Συστάσεις της Υπηρεσίας Δημόσιας Υγείας των ΗΠΑ
Το 1996, η Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας των ΗΠΑ (USPHS) εξέδωσε την πρώτη οδηγία σχετικά με τη χρήση αντιρετροϊκών φαρμάκων (ARVs) ως προφυλακτική μετά την έκθεση (PEP) σε περιπτώσεις επαγγελματικής έκθεσης στον ιό HIV από το προσωπικό υγείας (HCP).
Τον Αύγουστο του 2013, το USPHS ενημέρωσε τις οδηγίες για τέταρτη φορά, στηρίζοντας τις συστάσεις τους σχετικά με τη διαθεσιμότητα και την αποτελεσματικότητα των ARV νέας γενιάς, καθώς και ενημερωμένα δεδομένα σχετικά με τη μακροπρόθεσμη ασφάλεια των ARV που προηγουμένως εγκρίθηκαν για χρήση.
Μεταξύ των σκέψεων της επιτροπής αναθεώρησης:
- Συνολική αποτελεσματικότητα των υποψήφιων ARV
- Ανεκτικότητα και τοξικότητα
- Ασφάλεια των ναρκωτικών κατά την εγκυμοσύνη και κατά τη διάρκεια του θηλασμού
- Το βάρος της χάπι και η συχνότητα της δοσολογίας
Ορισμός επαγγελματικής έκθεσης
Η έκθεση στον ιό HIV μεταξύ του HCP ορίζεται είτε ως διαδερμική βλάβη (π.χ. βελόνα ή κόψιμο από αιχμηρό αντικείμενο), είτε με επαφή με βλεννογόνο ή άθικτο δέρμα (π.χ. σκασμένο, αποφραγμένο ή προσβεβλημένο από δερματίτιδα) με αίμα μολυσμένο με HIV , ιστού ή άλλων σωματικών υγρών που θεωρούνται δυνητικά μολυσματικά.
Αυτά περιλαμβάνουν το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, το αμνιακό υγρό, το περικαρδιακό υγρό (ρευστό από τη μεμβράνη που περιβάλλει την ακρόαση), το αρθρικό υγρό (υγρό γύρω από τους αρθρώσεις), το πλευρικό υγρό (υγρό από τις μεμβράνες που περιβάλλουν τους πνεύμονες). και περιτοναϊκό υγρό (λιπαντικά υγρά από την κοιλιακή κοιλότητα).
Τα κόπρανα, οι ρινικές εκκρίσεις, το σάλιο, τα πτύελα, ο ιδρώτας, τα δάκρυα, τα ούρα και ο εμετός δεν θεωρούνται δυνητικά μολυσματικά εκτός αν είναι εμφανώς αιματηρά.
Επιπλέον, ενώ τα ανθρώπινα δαγκώματα πρέπει να αξιολογούνται μεμονωμένα, δεν έχουν υπάρξει τεκμηριωμένα κρούσματα μετάδοσης του HIV μέσω ανθρώπινων δαγκωμάτων σε περιβάλλον υγειονομικής περίθαλψης.
Βασικές αλλαγές στις Οδηγίες USPHS
Οι προηγούμενες κατευθυντήριες γραμμές, που εκδόθηκαν το 2005, συνέστησαν να αξιολογηθεί η σοβαρότητα της έκθεσης για να καθοριστεί εάν θα χρησιμοποιηθούν δύο ή περισσότερα ARV.
Αυτή η σύσταση έχει εξαφανιστεί εξ ολοκλήρου και το USPHS υποστηρίζει τώρα τη χρήση τριών ή περισσοτέρων ARV για όλες τις επαγγελματικές εκθέσεις.
Οι επικαιροποιημένες οδηγίες υποδεικνύουν περαιτέρω ότι η χρήση δοκιμών αντιγόνου / αντισωμάτων τέταρτης γενιάς θα μπορούσε να μειώσει την περίοδο δοκιμής μετά τη θεραπεία από έξι μήνες σε τέσσερις μήνες.
Επισκόπηση των κατευθυντήριων γραμμών
Σε περίπτωση επαγγελματικής έκθεσης στον ιό HIV:
- Το PEP πρέπει να εφαρμοστεί αμέσως, ιδανικά εντός ωρών από την έκθεση. Θα πρέπει πάντα να αναζητείται διαβούλευση εμπειρογνωμόνων, αλλά όχι εις βάρος της καθυστέρησης της θεραπείας.
- Μια βασική δοκιμασία για τον ιό HIV θα δοθεί για να προσδιοριστεί η κατάσταση HIV του HCP. Όταν είναι δυνατόν, θα πρέπει να επιδιωχθεί η κατάσταση HIV του ασθενούς-πηγής, ώστε να συμβάλει στην καθοδήγηση της κατάλληλης χρήσης του PEP.
- Τρία ή περισσότερα ARV θα συνταγογραφήθηκαν, με βάση ένα ευνοϊκό προφίλ παρενεργειών και ένα κατάλληλο πρόγραμμα δοσολογίας. (Βλ. Συνιστώμενες επιλογές φαρμάκων , παρακάτω.) Η γνωστή ή πιθανή εγκυμοσύνη (ή ο θηλασμός) θα καθορίσει περαιτέρω την επιλογή των ναρκωτικών σε μερικούς.
- Εκτός από τη βασική δοκιμασία για τον ιό HIV, θα πρέπει να δοθούν στα ΕΑΥ οι απαραίτητες εργαστηριακές δοκιμές αναφοράς για την πρόβλεψη της τοξικότητας των φαρμάκων. Οι εξετάσεις θα πρέπει να περιλαμβάνουν, τουλάχιστον, πλήρη αίμα (CBC), καθώς και δοκιμές νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας.
- Το PEP θα αρχίσει και θα συνεχίσει για 28 ημέρες. Πρέπει να παρέχεται συμβουλευτική πριν από τη θεραπεία για την αντιμετώπιση της κατάλληλης προσκόλλησης , πιθανών παρενεργειών και πιθανών αλληλεπιδράσεων φαρμάκων.
- Τα επόμενα ραντεβού θα πρέπει να ξεκινούν εντός 72 ωρών από την έκθεση και να περιλαμβάνουν παρακολούθηση του HIV και παροχή συμβουλών. Μια δεύτερη παρακολούθηση της εργαστηριακής τοξικότητας πρέπει να πραγματοποιηθεί σε δύο εβδομάδες.
- Στη συνέχεια, ο έλεγχος του HIV θα πρέπει να πραγματοποιηθεί σε έξι εβδομάδες, 12 εβδομάδες και έξι μήνες μετά την έκθεση. Εάν χρησιμοποιείται συνδυασμός τετάρτης γενιάς για το αντιγόνο HIV p24 αντιγόνο / HIV αντίσωμα, η δοκιμή παρακολούθησης μπορεί να πραγματοποιηθεί σε έξι εβδομάδες και τέσσερις μήνες μετά την έκθεση.
Συνιστώμενες επιλογές φαρμάκων
Το USPHS συστήνει τη χρήση του Viread (tenofovir) και του Emtriva (emtricitabine) -ή του συνδυασμού δύο φαρμάκων στη συνταγοποίηση ενός φαρμάκου, Truvada- plus Isentress (raltegravir) για την PEP σε περιπτώσεις επαγγελματικής έκθεσης.
Εναλλακτικές λύσεις για αυτά τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περίπτωση υποκείμενης νεφρικής νόσου ή άλλων καταστάσεων που θα μπορούσαν να αντικρούσουν τη χρήση των προτεινόμενων φαρμάκων.
Το Viramune (nevirapine) δεν πρέπει ποτέ να συνταγογραφείται για το PEP, ενώ δεν πρέπει να αποφεύγεται η ARV που συνιστάται συνήθως για το PEP. Αυτά περιλαμβάνουν το Videx (διδανοσίνη) και το Aptivus (tipranavir), καθώς και ο συνδυασμός των Zerit (stavudine) και Videx.
> Πηγή:
> Kuhar, D .; Henderson, D .; Struble, Κ .; et αϊ. "Ενημερωμένες κατευθυντήριες γραμμές της Υπηρεσίας Δημόσιας Υγείας των ΗΠΑ για τη διαχείριση επαγγελματικών εκθέσεων στον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας και συστάσεις για προφύλαξη μετά από έκθεση". Έλεγχος της μόλυνσης και επιδημιολογία των νοσοκομείων. 6 Αυγούστου 2013; 34 (9): 875-892.