Οι αλλαγές μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης θα είναι νομοθετικές, εκτελεστικές ή και οι δύο;
Στις 20 Ιανουαρίου, μετά τις εγκαινιάσεις του, ο Πρόεδρος Trump υπέγραψε εκτελεστικό διάταγμα με στόχο την "ελαχιστοποίηση του οικονομικού βάρους του νόμου για την Προσιτή Φροντίδα". Η εκτελεστική εντολή επισημαίνει ότι η διοίκηση Trump ζητά την κατάργηση του ACA, αλλά ότι εν τω μεταξύ, η Trump επιθυμεί οι ομοσπονδιακές υπηρεσίες να είναι όσο το δυνατόν πιο ευέλικτες και επιεικές όσον αφορά την επιβολή των διατάξεων του ACA.
Οι Ομοσπονδιακοί Φορείς έχουν την εντολή να «παραιτηθούν, να αναβάλουν, να χορηγήσουν απαλλαγές ή να καθυστερήσουν την εφαρμογή« οποιασδήποτε διάταξης του ACA που θα επιβάρυνε οικονομικά ή κανονιστικά τα κράτη ή τα άτομα, τις οικογένειες, τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, τους ασφαλιστές υγείας, τους ασθενείς, των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, των αγοραστών της ασφάλισης υγείας ή των κατασκευαστών ιατροτεχνολογικών προϊόντων, προϊόντων ή φαρμάκων "- επίσης βασικά οποιοσδήποτε εμπλέκεται στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.
Επιπλέον, η εκτελεστική εντολή αναθέτει στις ομοσπονδιακές υπηρεσίες να «παρέχουν μεγαλύτερη ευελιξία» σε κράτη που επιθυμούν να εφαρμόσουν τα δικά τους μοναδικά προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης και τη μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης.
Τι σημαίνει όλα αυτά;
Αν και η ίδια η ACA έχει σχεδόν χίλιες σελίδες, υπάρχουν πολλές χιλιάδες σελίδες ομοσπονδιακών κανονισμών - κυρίως από το CMS / HHS και το IRS - που έχουν ερμηνεύσει και αποσαφηνίσει διάφορα μέρη του νόμου και δημιούργησαν καθοδήγηση όπου χρειαζόταν.
Ορισμένα τμήματα των λεπτομερειών εξαίρεσης που περιγράφονται στην ACA και οι ιδιαιτερότητες του τι θεωρείται προληπτική φροντίδα - απαιτούνται πρόσθετοι ομοσπονδιακοί κανονισμοί για να επεξεργαστούν τις λεπτομέρειες μετά το γεγονός (για παράδειγμα, γι 'αυτό δεν διευθετήθηκε η ειδική προληπτική φροντίδα των γυναικών μέχρι το 2011, παρά το γεγονός ότι η ACA τέθηκε σε ισχύ το 2010).
Η αλλαγή του ίδιου του ACA απαιτεί πράξη του Κογκρέσου. Αλλά η αλλαγή των κανονισμών που έχουν εφαρμοστεί από τις ομοσπονδιακές υπηρεσίες απαιτεί μόνο νέες ομοσπονδιακές ρυθμίσεις. Δεν είναι τόσο απλό όσο το χτύπημα μιας στυλό, ωστόσο. Ο νόμος για τη διοικητική διαδικασία, ο οποίος εφαρμόζεται από τη δεκαετία του 1940, διέπει τον τρόπο με τον οποίο οι ομοσπονδιακές υπηρεσίες εκδίδουν κανόνες.
Για τους κανόνες HHS, δημοσιεύεται ένα σχέδιο κανόνα και στη συνέχεια υπάρχει μια απαιτούμενη δημόσια περίοδος σχολιασμού. Στο τέλος της δημόσιας περιόδου σχολιασμού, η HHS λαμβάνει αποφάσεις με βάση τα σχόλια του κοινού και στη συνέχεια δημοσιεύει τους τελικούς κανονισμούς, συμπεριλαμβανομένων λεπτομερειών σχετικά με τις παρατηρήσεις που έλαβαν και τις απαντήσεις τους σε αυτά τα σχόλια. Έτσι, οι νέοι κανονισμοί δεν συμβαίνουν καθ 'όλη τη διάρκεια της νύχτας (αν και αξίζει να σημειωθεί ότι ο τρόπος με τον οποίο χειρίζεται η διαδικασία λήψης κανόνων μπορεί επίσης να αλλάζει υπό τη διοίκηση του Trump).
Αλλά βασικά, η διοίκηση Trump λέει στους ομοσπονδιακούς οργανισμούς να είναι όσο το δυνατόν επιεικέστεροι στην εφαρμογή των διατάξεων της ACA που οδηγούν σε φόρους, κυρώσεις ή άλλα βάρη. Τα κυριότερα θέματα που έχουν τεθεί στο προσκήνιο με αυτή την εκτελεστική εντολή είναι η ατομική εντολή και η ευελιξία για τα κράτη να αντιμετωπίσουν τη μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης με έναν κρατικό τρόπο.
Η ατομική εντολή
Η ατομική εντολή απαιτεί από τους περισσότερους Αμερικανούς να διατηρούν ασφαλιστική κάλυψη υγείας ή να αντιμετωπίζουν ποινή όταν υποβάλλουν τις φορολογικές δηλώσεις τους.
Ωστόσο, υπάρχουν πολλές εξαιρέσεις από την εντολή . Ορισμένες από αυτές είναι σαφώς καθορισμένες στο κείμενο του ACA, αλλά άλλες - ειδικότερα, οι ιδιαιτερότητες του ό, τι χαρακτηρίζεται ως εξαίρεση από την κακομεταχείριση - αφέθηκαν στην HHS να προσδιοριστεί.
Σύμφωνα με τη διοίκηση Trump, το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών θα μπορούσε να επιλέξει να διευρύνει την επιλεξιμότητα για απαλλαγή από την κακομεταχείριση, επιτρέποντας σε πολύ περισσότερους ανθρώπους να ανασφαλιστούν χωρίς να αντιμετωπίσουν μια φορολογική κύρωση για αυτό (φυσικά, ανασφάλιστος είναι ένας σημαντικός κίνδυνος που πηγαίνει πολύ πέρα από μια φορολογική κύρωση · αν είστε ανασφάλιστος και χρειάζεστε ιατρική περίθαλψη, είστε μόνοι σας για τους ιατρικούς λογαριασμούς και ίσως να μην είστε σε θέση να φροντίσετε καθόλου πέρα από τη βασική αξιολόγηση / σταθεροποίηση που πρέπει να παρέχουν οι χώροι έκτακτης ανάγκης ).
Εάν η ατομική εντολή καταργηθεί ( μέσω της νομοθεσίας ) ή χαλαρώσει (μέσω κανονιστικών μέτρων που απορρέουν από την εκτελεστική εντολή) στο εγγύς μέλλον, η ατομική αγορά ασφάλισης υγείας θα μπορούσε να αποσταθεροποιηθεί . Οι τιμές πιθανότατα θα ανέβουν αισθητά για το 2018 και περισσότεροι μεταφορείς θα επιλέξουν να βγουν εξ ολοκλήρου από την μεμονωμένη αγορά.
Αλλά η κατάργηση ή η χαλάρωση της ατομικής εντολής στις αρχές της θητείας του Trump θα εκπληρώσει μέρος της υπόσχεσης εκστρατείας που έκανε για να απαλλαγεί από την ACA (Obamacare) και θα απευθυνόταν σε ανθρώπους που δεν συμπαθούν την ατομική εντολή. Για να αποσαφηνιστεί, παρόλο που η ατομική εντολή είναι σίγουρα μια από τις λιγότερο δημοφιλείς διατάξεις της ACA, αποτελεί ουσιαστικό μέρος ενός συστήματος ασφάλισης υγείας που παρέχει κάλυψη για προϋπάρχουσες συνθήκες, τις οποίες απαιτεί και η ACA. Δεν μπορείτε να έχετε κάλυψη για προϋπάρχουσες συνθήκες χωρίς κάποιο τρόπο να διασφαλίσετε ότι οι άνθρωποι παραμένουν καλυμμένοι όταν είναι υγιείς, αντί να περιμένετε μέχρι να αρρωστήσουν για να εγγραφούν.
Κρατική ευελιξία στη μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης
Τα κράτη έχουν ήδη κάποια ευελιξία στο πλαίσιο του ACA: 1332 παρεκκλίσεις επιτρέπουν στα κράτη να υιοθετήσουν μια καινοτόμο προσέγγιση για την εφαρμογή του ACA, εφόσον τηρούν μια σειρά από κατευθυντήριες γραμμές που ορίζονται στο ACA. Η Χαβάη έλαβε πρόσφατα μια απαλλαγή 1332 που επιτρέπει στο κράτος να αποφύγει την ανταλλαγή μικρών επιχειρήσεων ασφάλισης υγείας, δεδομένου ότι η Χαβάη έχει ήδη ένα ισχυρό εργοδότη-χορηγούμενο σύστημα ασφάλισης υγείας με εντολή του κράτους.
Και πολλά κράτη έχουν χρησιμοποιήσει 1115 παρεκκλίσεις για να εφαρμόσουν Medicaid επέκταση με τροποποιήσεις που διαφέρουν από την επέκταση Medicaid που ζητείται στο ACA. Αλλά κάτω από τη διοίκηση του Ομπάμα, το CMS αρνήθηκε να επιτρέψει ορισμένες από τις πιο συντηρητικές-κλίνει διατάξεις που έχουν ζητηθεί σε μερικές 1115 προτάσεις παραίτησης.
Για παράδειγμα, πολλά κράτη έχουν προτείνει μια απαίτηση εργασίας για τους ενήλικες που θα είναι ικανοί να επωφεληθούν από την επέκταση του Medicaid (δηλαδή θα έπρεπε να εργάζονται, να συμμετέχουν ενεργά σε αναζήτηση εργασίας, εκπαίδευση στο σχολείο / εργασία ή να φροντίζουν εξαρτώμενα παιδιά για να λάβετε παροχές Medicaid). Σε κάθε περίπτωση, το CMS απέρριψε παρόμοιες προτάσεις και επέτρεψε να συμπεριληφθούν μόνο εθελοντικά προγράμματα επαγγελματικής κατάρτισης. Αλλά κάτω από τη Διοίκηση Trump, θα μπορούσαμε να δούμε κράτη που επέλεξαν να επεκτείνουν το Medicaid (με αυτόν τον τρόπο να λαμβάνουν πρόσθετη ομοσπονδιακή χρηματοδότηση για το κρατικό πρόγραμμα Medicaid) με μια απαίτηση εργασίας που εγκρίθηκε από το CMS.
Αυτό είναι μόνο ένα παράδειγμα. υπάρχουν πολλές πτυχές της μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης στις οποίες οι συνταγματικές νομοθετικές αρχές της Ρεπουμπλικανίας έρχονται σε σύγκρουση με την κυβέρνηση Obama και η εκτελεστική εντολή του Trump τους δίνει μια σαφή πορεία υλοποίησης των μεταρρυθμίσεων με τον δικό τους τρόπο. Η Βουλή των Αντιπροσώπων της Μινεσότα ψήφισε νομοθεσία τον Ιανουάριο του 2017, η οποία θα επέτρεπε στους φορείς ασφάλισης υγείας να πωλούν σχέδια χωρίς ποικιλία καλυμμένων παροχών που επί του παρόντος εμπίπτουν στην ομπρέλα των υποχρεωτικών βασικών οφελών για την υγεία. Ωστόσο, η Γερουσία της Μινεσότα απέρριψε αυτό το μέρος της νομοθεσίας και δεν εφαρμόστηκε. Αν όμως παρόμοια νομοθεσία θα τεθεί σε ισχύ από άλλα κράτη που προχωρούν (αν υποτεθεί ότι η ίδια η ACA δεν έχει καταργηθεί), τα κράτη θα χρειάζονταν μια παρέκκλιση 1332 για να την εφαρμόσουν. Η κυβέρνηση Ομπάμα δεν θα είχε χορηγήσει ποτέ μια τέτοια παραίτηση, αλλά η Διοίκηση της Αλήθειας είναι πολύ πιο πιθανό να το πράξει.
Αξίζει να σημειωθεί εδώ ότι η δομή του ίδιου του Medicaid είναι πιθανό να αλλάξει κάτω από τη διοίκηση Trump με την ενδεχόμενη νομοθεσία αντικατάστασης ACA. Οι Ρεπουμπλικανοί νομοθέτες πιέζουν να αλλάξουν το πρόγραμμα για να μπλοκάρουν επιχορηγήσεις ή κατανομές ανά κάτοικο αντί για την τρέχουσα δέσμευση ανοικτού τύπου που η ομοσπονδιακή κυβέρνηση χρησιμοποιεί για τη χρηματοδότηση του Medicaid.
Τι συμβαίνει μετά?
Σχεδόν όλα βρίσκονται ακόμα στον αέρα όσον αφορά το μέλλον της μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης. Η ACA για την κατάργηση της νομοθεσίας εκπονείται επί του παρόντος από τέσσερις επιτροπές του Κογκρέσου. Οι νομοθέτες δεν έχουν ακόμη συγχωνευθεί γύρω από έναν αντικαταστάτη, αν και υπάρχουν πολλές προτάσεις στο τραπέζι (συμπεριλαμβανομένων ορισμένων που έχουν εισαχθεί πρόσφατα στη νομοθετική σύνοδο του 2017, όπως το νομοσχέδιο Cassidy-Collins).
Οι πληροφορίες από τη διοίκηση Trump ήταν σχετικά περιορισμένες και κάπως αντιφατικές ως προς τον τρόπο με τον οποίο θα εφαρμοστεί η εκτελεστική εντολή, αλλά τώρα που έχουν επιβεβαιωθεί οι περισσότεροι υποψήφιοι του υπουργικού συμβουλίου της Trump, θα μπορούσαν να υπάρξουν ρυθμιστικές ενέργειες σχετικά με την εκτελεστική εντολή.
Κάποια κράτη θα πάρουν τα πράγματα στα χέρια τους, εγκρίνοντας νόμους για να διατηρήσουν ορισμένες πτυχές του ACA ανεξάρτητα από τις αλλαγές σε ομοσπονδιακό επίπεδο. Για παράδειγμα, την επομένη της υπογραφής της εκτελεστικής εντολής από το Trump, η Νέα Υόρκη ανακοίνωσε κρατικούς κανονισμούς για την προστασία της πρόσβασης σε αντισυλληπτικά χωρίς κόστος και ιατρικά αναγκαίες αμβλώσεις σε υγειονομικά σχέδια που ρυθμίζονται από το κράτος.
Προς το παρόν, τίποτα δεν έχει αλλάξει όσον αφορά την ασφάλιση υγείας σας ή τους κανόνες που διέπουν την ασφάλιση υγείας. Το ACA είναι ακόμα σε ισχύ, εξακολουθείτε να πρέπει να διατηρήσετε την κάλυψη, τα σχέδια υγείας δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν ιατρικές ασφαλίσεις ή να αποκλείσουν κάλυψη για προϋπάρχουσες συνθήκες, ενώ οι επιδοτήσεις ασφάλισης (π.χ. πιστωτικές κάρτες) είναι ακόμα διαθέσιμες στην ανταλλαγή για να σας βοηθήσουν να καλύψετε την κάλυψη.
> Πηγές:
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid, Κέντρο Πληροφόρησης Καταναλωτών και Εποπτείας Ασφαλίσεων. Τμήμα 1332: Παρεκκλίσεις της κρατικής καινοτομίας.
> Νομική Σχολή Πανεπιστημίου Cornell, Ινστιτούτο Νομικών Πληροφοριών. 5 Διαδικασία Διοίκησης του Κώδικα των ΗΠΑ.
> HealthCare.gov. Διαβάστε το νόμο για την προσιτή φροντίδα. Πλήρες κείμενο του νόμου για την προσιτή περίθαλψη και του νόμου περί συμφιλίωσης.
> Medicaid.gov. Σχετικά με το τμήμα 1115 Απαλλαγές.
> Ο Λευκός Οίκος, Γραφείο του Γραμματέα Τύπου. Εκτελεστική εντολή Ελαχιστοποίηση του οικονομικού βάρους του νόμου για την προσιτή περίθαλψη εν αναμονή της κατάργησης.