Τρέχουσα καθοδήγηση από το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ
Το 1994, στην ερευνητική μελέτη ACTG 076, οι ερευνητές αποδείκνυαν πέρα από τη σκιά αμφιβολίας ότι η χρήση ενός απλού αντιρετροϊκού φαρμάκου (AZT) κατά τη διάρκεια και μετά την εγκυμοσύνη θα μπορούσε να μειώσει τον κίνδυνο μετάδοσης του HIV από τη μητέρα στο παιδί από μια εκπληκτική 67 τοις εκατό. Τα τελευταία χρόνια, με την παρέμβαση της αντιρετροϊκής θεραπείας (ART) , ο αριθμός αυτός είναι πλέον πιο κοντά στο 98%.
Σήμερα, η πρόληψη της μετάδοσης από τη μητέρα σε παιδί (γνωστή και ως κάθετη μετάδοση) περιλαμβάνει όλα τα στάδια της εγκυμοσύνης, από την προγεννητική έως τη μεταγεννητική φροντίδα. Το κλειδί για την επιτυχία του είναι η έγκαιρη παρέμβαση. Χορηγώντας ART για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα πριν από την παράδοση - και όχι κατά τη στιγμή της παράδοσης - οι μητέρες έχουν πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες να καταστείλουν τον ιό HIV σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα , ελαχιστοποιώντας έτσι τον κίνδυνο μετάδοσης.
Μείωση του κινδύνου της κεραίας μετάδοσης
Οι προγενέστερες οδηγίες για την ART είναι ουσιαστικά οι ίδιες για τις έγκυες γυναίκες με HIV καθώς είναι για εκείνες που δεν είναι έγκυες, με μερικές τροποποιήσεις που βασίζονται σε ανησυχίες σχετικά με ορισμένα αντιρετροϊκά φάρμακα.
Για τις γυναίκες που δεν είχαν προηγουμένως θεραπεία, το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ (DHHS) συστήνει τη χρήση του Retrovir (AZT, zidovudine) και Epivir (3TC, λαμιβουδίνη) ως ραχοκοκαλιά της ART πρώτης γραμμής. Αυτό συμβαίνει επειδή οι αναστολείς της νουκλεοσιδικής ανάστροφης μεταγραφάσης (NRTIs) όπως το Retrovir φαίνεται να διεισδύουν καλύτερα στο φραγμό του πλακούντα, παρέχοντας στο έμβρυο μεγαλύτερη προστασία από τον HIV.
Οι κατευθυντήριες γραμμές δεν συνιστούν σήμερα τη χρήση φαρμάκων Sustiva (efavirenz) ή Sustiva με βάση το Atripla κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αν και αυτό θεωρείται σε μεγάλο βαθμό προληπτικό μέτρο. Ενώ οι πρώτες μελέτες σε ζώα είχαν δείξει σε υψηλό ποσοστό σχετιζόμενων με την Sustiva γενετικών ανωμαλιών, το ίδιο δεν έχει παρατηρηθεί στον άνθρωπο.
Εάν επιβεβαιωθεί η εγκυμοσύνη για μια γυναίκα που βρίσκεται ήδη σε θεραπεία με Sustiva, συνιστάται η αλλαγή του φαρμάκου μόνο εντός των πρώτων πέντε έως έξι εβδομάδων της σύλληψης. Μετά από αυτό, μια αλλαγή δεν θεωρείται απαραίτητη.
Άλλες θεωρήσεις περιλαμβάνουν:
- Το Viramune (νεβιραπίνη) δεν πρέπει να χορηγείται σε γυναίκες με αριθμό CD4 πάνω από 250 κύτταρα / μL λόγω του αυξημένου κινδύνου πιθανής απειλητικής για τη ζωή ηπατοτοξικότητας.
- Δεν συνιστάται επί του παρόντος το Intelence (ετραβιρίνη), το Edurant (rilpivirine), το Aptivus (tipranavir), το Selzentry (maraviroc), το Lexiva (fosamprenavir) και το Fuzeon (ενφουβιρτίδη) λόγω ανεπαρκών στοιχείων σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους.
- Το Viracept (νελφιναβίρη) και το Crixivan (ινδιναβίρη) δεν συνιστώνται λόγω υποβέλτιστων επιπέδων ορού που επιτυγχάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, εκτός εάν δεν υπάρχουν άλλες επιλογές.
Μείωση του Κινδύνου μετάδοσης κατά την παράδοση
Κατά την έναρξη της εργασίας, οι γυναίκες στην προγεννητική ART θα πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν τα φάρμακά τους σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα όσο το δυνατόν περισσότερο. Ωστόσο, εάν μια γυναίκα που παρουσιάζει κατά τη διάρκεια της εργασίας, ο οποίος επιβεβαιώνεται ότι είναι HIV-θετικός αλλά είτε δεν έχει λάβει προγεννητική αντιρετροϊκή θεραπεία Ή έχει ιικό φορτίο μεγαλύτερο από 400 αντίγραφα / μL, η ενδοφλέβια χορήγηση ζιδοβουδίνης θα χορηγείται συνεχώς καθόλη τη διάρκεια της εργασίας .
Σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) των ΗΠΑ, περίπου το 30% των γυναικών στις ΗΠΑ δεν εξετάζονται για τον ιό HIV κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιπρόσθετα, το 15% των ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV δεν λαμβάνουν ούτε ελάχιστη προγεννητική φροντίδα, ενώ το 20% δεν ξεκινούν φροντίδα μέχρι αργά το τρίτο τρίμηνο.
Ελλείψει αντιρετροϊκής θεραπείας, ο κίνδυνος κάθετης μετάδοσης εκτιμάται ότι είναι μεταξύ 25 και 30 τοις εκατό.
Προτάσεις τρόπου παράδοσης
Τα στοιχεία έδειξαν ότι μια προγραμματισμένη καισαρική τομή παρουσιάζει πολύ μικρότερο κίνδυνο για μετάδοση από μια κολπική παράδοση.
Με την άσκηση σε καισαρική τομή πριν από την έναρξη της εργασίας (και τη ρήξη αμνιακών μεμβρανών), το νεογέννητο είναι λιγότερο πιθανό να μολυνθεί - ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου η μητέρα δεν μπόρεσε να επιτύχει καταστολή του ιού.
Η DHHS συνιστά να έχει προγραμματιστεί η καισαρική τομή στις 38 εβδομάδες της εγκυμοσύνης εάν η μητέρα
- δεν έχει λάβει ART κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της, ή
- έχει ιικό φορτίο μεγαλύτερο από 1.000 αντίγραφα / μL στις 36 εβδομάδες κύησης.
Αντιθέτως, μπορεί να πραγματοποιηθεί κολπική παροχή για μητέρες που έχουν επιτύχει μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο στις 36 εβδομάδες εγκυμοσύνης. Ο κίνδυνος μετάδοσης για αυτές τις μητέρες είναι γενικά μικρότερος από 1 τοις εκατό.
Σε περίπτωση που εμφανιστεί γυναίκα μετά τη διάρρηξη μεμβρανών και με ιικό φορτίο μεγαλύτερο από 1.000 αντίγραφα / μL, χορηγείται γενικώς ενδοφλέβια ζιδοβουδίνη, μερικές φορές με τη χρήση οξυτοκίνης για την επιτάχυνση της χορήγησης.
Μεταγεννητικές Συστάσεις
Κατά την παράδοση, το σιρόπι Retrovir θα πρέπει να χορηγείται στο νεογέννητο εντός 6 έως 12 ωρών από τη γέννηση, συνεχίζοντας στη συνέχεια κάθε 12 ώρες για τις επόμενες έξι εβδομάδες. Η δόση θα προσαρμόζεται συνεχώς καθώς μεγαλώνει το βρέφος. Ένα ενέσιμο από του στόματος φάρμακο Viramune μπορεί επίσης να συνταγογραφηθεί σε περίπτωση που η μητέρα δεν είχε λάβει ART κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της.
Στη συνέχεια, θα πρέπει να προγραμματιστεί ποιοτική δοκιμασία PCR για το βρέφος σε 14-21 ημέρες, έναν έως δύο μήνες και ηλικίας τεσσάρων έως έξι μηνών. Οι ποιοτικές δοκιμές PCR για την παρουσία του HIV στο αίμα του βρέφους, σε αντίθεση με την πρότυπη ELISA , η οποία δοκιμάζει αντισώματα HIV . Δεδομένου ότι τα αντισώματα είναι κατά κύριο λόγο "κληρονομικά" από τη μητέρα, η παρουσία τους δεν μπορεί να καθορίσει εάν έχει συμβεί μόλυνση στο μωρό.
Εάν το βρέφος δοκιμάσει αρνητικά σε έναν έως δύο μήνες, θα πραγματοποιηθεί μια δεύτερη PCR τουλάχιστον ένα μήνα αργότερα. Ένα δεύτερο αρνητικό αποτέλεσμα θα χρησίμευε ως επιβεβαίωση ότι δεν έχει υπάρξει μόλυνση.
Αντιστρόφως, ένα βρέφος διαγιγνώσκεται μόνο με HIV μετά από δύο θετικές δοκιμές PCR. Σε περίπτωση που το παιδί είναι θετικό στο HIV, θα συνταγογραφηθεί αμέσως ART μαζί με προφύλαξη Bactrim (που χρησιμοποιείται για την πρόληψη της εξέλιξης της πνευμονίας PCP).
Για να θηλάζετε ή μη θηλάζετε;
Η μακροχρόνια και σύντομη απάντηση είναι ότι οι μητέρες με Ηΐν στις ΗΠΑ θα πρέπει να αποφεύγουν το θηλασμό ακόμη και αν είναι σε θέση να διατηρήσουν πλήρη καταστολή του ιού. Σε ανεπτυγμένες χώρες όπως οι ΗΠΑ, όπου η βρεφική τροφή είναι ασφαλής και άμεσα διαθέσιμη, ο θηλασμός δημιουργεί έναν κίνδυνο που μπορεί να αποφευχθεί, ο οποίος αντισταθμίζει αναμφισβήτητα τα συνεταιριστικά οφέλη της (π.χ. μητρική προσκόλληση,
Ενώ η έρευνα σχετικά με τη χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων κατά τη διάρκεια του τοκετού μετά τον τοκετό είναι περιορισμένη, αρκετές μελέτες στην Αφρική έδειξαν ποσοστά μετάδοσης οπουδήποτε μεταξύ 2,8% έως 5,9% μετά από έξι μήνες θηλασμού.
Η προ-μάσηση (ή προ-μάσηση) τροφής για βρέφη δεν συνιστάται επίσης για γονείς ή θεράποντες για HIV-θετικούς. Ενώ υπήρξαν μόνο λίγα επιβεβαιωμένα κρούσματα μετάδοσης πριν από τη μάσηση, υπάρχει ένα δυναμικό που οφείλεται στα αιμορραγικά ούλα και πληγές που μπορεί να προκύψουν από την κακή οδοντική υγιεινή, καθώς και τις περικοπές και τις εκδορές που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της οδοντοφυΐας.
> Πηγές:
> Connor, Ε .; Sperling, R .; Gelber, R .; et αϊ. "Μείωση της μετάδοσης μητρικού-βρεφικού εμβολίου του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας τύπου 1 με θεραπεία με ζιδοβουδίνη" Ομάδα μελέτης παιδιατρικών κλινικών δοκιμών του AIDS 076 Ομάδα " New England Journal of Medicine. 3 Νοεμβρίου 1994. 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, Κ .; Rakhmanina, Ν .; Juliano, Α. "Et al.," Premastication ως οδός παιδιατρικής μετάδοσης του ιού HIV: Case-Control και διατομεακές έρευνες " Journal of Acquired Syndrome Immune Deficiency , 12 Φεβρουαρίου 2012, 59 (2): 207-212.
> Διαβάστε, J. και Newell, Μ. "Αποτελεσματικότητα και Ασφάλεια Παράδοσης Καισαρείας για την Πρόληψη της Μετάδοσης Μητέρας-Παιδιού του HIV-1 (Ανασκόπηση)". Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 Οκτωβρίου 2005. (4): CD005479.
> Αμερικανικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC). "HIV μεταξύ των έγκυων γυναικών, των βρεφών και των παιδιών". Ατλάντα, Γεωργία.
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ (DHHS). "Συστάσεις για τη χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων σε έγκυες γυναίκες με HIV-1 που έχουν προσβληθεί από τη νόσο για τη μητρική υγεία και παρεμβάσεις για τη μείωση της μετάδοσης του περιγεννητικού HIV στις Ηνωμένες Πολιτείες". Rockville, Maryland. Ενημέρωση που εκδόθηκε στις 21 Μαΐου 2013.