Ποιο είναι το πιο τρομακτικό πράγμα για τον καρκίνο; Για πολλούς, είναι η πιθανότητα να επιστρέψει ο καρκίνος μετά από χειρουργική επέμβαση. Με τους περισσότερους κοινούς καρκίνους - κόλον, μαστού, εγκεφάλου, μελανώματος ή πνεύμονα, για παράδειγμα - αυτές οι υποτροπές είναι σχεδόν καθολικά θανατηφόρες. Ο καρκίνος του προστάτη, ωστόσο, είναι διαφορετικός. Μπορεί να είναι δύσκολο να πιστέψετε, αλλά οι άνδρες με υποτροπιάζουσα νόσο είναι πιο πιθανό να πεθάνουν από γήρας από ότι από καρκίνο του προστάτη.
Ο καρκίνος του προστάτη είναι διαφορετικός
Γιατί η υποτροπή του καρκίνου του προστάτη είναι τόσο διαφορετική; Διάφοροι λόγοι. Πρώτον, αυξάνεται και εξαπλώνεται πολύ πιο αργά από άλλα είδη καρκίνου. Δεύτερον, τα φάρμακα που αδρανοποιούν την τεστοστερόνη (ορμονικός αποκλεισμός) είναι συγκλονιστικά αποτελεσματικά. Οι άνδρες περνούν σε διαγραφή για ένα μέσο όρο 10 χρόνια! Αλλά αυτό που κάνει τον καρκίνο του προστάτη πιο μοναδικό είναι ένας συγκεκριμένος τύπος πρωτεΐνης που παράγεται στον αδένα του προστάτη που ονομάζεται προστάτη-ειδικό αντιγόνο, αλλιώς γνωστό ως PSA.
Το PSA είναι εκπληκτικό
Παρόλο που η μέτρηση της ποσότητας PSA στο αίμα του ατόμου για την ανίχνευση του καρκίνου έχει αμφισβητηθεί σοβαρά, το PSA είναι το χρυσό πρότυπο για την ανίχνευση υποτροπιάζουσας νόσου. Στην πραγματικότητα, άλλα είδη καρκίνου δεν έχουν τίποτα που να προσεγγίζει ακόμη και την ακρίβεια του PSA. Το PSA ανιχνεύει τον μικροσκοπικό καρκίνο. Δυστυχώς, άλλοι καρκίνοι μπορούν να ανιχνευθούν μόνο με σαρώσεις, αφού οι υποτροπιάζοντες όγκοι γίνουν αρκετά μεγάλοι για να παρατηρηθούν με γυμνό μάτι.
Για να είναι ορατοί οι όγκοι σε σάρωση, πρέπει να έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από μισή ίντσα και να περιέχουν τουλάχιστον ένα δισεκατομμύριο καρκινικά κύτταρα. Η εξέταση αίματος PSA, από την άλλη πλευρά, ανιχνεύει υποτροπές με μόλις 100.000 κύτταρα.
Ο χρόνος διπλασιασμού του PSA είναι πιο ακριβής από το αποτέλεσμα του Gleason
Η ανίχνευση της υποτροπής με το PSA το συντομότερο δυνατό δημιουργεί την ευκαιρία να προσδιοριστεί η σοβαρότητα της υποτροπής.
Με την επανειλημμένη, διαδοχική εξέταση των PSA-say με μηνιαίες αναλήψεις αίματος, ο ρυθμός αύξησης του PSA μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια. Πόσο γρήγορα το διπλάσιο του PSA αποκαλύπτει τον βαθμό υποτροπής. Αυτές οι πληροφορίες είναι πολύ σημαντικές επειδή οι υποτροπές χαμηλής ποιότητας αντιμετωπίζονται πολύ διαφορετικά από τις υποτροπές υψηλής ποιότητας.
Οι περισσότεροι άνθρωποι είναι εξοικειωμένοι με το σύστημα βαθμολόγησης Gleason, τη δημοφιλέστερη μεθοδολογία για την ταξινόμηση καρκίνου στους νεοδιαγνωσθέντες άνδρες, δηλαδή πριν από την υποτροπή. Με το σύστημα Gleason, τα καρκινικά κύτταρα βαθμολογούνται από ειδικό γιατρό που ονομάζεται παθολόγος. Ο παθολόγος βλέπει το δείγμα βιοψίας κάτω από μικροσκόπιο και αποδίδει ένα βαθμό στον καρκίνο . Το σύστημα Gleason είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης για την ταξινόμηση νεοδιαγνωσθέντος καρκίνου του προστάτη και έχει πολύ σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της βέλτιστης θεραπείας για τους νεοδιαγνωσθέντες άνδρες. Ωστόσο, σε υποτροπιάζοντα καρκίνο του προστάτη, ο χρόνος διπλασιασμού του PSA αντικαθιστά εύκολα την ακρίβεια της βαθμολογίας Gleason. Η γνώση του ρυθμού ανάπτυξης του καρκίνου είναι ο πιο ακριβής τρόπος για να βαθμολογήσει την επιθετικότητα του καρκίνου και, ευτυχώς, το PSA το προσδιορίζει με απαράμιλλη ακρίβεια.
Μόλις ο χρόνος διπλασιασμού του PSA αποκαλύψει τη σοβαρότητα της υποτροπής, εφαρμόζεται στρατηγική θεραπείας.
Η θεραπεία ποικίλει δραστικά ανάλογα με τον βαθμό υποτροπής, έτσι ώστε ο βέλτιστος τύπος θεραπειών για κάθε βαθμό υποτροπής να συζητηθεί παρακάτω.
Χαμηλός βαθμός υποτροπής
Για περιγραφικούς σκοπούς, μπορούν να περιγραφούν τρεις διαφορετικές κατηγορίες υποτροπών: χαμηλή, ενδιάμεση και υψηλή. Η γνώση του βαθμού υποτροπής είναι η βάση για την επιλογή θεραπείας. Ορισμένες υποτροπές, για παράδειγμα, είναι τόσο χαμηλές ώστε δεν απαιτείται καθόλου θεραπεία. Αυτό συμβαίνει όταν το PSA απαιτεί περισσότερο από ένα χρόνο για να διπλασιαστεί. Όταν ο χρόνος διπλασιασμού είναι τόσο αργός, η καλύτερη προσέγγιση είναι η παρακράτηση της θεραπείας και η συνέχιση της παρακολούθησης του PSA κάθε τρεις έως έξι μήνες.
Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς παραμένουν εκτός θεραπείας επ 'αόριστον.
Υποτροπή μεσαίου βαθμού
Όταν οι άνδρες έχουν διπλασιασμό των PSA που είναι κάπως πιό brisker, πείτε στο φάσμα των έξι έως 12 μηνών, συνήθως θα είναι υποψήφιοι για κάποια μορφή θεραπείας. Ιστορικά, η θεραπεία συνίστατο σε τυφλή λήψη ακτινοβολίας στην περιοχή του σώματος όπου βρέθηκε ο προστάτης πριν από την αφαίρεσή του. Η περιοχή που στοχεύεται ονομάζεται οστά του προστάτη. Μερικές φορές η ακτινοβολία που χρησιμοποιείται με αυτόν τον τρόπο θα είναι θεραπευτική. Μελέτες δείχνουν ότι τα ποσοστά θεραπείας είναι καλύτερα αν η ακτινοβολία ξεκινήσει πριν το PSA αυξηθεί πάνω από 0,5. Όπως και πολλοί τύποι θεραπείας καρκίνου, η προηγούμενη θεραπεία ξεκινά όσο καλύτερα λειτουργεί.
Ορμονική Θεραπεία
Εάν η ακτινοβολία είναι ανεπιτυχής, η ορμονική θεραπεία είναι η επόμενη γραμμή άμυνας. Η πιο κοινή προσέγγιση είναι να επιλέξετε έναν παράγοντα από έναν μακρύ κατάλογο δραστικών ορμονικών παραγόντων ίσης ή ομοιόμορφης αποτελεσματικότητας - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ή Zoladex. Αυτά τα ενέσιμα φάρμακα τυπικά εφαρμόζονται ως εφεδρικό αντίγραφο αν η ακτινοβολία αποτύχει να ελέγξει το αυξανόμενο PSA. Τα κύτταρα του καρκίνου του προστάτη απαιτούν τεστοστερόνη για να επιβιώσουν και αυτά τα φάρμακα λειτουργούν μειώνοντας την τεστοστερόνη. Η στέρηση των καρκινικών κυττάρων της τεστοστερόνης τους προκαλεί να πεθάνουν. Ο ορμονικός αποκλεισμός προκαλεί ένα παρατεταμένο αντικαρκινικό αποτέλεσμα το οποίο διατηρείται για μέσο όρο 10 χρόνια, υποθέτοντας ότι η θεραπεία ξεκίνησε νωρίς, δηλαδή πριν από την έναρξη των οστικών μεταστάσεων. Η διάρκεια του ελέγχου της νόσου είναι πολύ μικρότερη εάν επιτραπεί στον καρκίνο του προστάτη να προχωρήσει στα οστά πριν ξεκινήσει η θεραπεία.
Διαλείπουσα θεραπεία
Για να μειώσετε τις ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χαμηλή τεστοστερόνη, συχνά συνιστώνται διακοπές περιοδικής θεραπείας. Η συνήθης προσέγγιση είναι να διαχειριστείτε τον Lupron για έξι έως οκτώ μήνες και στη συνέχεια να κάνετε διακοπές. Συνήθως το PSA πέφτει σε λιγότερο από 0,1 εντός έξι μηνών από την έναρξη της θεραπείας. Αφού σταματήσει η φαρμακευτική αγωγή και τα αποτελέσματά της αποφορτιστούν, η τεστοστερόνη ανακτάται αργά και το PSA αρχίζει να αυξάνεται. Ένας δεύτερος κύκλος του Lupron ξεκινά όταν το PSA ανέρχεται σε ένα προκαθορισμένο όριο, δηλαδή μεταξύ τριών και έξι. Μελέτες αποδεικνύουν ότι αυτή η διαλείπουσα προσέγγιση ελέγχει αποτελεσματικά τον καρκίνο όπως και αν χορηγείται συνεχώς το Lupron.
Ένας ασθενέστερος τύπος ορμονικής θεραπείας
Μερικές φορές ηπιότερες μορφές ορμονικής θεραπείας όπως Casodex (bicalutamide), με ή χωρίς Avodart (duteteride), μπορούν να υποκαταστήσουν το Lupron για τη μείωση των παρενεργειών. Αυτός ο τύπος προσέγγισης μπορεί να προτιμάται, για παράδειγμα, σε ασθενείς που είναι μεγαλύτεροι ή φτωχότεροι. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τους συνήθεις τύπους ορμονικής θεραπείας - κόπωση, αδυναμία και αύξηση βάρους - τείνουν να είναι λιγότερο σοβαρές. Ωστόσο, υπάρχει μια ανεπιθύμητη ενέργεια που είναι πιο κοινή με την ανάπτυξη Casodex-στήθους. Αυτό το πρόβλημα, ωστόσο, μπορεί να αντιμετωπιστεί με ένα χάπι αποκλεισμού οιστρογόνων που ονομάζεται Femara. Εναλλακτικά, μια μέτρια δόση ακτινοβολίας που χορηγείται στην περιοχή του μαστού πριν ξεκινήσει το Casodex συνήθως εμποδίζει τη διεύρυνση του μαστού.
Αντιμετώπιση μιας υποτροπής υψηλού βαθμού
Οι άνδρες με υποτροπιάζοντα καρκίνο του προστάτη των οποίων ο διπλασιασμός του PSA είναι μικρότερος από έξι μήνες αντιμετωπίζουν μια πιο αποθαρρυντική κατάσταση. Εάν η ασθένεια δεν διατηρείται υπό έλεγχο με αποτελεσματική θεραπεία, ο καρκίνος είναι πιθανό να εξαπλωθεί γρήγορα και να γίνει απειλητικός για τη ζωή. Εδώ, η πιο συνετή θεραπευτική προσέγγιση είναι να υιοθετήσουμε ένα επιθετικό σχέδιο που βασίζεται σε ένα συνδυασμό θεραπειών που δίδονται ταυτόχρονα, δηλαδή μια προσέγγιση πολλαπλών τρόπων. Το υπόλοιπο αυτού του άρθρου θα εξετάσει τη θεραπεία των υποτροπών υψηλού βαθμού.
Κορυφαίες σάρωσεις
Το πρώτο βήμα είναι να χρησιμοποιήσετε τη βέλτιστη τεχνολογία σάρωσης για να προσδιορίσετε πού βρίσκεται ο καρκίνος στο σώμα. Σήμερα, οι καλύτερες διαθέσιμες σαρώσεις λεμφαδένων (οι λεμφαδένες είναι συνήθως η πρώτη θέση των μεταστάσεων) είναι C 11 Οξεική ή C 11 Χολίνη PET σαρώσεις. Δυστυχώς, στις Ηνωμένες Πολιτείες αυτές οι σαρώσεις είναι διαθέσιμες μόνο στο Phoenix Molecular ή στην κλινική Mayo. Πρόσφατα, ένας νέος τύπος σάρωσης PET που ονομάζεται Axumin έχει γίνει ευρύτερα διαθέσιμος. Έχουν διεξαχθεί μελέτες που συγκρίνουν τη σχετική ακρίβεια της Axumin με C 11 PET. Ένας άλλος, νεότερος τύπος σάρωσης PET που ονομάζεται Gallium 68 PSMA εισέρχεται τώρα σε κλινικές δοκιμές σε διάφορα κέντρα γύρω από τις ΗΠΑ.
Εκτός από τους λεμφαδένες, ο προχωρημένος καρκίνος του προστάτη εξαπλώνεται συχνά στα οστά. Η σημασία των ακριβών σαρώσεων για την ανίχνευση των πρώιμων νόσων δεν μπορεί να υπερκεραστεί. Πρόσφατα, η τεχνολογία οστικής σάρωσης έχει βελτιωθεί σημαντικά με τη χρήση της νέας τεχνολογίας F 18 PET. Όποτε είναι δυνατόν, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σαρώσεις οστών Ρ 18 PET και όχι η παλαιότερη μεθοδολογία Technisium 99 . Οι εξετάσεις PET για τον καρκίνο του προστάτη είναι μια επαναστατική νέα εξέλιξη, επιτρέποντας στους γιατρούς να εφαρμόσουν δυνητικά θεραπευτική ακτινοβολία με πολύ πιο έξυπνο τρόπο.
Ακτινοβολία Plus Lupron Plus Casodex
Μόλις προσδιοριστεί η έκταση της ασθένειας με ακριβή σάρωση, αν υποτεθεί ότι ο αριθμός των μεταστάσεων είναι σχετικά περιορισμένος (πχ. Όχι περισσότερο από πέντε), το πρώτο βήμα είναι η έναρξη της θεραπείας με Lupron plus Casodex με το σχέδιο συνέχισης για τουλάχιστον ένα έτος. Γενικά, δύο μήνες μετά την έναρξη του Lupron, η ακτινοβολία χορηγείται στις γνωστές μεταστατικές θέσεις (εκείνες που ανιχνεύθηκαν με σάρωση) μαζί με την περαιτέρω "τυφλή" ακτινοθεραπεία στον οστά του προστάτη και στους "φυσιολογικούς" λεμφαδένες της πυέλου. Αυτές οι περιοχές του σώματος αντιμετωπίζονται επειδή είναι η πιο συνηθισμένη θέση για μικροσκοπική ασθένεια, και ακόμη και οι σύγχρονες σαρώσεις PET μπορεί να αποτύχουν να ανιχνεύσουν τον καρκίνο εδώ.
Μικροσκοπική ασθένεια εκτός του πεδίου ακτινοβολίας
Μελέτες δείχνουν σαφώς ότι όταν η ακτινοβολία κατευθύνεται σε γνωστές περιοχές νόσου, συνήθως επιτυγχάνεται η αποστείρωση του καρκίνου στις θέσεις αυτές. Έτσι, οι αποτυχίες της θεραπείας σχετίζονται συνήθως με μικρές ποσότητες μικροσκοπικής ασθένειας σε άλλα μέρη του σώματος που δεν είχαν εντοπιστεί, παρά την καλύτερη διαθέσιμη τεχνολογία σάρωσης. Επομένως, όταν ασχολείσαι με αυτά τα πιο επικίνδυνα είδη καρκίνου του προστάτη που έχουν πολύ γρήγορους διπλασιασμούς, χρησιμοποιώντας μια επιθετική στρατηγική που χρησιμοποιεί συστηματικά φάρμακα που έχουν αντικαρκινική δραστηριότητα σε όλο το σώμα, έχει πολύ νόημα. Όπως προαναφέρθηκε, η αντικαρκινική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική όταν αρχίζει η θεραπεία σε ένα προγενέστερο στάδιο, ενώ η ασθένεια είναι ακόμα μικροσκοπική.
Πολλαπλά φάρμακα για την εξάλειψη της μικροσκοπικής νόσου
Δεδομένου ότι οι Lupron και Casodex μπορούν να είναι τέτοιοι αναπόσπαστοι παίκτες στο παιχνίδι θεραπείας, κάποιοι μπορεί να αναρωτιούνται εάν υπάρχουν άλλοι τύποι αποτελεσματικών αντικαρκινικών θεραπειών. Όταν το ερώτημα είναι πλαισιωμένο με αυτό τον τρόπο, δύο φάρμακα έρχονται αμέσως στο μυαλό, Zytiga και Xtandi. Αυτοί οι ισχυροί παράγοντες έχουν καταδείξει αντικαρκινική αποτελεσματικότητα ακόμη και όταν θεραπεύονται άνδρες των οποίων ο καρκίνος έχει αναπτύξει αντίσταση στο Lupron! Λαμβάνοντας υπόψη ότι είναι κατάλληλοι παράγοντες από του στόματος με ένα διαχειρίσιμο προφίλ παρενεργειών, είναι λογικό να θεωρηθεί η υποκατάσταση του Zytiga ή του Xtandi για το Casodex.
Τι είναι η χημειοθεραπεία;
Εκτός από τη χρήση ενός συνδυασμού φαρμάκων, όπως και η προσέγγιση που περιγράφεται στην προηγούμενη παράγραφο, οι αναφορές δείχνουν επίσης ότι η προσθήκη χημειοθεραπείας με ένα φάρμακο που ονομάζεται Taxotere έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει περαιτέρω την επιβίωση. Παρόλο που τα συμπεράσματα αυτά είναι προκαταρκτικά, μελέτες που αξιολογούν τον συνδυασμό Taxotere με Xtandi ή Zytiga δείχνουν ότι αυτή η προσέγγιση μπορεί να είναι εφικτή.
συμπέρασμα
Οι άνδρες των οποίων ο καρκίνος του προστάτη επαναλαμβάνεται μετά από χειρουργική επέμβαση δεν μπορούν να υιοθετήσουν μια προσέγγιση ενός μεγέθους που ταιριάζει σε όλους. Όταν ο χρόνος διπλασιασμού του PSA είναι πολύ αργός, οι άντρες μπορούν να παρακολουθήσουν με ασφάλεια. Όταν ο χρόνος διπλασιασμού του PSA είναι κάπως ταχύτερος, η ακτινοβολία, το Lupron ή και οι δύο μπορούν να αποτρέψουν αποτελεσματικά την πρόοδο της νόσου για πάνω από μια δεκαετία. Οι άνδρες με επιθετικές υποτροπές που σηματοδοτούνται από πολύ γρήγορο χρόνο διπλασιασμού του PSA θα πρέπει να εξετάσουν σοβαρά την άμεση έναρξη πολλαπλών θεραπειών σε συνδυασμό.
> Πηγές:
> Kishan AU et αϊ. Κλινικά αποτελέσματα για ασθενείς με Gleason βαθμολογία 9-10 αδενοκαρκινώματος προστάτη που έλαβαν θεραπεία με ακτινοθεραπεία ή ριζική προστατεκτομή: Συγκριτική ανάλυση πολλαπλών οργάνων. Ευρωπαϊκή Ουρολογία . 71,5: 766, 2017.
> Nabid Α et al. Διάρκεια της θεραπείας στέρησης ανδρογόνου σε καρκίνο του προστάτη υψηλού κινδύνου: Μια τυχαιοποιημένη μελέτη. Εφημερίδα της Κλινικής Ογκολογίας. 31.18: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et αϊ. Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με C11-οξικό για ανίχνευση όγκου και εντοπισμό όγκου σε ασθενείς με υποτροπή του συγκεκριμένου προστάτη μετά από ριζική προστατεκτομή. Ουρολογία . 67,5: 996, 2006.
> Scholz Μ et al. Αναδρομική αξιολόγηση του gm-csf, της χαμηλής δόσης κυκλοφωσφαμίδης και της celecoxib στον χρόνο διπλασιασμού του psa (dt) σε άνδρες με καρκίνο του προστάτη και υποτροπή μετά από επέμβαση ή ακτινοβολία. Εφημερίδα της Κλινικής Ογκολογίας . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.