteng στη Νότιο Αφρική, όπου το ποσοστό μόλυνσης είναι πάνω από 15%, έδειξε ότι το κόστος των 1.000 περιτολικών αρσενικών (περίπου 50.000 δολάρια) θα μπορούσε να αποφέρει εξοικονόμηση κόστους ζωής άνω των 3.5 εκατομμυρίων δολαρίων μόνο στα αντιρετροϊκά φάρμακα. ιατρικά ή / και νοσοκομειακά έξοδα.
Ωστόσο, ορισμένοι ισχυρίστηκαν ότι οι υπολογισμοί είναι υπερβολικά αισιόδοξοι, ενώ μια (ευρέως συζητημένη) μελέτη υποστηρίζει ότι η εφαρμογή δωρεάν προγραμμάτων προφυλακτικού είναι 95 φορές πιο αποδοτική από την περιτομή για την πρόληψη της λοίμωξης από HIV.
Το 2013, η ΠΟΥ ενέκρινε τη χρήση του Prepex, της πρώτης μη χειρουργικής συσκευής περιτομής για άνδρες. Ο εύκαμπτος ελαστικός δακτύλιος δεν απαιτεί αναισθησία και συνδέεται απευθείας με την ακροποσθία, διακόπτοντας έτσι την παροχή αίματος. Σε περίπου μια εβδομάδα, ο νεκρός ιστός της ακροποσθίας μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς ανοιχτό τραύμα ή ραφές. Αυτή η νέα τεχνολογία ελπίζει να αυξήσει τον αριθμό των VMMCs κατά 27 εκατομμύρια μέχρι το 2020.
Είναι η περιτομή ως πρόληψη βιώσιμη στις ΗΠΑ;
Από τη σκοπιά της δημόσιας υγείας, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι κανένα παγκόσμιο σώμα δεν συνέστησε ποτέ την καθολική περιτομή των αντρών ως επιλογή πρόληψης του HIV. Είναι προφανές ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές στη δυναμική της αφρικανικής επιδημίας σε σχέση με εκείνη του αναπτυγμένου κόσμου, ιδιαίτερα επειδή πάνω από το 60% των νέων λοιμώξεων στις ΗΠΑ συγκαταλέγονται μεταξύ των ΜΣΑ.
Επιπλέον, ο αρνητικός αντίκτυπος στις γυναίκες - που είναι ήδη ευάλωτοι λόγω βιολογικών και κοινωνικοοικονομικών παραγόντων - φαίνεται να αντισταθμίζει κάθε πιθανό όφελος από την εφαρμογή μεγάλης κλίμακας, ακόμη και σε κοινότητες σε κίνδυνο όπου τα ποσοστά ετεροφυλόφιλων επιπολασμών είναι υψηλά. Κάποιοι πιστεύουν ακόμη ότι τα στοχευμένα μηνύματα γύρω από την περιτομή θα είχαν δυσανάλογα αρνητική επίδραση στις κοινότητες στις οποίες ο στιγματισμός είναι ήδη υψηλός και η χρήση προφυλακτικού μειώνεται σταθερά κάτω από το 50%.
Παρ 'όλα αυτά, αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η νεογνική περιτομή μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ζωής των ανδρών κατά τη διάρκεια της ζωής τους για έρπητα ετεροφυλόφιλα κατά 20%. Το 2012, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής δημοσίευσε μια επικαιροποιημένη δήλωση πολιτικής, σύμφωνα με την οποία «τα οφέλη για την υγεία του νεογέννητου άντρα περιτομής υπερτερούν των κινδύνων και ότι τα οφέλη της διαδικασίας δικαιολογούν την πρόσβαση σε αυτή τη διαδικασία για τις οικογένειες που την επιλέγουν». Μεταξύ των αναφερθέντων οφελών ήταν η πρόληψη λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος , του καρκίνου του πέους και η μετάδοση ορισμένων σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων , συμπεριλαμβανομένου του HIV .
Οι περισσότεροι γιατροί και υγειονομικές αρχές λαμβάνουν μια μη προκατειλημμένη θέση όσον αφορά την εκλεκτική αρσενική περιτομή των ενηλίκων, υπογραμμίζοντας ότι μειώνει και όχι εξαλείφει τον κίνδυνο μετάδοσης του HIV στον κόλπο του πέους. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν συστάσεις στις ΗΠΑ για τη χρήση εθελοντικής περιτομής των ανδρών για τη μείωση του κινδύνου μετάδοσης στους άνδρες.
Πηγές:
Του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) και του κοινού προγράμματος των Ηνωμένων Εθνών για το HIV / AIDS (UNAIDS). "Η εγκυμοσύνη των ανδρών και η πρόληψη του HIV: Έμμεσες επιπτώσεις στην πολιτική και στον προγραμματισμό." Montreux, Ελβετία. 6-8 Μαρτίου 2007.
Auvert, Β .; Taljaard, D .; Lagarde, Ε .; et αϊ. "Τυχαία, ελεγχόμενη δοκιμή παρέμβασης της ανδρικής περιτομής για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης από τον ιό HIV: Η δοκιμή ANRS 1265". PLOS Medicine. 25 Οκτωβρίου 2005 · 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, Ο .; et αϊ. "Ανδρική περιτομή για την πρόληψη του ιού HIV στους νεαρούς άνδρες στο Kisumu της Κένυας: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή." Η Λάντσετ. 24 Φεβρουαρίου 2007. 369 (9562): 643-656.
Grey, R .; Kigozi, Ο .; Serwadda, D .; et αϊ. "Ανδρική περιτομή για την πρόληψη του ιού HIV στους άνδρες στο Rakai, Ουγκάντα: μια τυχαιοποιημένη δοκιμή." Η Λάντσετ. 24 Φεβρουαρίου 2007. 369 (9562): 657-666.
Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ). "Εθελοντική ιατρική περιτομή για την πρόληψη του HIV." Montreaux, Ελβετία. Ιούλιος 2012.
Το σχέδιο έκτακτης ανάγκης του Προέδρου των ΗΠΑ για την αρωγή του AIDS (PEPFAR). "Όγδοη ετήσια έκθεση στο Κογκρέσο." Ουάσινγκτον, DC 1 Δεκεμβρίου 2011; p 2.
Κοινό Πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών για το HIV / AIDS (UNAIDS). «Επικράτηση του HIV, συνολικά (% των πληθυσμών, ηλικίες 15-49)». UNAIDS Παγκόσμια έκθεση σχετικά με την πρόοδο στην αντιμετώπιση του AIDS το 2012. Νέα Υόρκη, Νέα Υόρκη. 31 Μαρτίου 2012.
Wawer, Μ .; Makumba, F .; Kigozi, Ο .; et αϊ. «Περίμετρος στους μολυσμένους με τον ιό HIV και η επίδρασή της στη μετάδοση του HIV σε γυναίκες εταίρους στο Rakai, Ουγκάντα: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη». Η Λάντσετ. 18 Ιουλίου 2009. 374 (9685): 229-237.
Rust, ϋ .; Wiegand, R .; Kretsinger, Κ .; et αϊ. "Κατάσταση περιτομής και μόλυνση από τον ιό HIV μεταξύ MSM: επανεξέταση κλινικής δοκιμής εμβολίου κατά της Φάσης ΙΙΙ". AIDS. 15 Μαΐου 2010. 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, Ν .; Muller, Μ .; Deeks, S .; et αϊ. "HIV και αρσενική περιτομή - μια συστηματική ανασκόπηση με αξιολόγηση της ποιότητας των μελετών". Οι μολυσματικές ασθένειες του Lancet. Μάρτιος 2005; 5 (3): 165-173.
Grey, R .; Kiwanuka, Ν .; Quinn, Τ .; et αϊ. "Η αρσενική περιτομή και η απόκτηση και μετάδοση του HIV: μελέτες κοόρτης στο Rakai της Ουγκάντα". AIDS. 20 Οκτωβρίου 2000, 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, Β .; Tobian, Α .; et αϊ. "Η αρσενική περιτομή μειώνει σημαντικά την επικράτηση και τη φόρτιση των γεννητικών αναερόβιων βακτηρίων." mBio. 15 Φεβρουαρίου 2013. 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, Ε .; και Auvert, Β. "Αποτελεσματικότητα της ανδρικής περιτομής στην πρόληψη του HIV σε μια νοτιοαφρικανική ρύθμιση". PLOS Medicine. 26 Δεκεμβρίου 2006. 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et αϊ. "Το κόστος για την περιτομή της Αφρικής." Διεθνής Εφημερίδα της Υγείας των Ανδρών. 8 Νοεμβρίου 2008. 7 (3): 307-316
Αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC). "Συμπληρωματική έκθεση επιτήρησης του HIV". Ατλάντα, Γεωργία. Δεκέμβριος 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, Α .; et αϊ. "Κόστος-Αποτελεσματικότητα της νεογέννητης περιτομή στη μείωση του κινδύνου για τον ιό HIV μεταξύ των ΗΠΑ". PLOS One. 22 Ιανουαρίου 2010 · 5 (1): e8723.
Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής Ένωσης (AAP). "Δήλωση πολιτικής περί περιτομής." Παιδιατρική. 1 Σεπτεμβρίου 2012. 130 (3): 585-586.