Η μόλυνση σε δύο άνδρες σε χάπι πρόληψης εγείρει ανησυχία
Αναφέρθηκε ευρέως στις 25 Φεβρουαρίου 2016 ότι ένας άνθρωπος που έλαβε το φάρμακο πρόληψης του ιού HIV, Truvada , ανέστειλε τον ιό, παρά το γεγονός ότι ήταν πλήρως προσκολλημένος στο θεραπευτικό σχήμα μιας φορά ημερησίως. Τα νέα έφεραν σοβαρές ανησυχίες μεταξύ μερικών σχετικά με το πόσο αποτελεσματική είναι η στρατηγική-γνωστή ως προφύλαξη πριν από την έκθεση στον ιό HIV ( PrEP ) - πράγματι διασφαλίζει ότι τα αρνητικά για τον ιό HIV παραμένουν μη μολυσμένα.
Στην έκθεσή τους, οι ερευνητές της Ιατρικής Κλινικής του Maple Leaf (MLMC) στον Καναδά επιβεβαίωσαν ότι ένας ομοφυλόφιλος 43 ετών είχε δοκιμαστεί θετικά για τον ιό HIV ενώ ήταν μέλος του PrEP και ότι ανασκόπηση τόσο των φακέλων φαρμακείων όσο και των θεραπευτικών εξετάσεων φαρμάκων του ασθενούς που χρησιμοποιήθηκε για τη μέτρηση της συγκέντρωσης φαρμάκων στο αίμα) κατέδειξαν στοιχεία για το υψηλό επίπεδο συμμόρφωσης του ατόμου.
Περαιτέρω γενετική εξέταση τελικά αποκάλυψε ότι ο άνθρωπος είχε αποκτήσει ένα "σπάνιο" μεταλλαγμένο στέλεχος του Ηΐν , το οποίο ήταν ανθεκτικό στους δύο μεμονωμένους παράγοντες φαρμάκου που περιείχαν Truvada.
Συνεπώς, παραμένει το ερώτημα: είναι αυτή η περίπτωση "σπάνια", όπως ανέφεραν κάποιοι από τα ΜΜΕ; Ή μήπως το περιστατικό, στην πραγματικότητα, εκθέτει μια πιθανή πικρία στην πανοπλία αυτής της πολυσυζητημένης στρατηγικής πρόληψης του HIV;
Πραγματική Παγκόσμια Αποτελεσματικότητα του PrEP
Οι περισσότεροι οργανισμοί HIV σήμερα θα σας συμβουλεύσουν ότι το PrEP, εάν ληφθεί σωστά με τη μορφή ημερήσιας ταμπλέτας Truvada, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ενός ατόμου να πάρει HIV κατά 90% ή περισσότερο.
Θα προειδοποιήσουν επίσης τους χρήστες, ιδιαίτερα εκείνους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο , ότι το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μεμονωμένα αλλά ως μέρος ενός γενικού προγράμματος πρόληψης του HIV (συμπεριλαμβανομένων των προφυλακτικών, περιορισμός του αριθμού των σεξουαλικών εταίρων κ.λπ.)
Αλλά το μήνυμα συχνά φιλτράρεται προς το κοινό είναι πολύ διαφορετικοί τρόποι, με τα κοινωνικά μέσα μαζικής ενημέρωσης και τα καταστήματα ειδήσεων συχνά υπερβολική υπερβολή ή στρέβλωση των πραγματικών στοιχείων.
Σήμερα δεν είναι ασυνήθιστο να ακούσουμε ότι το PrEP είναι "99 τοις εκατό αποτελεσματικό" στην πρόληψη του ιού HIV ή να δει την έρευνα να αισθάνεται ευαισθητοποιημένη προκειμένου να δηλώσει ότι το PrEP "100 τοις εκατό αποτελεσματικό" μεταξύ των ομοφυλοφιλικών υψηλού κινδύνου δεν χρησιμοποιεί προφυλακτικά .
Και ενώ είναι αλήθεια ότι μερικές μελέτες μεταξύ ομοφυλόφιλων υψηλού κινδύνου δεν ανέφεραν λοιμώξεις μεταξύ εκείνων που ακολουθούσαν πλήρως τη θεραπεία, αυτά τα αποτελέσματα δεν μεταφράζονται αναγκαστικά σε καταστάσεις πραγματικού κόσμου, όπου πολυάριθμοι συγχυτικοί παράγοντες μπορούν να μειώσουν σημαντικά την αποτελεσματικότητα του PrEP σε ατομικό επίπεδο.
Πολλοί από αυτούς τους συγχυτικούς παράγοντες τοποθετούν το καναδικό συμβάν σε ένα πιο φανερό φως.
Παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα του PrEP
Στην έρευνά τους, οι ερευνητές του MLMC πρότειναν ότι ο καναδός άνδρας μολύνθηκε από HIV-θετικό συνεργάτη του οποίου η δική του αντιρετροϊκή θεραπεία αποτυγχάνει. Μετά τη δοκιμή γενετικής αντίστασης , ο ιός του εταίρου αποδείχθηκε ανθεκτικός τόσο στο tenofovir όσο και στην emtricitabine (συστατικά φάρμακα του Truvada), πράγμα που ακυρώνει αποτελεσματικά το προστατευτικό όφελος του PrEP.
Ενώ ορισμένοι ερευνητές ισχυρίστηκαν ότι αυτός ο τύπος αντοχής σε πολλά φάρμακα είναι σπάνιος - με ποσοστό λιγότερο από το ένα τοις εκατό - άλλα ερευνητικά χρώματα είναι ελαφρώς διαφορετική εικόνα. Γνωρίζουμε, για παράδειγμα, ότι η αντίσταση του tenofovir κυμαίνεται σήμερα από 20% (στην Ευρώπη) έως 57% (στην Αφρική) μεταξύ των ασθενών που αποτυγχάνουν της θεραπείας, σύμφωνα με έκθεση της ομάδας μελέτης TenoRes του 2016.
Σε περιπτώσεις όπως αυτό, ακόμη και αν η συνιστώσα της emtricitabine παραμείνει βιώσιμη, η ικανότητά της να αποτρέπει την μόλυνση παραμένει, στο καλύτερο δυνατό, χαμηλή έως αμελητέα. Μόνο αυτό αμφισβητεί αν οι συνθήκες για λοίμωξη στην καναδική περίπτωση ήταν αναγκαστικά «σπάνιες», ενώ υπογράμμισαν τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι κοινότητες όπου τα ποσοστά αντίστασης της τενοφοβίρης είναι υψηλά.
Εν τω μεταξύ, άλλοι συγχυτικοί παράγοντες μπορούν δυνητικά να υπονομεύσουν την αποτελεσματικότητα του PrEP. Επικεφαλής μεταξύ τους:
- Η αδυναμία επίτευξης και διατήρησης των επαρκών επιπέδων Truvada στην κυκλοφορία του αίματος. Ενώ η ασυνεπής δοσολογία είναι συχνότατα η αιτία αυτών των αποτυχιών, είναι επίσης γνωστό ότι οι ασθενείς που ξεκινούν PrEP πρέπει να βρίσκονται σε θεραπεία για περίπου 20-30 ημέρες πριν το φάρμακο μπορεί να θεωρηθεί αποτελεσματικό. Μόλις επιτευχθούν τα θεραπευτικά επίπεδα φαρμάκου, οι περιστασιακά χαμένες δόσεις γίνονται λιγότερο θέμα - τουλάχιστον στους ομοφυλόφιλους αρσενικούς πληθυσμούς.
- Μία διαφορά στην αποτελεσματικότητα του PrEP στους ομοφυλόφιλους άνδρες έναντι των ετεροφυλόφιλων γυναικών. Τώρα υπάρχουν επίσης στοιχεία που υποδηλώνουν ότι το PrEP μπορεί να μην είναι εξίσου αποτελεσματικό στις γυναίκες και ότι ακόμη και με πλήρη, αδιάλειπτη προσκόλληση, το προστατευτικό όφελος μπορεί να πέσει πολύ κάτω από το όριο του 90% που παρατηρείται στους ομοφυλόφιλους άνδρες.
Στο σύνολό τους, τα γεγονότα αυτά υποδηλώνουν δύο πράγματα: ότι η αποτελεσματικότητα του PREP σε ορισμένους πληθυσμούς θα είναι πολύ χαμηλότερη από αυτή των άλλων και ότι η ανάγκη για προφυλακτικά και άλλες προληπτικές παρεμβάσεις παραμένει όσο το δυνατόν πιο συναφής.
Συνεργάτες PrEP και πολλαπλών φύλων
Με αυτό που ειπώθηκε, η αποτελεσματικότητα του PrEP δεν φαίνεται να είναι εγγενώς μειωμένη από πολλούς από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη μόλυνση. Ενώ η ασυνεπής χρήση προφυλακτικών και οι πολλαπλοί εταίροι του φύλου, για παράδειγμα, είναι γνωστό ότι αυξάνουν τις πιθανότητες για HIV, δεν μειώνουν αναγκαστικά την αποτελεσματικότητα του PrEP σε άτομα υψηλού κινδύνου.
Στην πραγματικότητα, μεταξύ των ομοφυλόφιλων που φαίνεται να είναι μεταξύ των υψηλότερων επιπέδων κινδύνου, η χρήση του PrEP εξακολουθεί να συνδέεται με ένα εκτιμώμενο προστατευτικό όφελος κατά 86% έναντι των ομολόγων που δεν χρησιμοποιούν το PrEP. Το όφελος φαίνεται μόνο να αυξάνεται σε εκείνους που λαμβάνουν σταθερά, οι οποίοι χρησιμοποιούν τακτικά προφυλακτικά και περιορίζουν τον αριθμό των σεξουαλικών τους εταίρων (ιδιαίτερα αυτών που έχουν άγνωστο καθεστώς ή κατάσταση θεραπείας).
Με αυτό που λέγεται, το PrEP δεν μπορεί να θεωρηθεί ως μια "μαγική σφαίρα" που κατά κάποιον τρόπο αρνείται τα οφέλη από άλλες μορφές προστασίας, όπως τα προφυλακτικά. Τον Φεβρουάριο του 2017, ένας τρίτος άντρας έδειξε θετικό αποτέλεσμα ενώ στο PrEP. Σε αυτή την περίπτωση, ωστόσο, οι ερευνητές πιστεύουν ότι η μετάδοση συνέβη σε μεγάλο βαθμό λόγω του "αξιοσημείωτα υψηλού" αριθμού συναντήσεων σεξ που είχε.
Ο 50χρονος ολλανδός άνδρας συμμετείχε σε μια ευρωπαϊκή μελέτη PrEP και ανέφερε πάνω από 90 σεξουαλικούς συντρόφους και πάνω από 100 πράξεις πρωκτικού σεξουαλικού προσώπου κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας των 12 εβδομάδων. Ενώ βρισκόταν σε PrEP, ο άνθρωπος διαγνώστηκε δύο φορές με πρωκτική γονορέα και μία φορά με χλαμύδια από το ορθό.
Ενώ η ακραία φύση της υπόθεσης είχε οδηγήσει στο να πιστέψουμε ότι πρόκειται για ένα εφάπαξ συμβάν, άλλοι δεν είναι τόσο σίγουροι. Κατά τη δοκιμή του ιού του ανθρώπου, διαπίστωσαν ότι δεν υπήρχαν μεταλλάξεις ανθεκτικές στο ιό HIV και ότι ο ιός του θεωρείται λεγόμενος "άγριος τύπος".
Αυτό σημαίνει ότι, δεδομένου του ιστορικού της προσκόλλησης, τα φάρμακα θα πρέπει να έχουν παράσχει προστασία εκτός και αν οι άλλοι παράγοντες διευκόλυναν τη μόλυνση. Εάν ναι, αυτοί οι ακόμα μη αναγνωρισμένοι παράγοντες μπορούν να θέσουν τους άλλους σε κίνδυνο. Μέχρις ότου οι ερευνητές ξέρουν περισσότερα, πρέπει να τηρηθούν οι πρακτικές για ασφαλέστερο σεξ, αν μόνο για να εξασφαλιστεί ένα πρόσθετο επίπεδο προστασίας.
Πηγές:
> Hoornenborg, Ε. Και de Bree, J. "Οξεία μόλυνση με ιό HIV-1 άγριου τύπου σε χρήστη PrEP με υψηλά επίπεδα TDF". Διάσκεψη για τους ρετροϊούς και τις ευκαιριακές λοιμώξεις. Σιάτλ, Ουάσιγκτον; 13-16 Φεβρουαρίου 2017. αφηρημένη 953.
> Molina, J .; Capitant, C .; Spire, Β .; et αϊ. "Προφύλαξη κατά της πρόωρης προειδοποίησης σε άτομα με υψηλό κίνδυνο για μόλυνση με HIV-1". New England Journal of Medicine. 1η Δεκεμβρίου 2015. δημοσιεύεται ηλεκτρονικά πριν από την εκτύπωση. DOI: 10.1056 / NEJMoa1506373.
> Περιοδικό POZ. "Το PrEP αποτυγχάνει στον ομοφυλόφιλο άνθρωπο που προσκολλάται στην καθημερινή Truvada, συμβάλλει σε ανθεκτικό σε φάρμακα HIV." 25 Φεβρουαρίου 2016.
> Ομάδα μελέτης TenoRes. "Παγκόσμια επιδημιολογία της αντοχής των φαρμάκων μετά από αποτυχία των συνιστώμενων από την ΠΟΥ συνιστωσών προγραμμάτων πρώτης γραμμής για τη μόλυνση με HIV ενηλίκων ενηλίκων: μια πολυκεντρική μελέτη αναδρομικής κοόρτης". Lancet Μολυσματικές Νόσους. 28 Ιανουαρίου 2016. δημοσιεύονται στο διαδίκτυο. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (15) 00536-8.
> UK Steward Δοκιμαστική Επιτροπή. "Η προκαταρκτική ανάλυση της μελέτης PROUD δείχνει ότι η προφύλαξη πριν από την έκθεση (PrEP) είναι εξαιρετικά προστατευτική έναντι του HIV για τους ομοφυλόφιλους άνδρες και άλλους άντρες που κάνουν σεξ με άντρες στο Ηνωμένο Βασίλειο". Λονδίνο, Αγγλία; δελτίο τύπου που εκδόθηκε στις 16 Οκτωβρίου 2014.