Η προφύλαξη πριν από την έκθεση (ή PrEP) είναι μια στρατηγική πρόληψης του HIV, όπου η καθημερινή χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων είναι γνωστό ότι μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ενός ατόμου να αποκτήσει τον ιό HIV. Η προσέγγιση που βασίζεται σε τεκμήρια θεωρείται σημαντικό μέρος μιας συνολικής στρατηγικής πρόληψης του HIV, η οποία περιλαμβάνει τη συνεχή συνεπή χρήση προφυλακτικών και τη μείωση του αριθμού των σεξουαλικών εταίρων.
Το PrEP δεν προορίζεται να χρησιμοποιηθεί μεμονωμένα.
Από το 2010, μια σειρά κλινικών δοκιμών μεγάλης κλίμακας έδειξε ότι το PrEP μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μόλυνσης από τον ιό HIV σε άνδρες που έχουν σεξουαλική επαφή με άνδρες (MSM) , ετεροφυλόφιλους ενήλικες και χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Απαντώντας στα στοιχεία, οι Αμερικανικές Κέντρα Ελέγχου και Προστασίας των Νόσων (CDC) εξέδωσαν ενδιάμεσες οδηγίες.
Στοιχεία για την υποστήριξη του PrEP
Το 2010, η μελέτη iPrEx εξέτασε τη χρήση του PrEP μεταξύ 2,499 HIV-οροαρνητικών MSM. Η μεγάλη, πολυεθνική δοκιμή διαπίστωσε ότι η ημερήσια από του στόματος χρήση του Truvada (tenofovir + emtricitabine) μείωσε τον κίνδυνο μετάδοσης του HIV κατά 44%. Μεταξύ του 51% των συμμετεχόντων στη δοκιμασία με ανιχνεύσιμα επίπεδα Truvada στο αίμα - δηλαδή όσοι είχαν λάβει το φάρμακο σύμφωνα με τις οδηγίες - ο κίνδυνος μόλυνσης μειώθηκε κατά 68%.
Ακολουθώντας τις μελέτες της μελέτης iPrEX, σχεδιάστηκαν αρκετές κλινικές δοκιμές για να διερευνηθεί η αποτελεσματικότητα του PrEP σε μη μολυσμένους, ετεροφυλόφιλους άνδρες και γυναίκες.
Η πρώτη από αυτές, η μελέτη TDF2 στη Μποτσουάνα, διαπίστωσε ότι η καθημερινή από του στόματος χρήση του Truvada μείωσε τον κίνδυνο μετάδοσης κατά 62%.
Εν τω μεταξύ, η μελέτη PrEP Partners στην Κένυα και την Ουγκάντα διερεύνησε τη χρήση δύο διαφορετικών φαρμακευτικών σκευασμάτων (Truvada για μία ομάδα και tenofovir από μόνη της για το άλλο) σε οροθετικά , ετεροφυλόφιλα ζευγάρια στα οποία ο ένας συνεργάτης ήταν HIV-αρνητικός και ο άλλος HIV -θετικός.
Συνολικά, ο κίνδυνος μειώθηκε κατά 75% και 67% αντίστοιχα.
Τον Ιούνιο του 2013, η μελέτη της Μπανγκόκ Tenofovir διερεύνησε την αποτελεσματικότητα του PrEP σε 2.413 ΧΕΝ που εθελοντές εντάχθηκαν από κλινικές θεραπείας φαρμάκων στην Μπανγκόκ. Τα αποτελέσματα από τη μελέτη έδειξαν ότι μια ημερήσια από του στόματος δόση του Truvada μείωσε τον κίνδυνο κατά 49% μεταξύ των ανδρών και των γυναικών στη μελέτη. Σύμφωνα με προηγούμενες έρευνες, οι συμμετέχοντες που ήταν σε θέση να διατηρήσουν τη διαθεσιμότητα φαρμάκων ήταν 74% λιγότερο σαν να μολύνθηκαν.
Διδάγματα από δύο αποτυχίες δοκιμών PrEP
Εν μέσω της επιτυχίας αυτών των μελετών υπήρξαν δύο ανεπίσημες δοκιμαστικές αποτυχίες. Και οι δύο είχαν σχεδιαστεί για να διερευνήσουν την αποτελεσματικότητα του PREP σε γυναίκες που έχουν αρνητικές επιπτώσεις στο HIV, μια προσέγγιση που προβλέπεται για την ενίσχυση των κοινωνικά ευάλωτων θηλυκών.
Δυστυχώς, τόσο η μελέτη FEM-PrEP στην Κένυα, τη Νότια Αφρική και την Τανζανία όσο και η μελέτη VOICE στη Νότια Αφρική, την Ουγκάντα και τη Ζιμπάμπουε σταμάτησαν όταν οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι συμμετέχοντες στο PREP δεν έλαβαν προστασία από τον ιό HIV. Οι ενδιάμεσες δοκιμές παρακολούθησης φαρμάκων κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι λιγότερο από το 40% των γυναικών προσχώρησαν στο καθημερινό φαρμακευτικό σκεύασμα, με ακόμη λιγότερα (12%) να διατηρούν σταθερά επίπεδα tenofovir κατά τη διάρκεια της δοκιμής.
Αυτό που υπογράμμισαν τόσο οι μελέτες FEM-PrEP όσο και η VOICE ήταν μία από τις θεμελιώδεις προκλήσεις της αντιρετροϊκής θεραπείας, δηλαδή η αδιάλλακτη σχέση μεταξύ της προσκόλλησης φαρμάκων και της ικανότητας ενός ατόμου να επιτύχει το επιθυμητό αποτέλεσμα - στην περίπτωση αυτή, την πρόληψη της μόλυνσης.
Στη μελέτη iPrEx, για παράδειγμα, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι συμμετέχοντες με προσκόλληση μικρότερη από 50% είχαν 84% πιθανότητα να μολυνθούν. Αυτό ήταν σε πλήρη αντίθεση με εκείνους που πήραν τα χάπια τους περισσότερο από το 90% του χρόνου, ο κίνδυνος των οποίων μειώθηκε στο 32%. Οι ερευνητές εκτιμούν ότι εάν η ίδια ομάδα πήρε κάθε χάπι όπως υποδεικνύεται, ο κίνδυνος θα μειωνόταν στο 8% ή λιγότερο.
Μια τυχαία ανάλυση που διεξήχθη εντόπισε μια σειρά από κοινές εμπειρίες ή / και πεποιθήσεις που πιθανώς επηρέαζαν την προσκόλληση μεταξύ των συμμετεχόντων στη μελέτη. Ανάμεσα τους:
- Το 10% φοβόταν ότι άλλοι θα πίστευαν ότι είχαν HIV
- Το 15% ειπώθηκε από κάποιον να μην πάρει τα χάπια, συνηθέστερα ένα μέλος της οικογένειας
- Το 16% είχε πάρα πολλά άλλα πράγματα για να ανησυχεί
- Το 17% αισθάνθηκε ότι το χάπι ήταν πολύ μεγάλο
- Το 28% αισθάνθηκε με χαμηλό κίνδυνο για τον ιό HIV
- Το 32% θεώρησε ότι η καθημερινή προσκόλληση ήταν πολύ δύσκολη
Αυτά τα θέματα χρησιμεύουν μόνο για να υπογραμμίσουν τη σημασία της συμβουλευτικής προσκόλλησης, καθώς και την τακτική παρακολούθηση της κατάστασης του HIV, της εγκυμοσύνης, της προσκόλλησης φαρμάκων, των παρενεργειών και των συμπεριφορών κινδύνου για όποιον βρεθεί στο PrEP.
Άλλες ανησυχίες και προκλήσεις
Εκτός από τους φραγμούς προσκόλλησης, ορισμένοι έχουν εκφράσει ανησυχίες σχετικά με τις επιπτώσεις συμπεριφοράς του PrEP-ειδικά αν θα οδηγήσει σε υψηλότερα επίπεδα σεξουαλικού ελέγχου χωρίς προστασία και σε άλλες συμπεριφορές υψηλού κινδύνου . Τα στοιχεία δείχνουν σε μεγάλο βαθμό ότι αυτό δεν συμβαίνει.
Σε μία 24μηνη, τυχαιοποιημένη μελέτη που διεξήχθη στο Σαν Φρανσίσκο, τη Βοστώνη και την Ατλάντα, ο κίνδυνος συμπεριφοράς μεταξύ MSM αποδείχθηκε ότι είτε μειώνεται είτε παραμένει αμετάβλητος μετά την έναρξη του PrEP. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε μια ποιοτική ανάλυση των γυναικών στο PrEP της Γκάνας.
Εν τω μεταξύ, έχουν ανακύψει και άλλες ανησυχίες σχετικά με την εμφάνιση ανθεκτικού στα φάρμακα Ηΐν λόγω της χρήσης PrEP σε άτομα που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV. Η πρόωρη μαθηματική μοντελοποίηση υποδηλώνει ότι, σε μια περίοδο 10 ετών σε ένα περιβάλλον υψηλού επιπολασμού (όπως στην υποσαχάρια Αφρική), περίπου 9% των προσφάτως μολυσμένων ανθρώπων μπορεί να αποκτήσουν κάποιο επίπεδο μεταδιδόμενης αντοχής στα φάρμακα λόγω του PrEP. Τα καλύτερα σενάρια / χειρότερα σενάρια κυμαίνονται από 2% μέχρι 40%.
Αντίθετα, σε μια ανεπτυγμένη παγκόσμια κλίμακα, μια μελέτη (η οποία συνδέει δεδομένα από το Βρετανικό Συνεργατικό Ηρώο Σύγκρουσης με τη Βρετανική βάση δεδομένων για την Αντοχή στα Ναρκωτικά) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το PrEP θα είχε "αμελητέο αντίκτυπο" στην εξάπλωση του ανθεκτικού HIV μεταξύ MSM, ομάδα υψηλού κινδύνου σε πολλές ανεπτυγμένες χώρες.
Προτάσεις PrEP
Το CDC έχει εκδώσει προσωρινή καθοδήγηση σχετικά με τη χρήση του PrEP στο MSM, σε σεξουαλικά ενεργούς ετεροφυλόφιλους ενήλικες και τους ΧΕΝ. Πριν από την έναρξη του PrEP, ο γιατρός θα καθορίσει πρώτα την επιλεξιμότητα του ατόμου με:
- Εκτελέστε μια εξέταση HIV για να επιβεβαιώσετε την κατάσταση αρνητικού HIV
- Έλεγχος για μόλυνση εάν το άτομο παρουσιάζει συμπτώματα οξείας ορομετατροπής ή είχε πιθανή έκθεση στον ιό HIV τον προηγούμενο μήνα (είτε μέσω σεξουαλικής επαφής ή κοινών βελόνων).
- Αξιολογώντας εάν το άτομο έχει σημαντικό, συνεχή, υψηλό κίνδυνο για την απόκτηση του HIV.
- Επιβεβαιώνοντας ότι το άτομο έχει εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης μεγαλύτερη από 60mL ανά λεπτό.
- Έλεγχος της ηπατίτιδας Β (HBV) και των STD .
Επιπλέον, οι γιατροί θα αξιολογήσουν αν μια γυναίκα είναι είτε έγκυος είτε σκοπεύει να μείνει έγκυος. Παρόλο που δεν έχουν αναφερθεί βλάβες στα βρέφη που εκτέθηκαν στην Truvada, η ασφάλεια του φαρμάκου δεν έχει ακόμη αξιολογηθεί πλήρως. Τούτου λεχθέντος, το CDC δεν συνιστά το PrEP για γυναίκες που θηλάζουν.
Μετά την επιβεβαίωση της επιλεξιμότητας, το άτομο θα συνταγογραφηθεί μία δόση Truvada μία φορά την ημέρα. Στη συνέχεια θα πραγματοποιηθεί η παροχή συμβουλών για τη μείωση κινδύνου (συμπεριλαμβανομένης της καθοδήγησης για ασφαλέστερο φύλο για τους ΧΕΝ για την πρόληψη της μόλυνσης από το σεξ χωρίς προστασία).
Σε γενικές γραμμές, η συνταγή δεν θα υπερβαίνει τις 90 ημέρες, ανανεώσιμη μόνο μετά τη δοκιμή του HIV επιβεβαιώνει ότι το άτομο παραμένει οροαρνητικό.
Επιπρόσθετα, θα πρέπει να διεξάγεται συστηματική εξέταση STD δύο φορές ετησίως, καθώς και τεστ εγκυμοσύνης για γυναίκες. Η κρεατινίνη του ορού και η κάθαρση κρεατινίνης θα πρέπει επίσης να παρακολουθούνται, ιδανικά με την πρώτη παρακολούθηση και στη συνέχεια δύο φορές ετησίως στη συνέχεια.
> Πηγές:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, Ρ .; et αϊ. "Χημειοπροφύλαξη πριν από την έκθεση για την πρόληψη του HIV σε άνδρες που έχουν σεξουαλική επαφή με άνδρες". New England Journal of Medicine. 30 Δεκεμβρίου 2010. 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, Μ .; Kebaabetswe, Ρ .; Smith, D .; et αϊ. "Η καθημερινή αντιρετροϊκή χρήση από το στόμα για την πρόληψη της λοίμωξης από HIV σε ετεροφυλόφιλους νέους ενήλικες στη Μποτσουάνα: αποτελέσματα από τη μελέτη TDF2". Έκτη Διεθνής Διάσκεψη για την Κοινωνία του AIDS σχετικά με την Παθογένεια, Θεραπεία και Πρόληψη του HIV. Ρώμη, Ιταλία; Ιούλιος 2011; αφηρημένη WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, Ρ .; et αϊ. «Αντιρετροϊκή προφύλαξη για την πρόληψη του HIV σε ετεροφυλόφιλους άνδρες και γυναίκες». New England Journal of Medicine. 2 Αυγούστου 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, Κ .; Martin, Μ. .; Suntharasamai, Ρ .; et αϊ. "Αντιρετροϊκή προφύλαξη για HIV λοίμωξη σε χρήστες ενέσιμων ναρκωτικών στην Μπανγκόκ, Ταϊλάνδη (μελέτη Bangook Tenofovir): μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή φάσης 3". Η Λάντσετ. 15 Ιουνίου 2013. 381 (9883): 2083-2090.
Van Damme, L .; Corneli, Α .; Ahmed, Κ .; et αϊ. "Προφύλαξη από την πρόληψη της μόλυνσης από τον ιό HIV στις αφρικανικές γυναίκες". New England Journal of Medicine. 2 Αυγούστου 2012; 367 (5): 411-422.
> Δοκιμαστικό δίκτυο μικροβιοκτόνων. "Δήλωση MTN σχετικά με την απόφαση για διακοπή της χρήσης δισκίων tenofovir από το στόμα στη VOICE, μια σημαντική μελέτη πρόληψης του HIV στις γυναίκες". Δελτίο τύπου που εκδόθηκε στις 28 Σεπτεμβρίου 2011.
> Liu, Α .; Vittinghoff, Ε .; Chillag, Κ .; et αϊ. "Συμπεριφορά σεξουαλικού κινδύνου μεταξύ ανδρών που δεν έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και έχουν σεξουαλική επαφή με άνδρες (MSM) που συμμετέχουν σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη προφυλακτικής θεραπείας με tenofovir (PrEP) στις Ηνωμένες Πολιτείες". Περιοδικό σύνδρομου επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας. Online έκδοση. 11 Μαρτίου του 2013; DOI: 10.1097.
> Guest, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et αϊ. "Αλλαγές στη σεξουαλική συμπεριφορά κινδύνου μεταξύ των συμμετεχόντων σε μια PREP Πρόληψη Πρόληψης HIV." Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα. Δεκέμβριος 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, Ο .; Wetzel, Α .; et αϊ. «Παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση και τη διάδοση της αντοχής του ναρκωτικού από τον ιό HIV που προκύπτει από την έναρξη προφύλαξης από την αντιρετροϊκή προ-έκθεση (PrEP)». PLoS One. 15 Απριλίου 2011. 9 (4): e18165.
> Dolling, ϋ .; Phillips, Α .; Delpech, V .; et αϊ. «Αξιολογώντας την έκταση της δυνητικής αντίστασης στην προφυλακτική έκθεση πριν από την έκθεση στο βρετανικό HIV-1-μολυσματικό πληθυσμό ανδρών που κάνουν σεξ με άνδρες». HIV Medicine. Μάιος 2012; 13 (5): 309-314.
> Αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC). "Ενδιάμεση καθοδήγηση για τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης που επιλέγουν να προφυλάξουν από την πρόληψη της έκθεσης (PrEP) για την πρόληψη της λοίμωξης από HIV σε ενήλικες άνδρες που έχουν σεξουαλική επαφή με άνδρες και οι οποίοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για σεξουαλική απόκτηση του HIV". Εβδομαδιαία έκθεση για την νοσηρότητα και την θνησιμότητα (MMWR). 28 Ιανουαρίου 2011. 60 (03): 65-68.
> Αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC). "Ενδιάμεση καθοδήγηση για τους κλινικούς ασθενείς που εξετάζουν τη χρήση της προφύλαξης από την πρόληψη για την πρόληψη της μόλυνσης από τον ιό HIV σε ετερόφυλα ενεργούς ενήλικες". Εβδομαδιαία έκθεση για την νοσηρότητα και την θνησιμότητα (MMWR). 10 Αυγούστου 2012; 61 (31): 586-589.
> Αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC). "Ενημέρωση για την προσωρινή καθοδήγηση για προφύλαξη από προφυλάξεις (PrEP) για την πρόληψη της μόλυνσης από τον ιό HIV: PrEP για την ένεση χρηστών ναρκωτικών". Εβδομαδιαία έκθεση για την νοσηρότητα και την θνησιμότητα (MMWR). 14 Ιουλίου 2013. 62 (23): 463-465.
> Corneli, Α .; Perry, Β .; Agot, Κ .; et αϊ. "Διευκολύντες προσκόλλησης στο χάπι μελέτης στην κλινική δοκιμή FEM-PrEP." PLoS | Ένα. 13 Απριλίου 2015. 10 (4): e0125458.