Ενεργή παρακολούθηση, χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία; Τι λένε οι μελέτες
Λόγω της απουσίας καλά σχεδιασμένων συγκριτικών μελετών, η επιλογή θεραπείας για τον καρκίνο του προστάτη ήταν εξαιρετικά αμφιλεγόμενη. Ωστόσο, τον Οκτώβριο του 2016, δύο άρθρα ορόσημων που δημοσιεύθηκαν στην New England Journal of Medicine, τα οποία αναφέρουν 10 χρόνια, προέρχονται από 1.643 τολμηρούς εθελοντές που επέτρεψαν να διανεμηθούν τυχαία (παρόμοια με τα "slams drawing") στη θεραπεία είτε με χειρουργική επέμβαση, επιτήρηση.
Η πρώτη μελέτη συνέκρινε τα 10ετή αποτελέσματα επιβίωσης, ενώ η δεύτερη, συνοδευτική μελέτη, χρησιμοποίησε ερωτηματολόγια για να συγκρίνει την έκβαση της ποιότητας ζωής. Πρώτον, θα συζητήσουμε το ζήτημα της επιβίωσης. Στη συνέχεια θα συζητήσουμε τις επιπτώσεις της ποιότητας ζωής.
Η σημασία του σχεδιασμού μελέτης
Η εύρεση εθελοντών να συμμετέχουν σε μια τυχαία κατανεμημένη θεραπεία, αντί να επιλέγουν την ίδια τη θεραπεία, είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Δεν αποτελεί έκπληξη ότι αυτή είναι η μοναδική μελέτη που δημοσιεύθηκε ποτέ αυτού του είδους. Ωστόσο, η τυχαιοποίηση είναι απαραίτητη για να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς σε καθεμία από τις τρεις ομάδες είναι εξίσου υγιείς και έχουν ισοδύναμο τύπο καρκίνου του προστάτη. Χωρίς τη διαβεβαίωση της ισοτιμίας μεταξύ των ομάδων, τα αποτελέσματα της μελέτης θα ήταν αναξιόπιστα.
Συγκρίνοντας τον εαυτό σου με τη μελέτη
Η κύρια αξία μιας τυχαιοποιημένης μελέτης είναι ότι οι νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με καρκίνο μπορούν να πάρουν ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο σύγκρισης των τριών πιο κοινών προσεγγίσεων θεραπείας.
Ωστόσο, για να γίνουν ακριβείς συγκρίσεις, το προφίλ ενός ασθενούς πρέπει να είναι παρόμοιο με τους ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη. Ας αναθεωρήσουμε το προφίλ των συμμετεχόντων στη μελέτη. Οι ηλικίες τους κυμαίνονταν από 50 έως 69, με τη μέση ηλικία να είναι 62 ετών. Ο μέσος όρος PSA ήταν 4.6. Σε ένα τέταρτο των ανδρών, ο γιατρός θα μπορούσε να νιώσει με το δάχτυλό του ένα οζίδιο στον προστάτη.
Εννέα στους δέκα από τους άνδρες είχαν επίπεδα PSA κάτω από δέκα (αν και υπήρχαν μερικοί ασθενείς με επίπεδα PSA μεταξύ 10 και 20). Τα τρία τέταρτα των ανδρών είχαν Gleason 3 + 3 = 6, το ένα πέμπτο είχε τον Gleason 7 και ένας στους πενήντα από τους άνδρες είχε βαθμολογίες Gleason από 8 έως 10.
Παρακολούθηση με ενεργή επιτήρηση
Παρακολούθηση οτιδήποτε αποκαλείται "καρκίνος", βρίσκεται κακώς με τους ασθενείς και τους γιατρούς. Πρόκειται για μια αρκετά νέα ιδέα και η μεθοδολογία εξακολουθεί να εξελίσσεται. Η μέθοδος παρακολούθησης στη μελέτη αυτή βασίστηκε σχεδόν αποκλειστικά στο PSA . Η χρήση βιοψιών παρακολούθησης ή απεικόνισης με πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία δεν συνιστάται και είναι ασυνήθιστη με τα σημερινά πρότυπα. Κατά τη διάρκεια των 10 ετών της μελέτης, σχεδόν οι μισοί από τους άνδρες της ομάδας παρακολούθησης είχαν χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία που δεν είναι ασυνήθιστη. Η βασική φιλοσοφία πίσω από την ενεργό παρακολούθηση είναι να παρακολουθείτε στενά τους άνδρες και εάν ο καρκίνος μεγαλώνει, εφαρμόστε θεραπευτική αγωγή πριν εξαπλωθεί ο καρκίνος.
Ο αντίκτυπος της θεραπείας στην επιβίωση
Ο πρωταρχικός σχεδιασμός της μελέτης ήταν να απαντηθεί μια ερώτηση- επιβίωση. Όταν οι άντρες αρχικά ακούν ότι έχουν καρκίνο, οι περισσότεροι καταναλώνονται με σκέψεις για το πώς θα αποφευχθεί η πρόωρη θνησιμότητα. Εάν η επιβίωση είναι η προτεραιότητα, αυτή η μελέτη αναφέρει σαφώς ότι η προσέγγιση θεραπείας δεν έχει καμία διαφορά .
Και στις τρεις ομάδες, το αποτέλεσμα ήταν το ίδιο. Μόνο το 1% των ανδρών (συνολικά 17 άνδρες) πέθαναν από τον καρκίνο του προστάτη μέσα στα πρώτα 10 χρόνια. Ο αριθμός αυτός είναι ακόμη χαμηλότερος εάν εξετάσουμε ποιο θα ήταν το αποτέλεσμα εάν οι άνδρες με Gleason 7 και / ή ένα ψηλαφητό οζίδιο αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Στα πρώτα 10 χρόνια, υπήρχαν μόνο έξι θάνατοι στους άνδρες με Gleason 6 και μια κανονική εξέταση ορθού (οι έξι άνδρες κατανέμονται εξίσου στις τρεις ομάδες). Ο αντίκτυπος της θεραπείας στη θνησιμότητα, τουλάχιστον κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 ετών, φαίνεται αλυσιτελής.
Τι γίνεται με τις μεταστάσεις;
Τι γίνεται όμως μετά από 10 χρόνια;
Αυτό δεν είναι μια ερώτηση εξαιρετικά υψηλής προτεραιότητας στους άνδρες που πιέζουν το 70. οι άντρες στις δεκαετίες του '80 είναι πιο πιθανό να πεθάνουν από άσχετα αίτια. Αλλά είναι σίγουρα μια σχετική ερώτηση για τους άνδρες που είναι στη δεκαετία του '50. Η μελέτη αναφέρει έναν ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης μεταστάσεων για την ομάδα των ανδρών που παρακολουθούνταν σε σύγκριση με την άμεση χειρουργική επέμβαση ή την ακτινοβολία. Συγκεκριμένα, μόνο 29 άντρες, 13 που είχαν χειρουργική επέμβαση και 16 που είχαν ακτινοβολία, ζούσαν μετά από 10 χρόνια με μεταστάσεις. ενώ 33 άνδρες που παρακολουθούνταν είχαν μεταστάσεις . Αυτό υπολογίζει σε 3% υψηλότερο κίνδυνο μεταστάσεων με παρακολούθηση σε σύγκριση με άμεση χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία. Δεν είναι πολύ μεγάλη διαφορά, αλλά σίγουρα συνέπεια, αν είστε ένας από τους άτυχους άνδρες στο 3 τοις εκατό.
Η επίδραση των μεταστάσεων στην επιβίωση
Δεδομένου ότι τουλάχιστον το 50% των ανδρών που αναπτύσσουν μεταστάσεις τελικά θα πεθάνουν από καρκίνο του προστάτη, φαίνεται ότι, σύμφωνα με τη μελέτη αυτή, οι άνδρες που υποβάλλονται σε ενεργή παρακολούθηση θα έχουν ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας (ίσως κατά 1 έως 2% υψηλότερο) εμφανίζονται από 10 έως 20 έτη μετά τη διάγνωση, σε σύγκριση με τους άνδρες που υποβάλλονται σε άμεση χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία. Ωστόσο, αυτό το γεγονός πρέπει να ληφθεί με ένα μεγάλο σίτο αλάτι, δεδομένου ότι οι τεχνικές επιτήρησης που χρησιμοποιήθηκαν ήταν ανεπαρκείς με σύγχρονα πρότυπα. Όπως σημειώθηκε παραπάνω, οι άνδρες παρακολουθήθηκαν μόνο με το PSA. Δεν είχαν κανονική σάρωση με πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία , ούτε είχαν πραγματοποιηθεί τυχαίες βιοψίες σε προγραμματισμένη βάση. Αυτοί οι ασθενείς έμειναν λίγο πολύ για να φροντίσουν τον εαυτό τους. Λαμβάνοντας υπόψη αυτό το εκπληκτικό επίπεδο παραμέλησης, ένας αυξημένος ρυθμός μεταστάσεων μόνο 3% φαίνεται μάλλον χαμηλός.
Η τεχνολογία επιτήρησης έχει βελτιωθεί δραματικά
Υπάρχει ένας άλλος επιτακτικός λόγος να πιστεύουμε ότι ο υψηλότερος ρυθμός μετάστασης που αναφέρεται σε αυτή τη μελέτη υπερεκτιμά τον κίνδυνο να κάνει ενεργή παρακολούθηση. Το προφίλ των ανδρών που έγιναν δεκτοί στη μελέτη αυτή δεν είναι χαρακτηριστικό του τύπου των ανδρών που συνήθως συνιστώνται για ενεργή παρακολούθηση. Πάνω από το ένα τέταρτο των ανδρών στη μελέτη αυτή είχε βαθμολογία Gleason 7 ή μεγαλύτερο, ανιχνεύθηκε ένα ογκώδες οζίδιο στην ψηφιακή ορθική εξέταση του προστάτη ή και στα δύο. Πρόκειται για ένα πολύ πιο επιθετικό είδος προφίλ καρκίνου από αυτό που συνήθως συνιστάται για παρακολούθηση.
Τεχνολογικές Βελτιώσεις με Χειρουργική ή Ακτινοβολία;
Πριν αφήσουμε τη συζήτησή μας για την επιβίωση και προχωρήσουμε στη συζήτηση για την ποιότητα της ζωής, έχω μια ακόμη παρατήρηση που προσφέρω. Επικράτησα τη μεθοδολογία της μελέτης βασιζόμενη μόνο στην παρακολούθηση του PSA ως ανεπαρκής. Αλλά τι γίνεται με τις τεχνικές χειρουργικής ή ακτινοβολίας; Θα περιμέναμε ένα υψηλότερο ποσοστό θεραπείας χρησιμοποιώντας τη τεχνολογία 2016 σε σύγκριση με αυτό που έλαβαν οι άνδρες σε αυτή τη μελέτη; Η σύντομη απάντηση είναι όχι. Αν και οι μελέτες της ρομποτικής χειρουργικής αναφέρουν ταχύτερη επούλωση, τα ποσοστά θεραπείας και τα ποσοστά της σεξουαλικής και ουρικής ανάκαμψης δεν έχουν βελτιωθεί. Όσον αφορά την εξωτερική ακτινοβολία ακτινοβολίας, οι ρυθμοί σκλήρυνσης και οι ανεπιθύμητες ενέργειες με το σύγχρονο IMRT βρίσκονται στο ίδιο εύρος.
Η ποιότητα της ζωής έχει σημασία εάν η επιβίωση είναι η ίδια
Η επιδίωξη ενεργού επιτήρησης έχει νόημα μόνο όταν ερμηνεύεται μέσω μιας προοπτικής ποιότητας ζωής. Ο μόνος λόγος για την παραίτηση της θεραπευτικής αγωγής είναι η βάσιμη ανησυχία ότι η φυσιολογική λειτουργία των σεξουαλικών και ουρολογικών οδών θα εξασθενίσει σοβαρά. Εάν η θεραπεία δεν είχε παρενέργειες, ο καθένας θα μπορούσε να έχει θεραπεία. οι άνδρες θα μπορούσαν να προχωρήσουν με τη ζωή τους και να ξεχάσουν την παρακολούθηση πέρα από έναν περιοδικό έλεγχο PSA. Ωστόσο, ας εξετάσουμε τα πιο κοινά προβλήματα που σχετίζονται με τη θεραπεία, τον κίνδυνο ανικανότητας και ακράτειας.
Ερωτηματολόγια πριν και μετά τη θεραπεία
Στη συνοδευτική μελέτη αξιολόγησης της ποιότητας ζωής, όλοι οι συμμετέχοντες ερωτήθηκαν για τη σεξουαλική τους λειτουργία και τον έλεγχο των ούρων πριν από τη θεραπεία, 6 και 12 μήνες μετά τη θεραπεία και ετησίως στη συνέχεια. Σε αυτή τη σύγκριση, η χειρουργική επέμβαση αναγνωρίστηκε εύκολα ως η χειρότερη επιλογή από άποψη ποιότητας ζωής. Πριν από τη θεραπεία, μόνο το 1% των ανδρών είχαν ακράτεια ούρων και χρειάζονταν απορροφητικά μαξιλάρια. Αυτό όμως αυξήθηκε σε 46% 6 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση και βελτιώθηκε αργά σε 17% 6 χρόνια αργότερα. Έξι χρόνια μετά την ακτινοβολία, από την άλλη πλευρά, μόνο το 4% των ανδρών χρειάστηκε ένα μαξιλάρι. Οκτώ τοις εκατό των ανδρών που παρακολουθούν την επιτήρησή τους χρειάζονται ένα μαξιλάρι (θυμηθείτε ότι σχεδόν το 50% των ανδρών στην ενεργό παρακολούθηση υπέστη καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία).
Ο αντίκτυπος της θεραπείας στις σεξουαλικές λειτουργίες
Νομίζω ότι ο πιο συνοπτικός τρόπος για να κοινοποιήσετε τα ευρήματα της μελέτης σχετικά με τη σεξουαλική λειτουργία / αντίκτυπο είναι να σας παράσχουμε ένα άμεσο απόσπασμα από τη μελέτη:
"Κατά την έναρξη της μελέτης, το 67% των ανδρών ανέφερε ότι οι στύσεις είναι αρκετά σθεναροί για τη σεξουαλική επαφή, αλλά σε 6 μήνες που μειώθηκαν στο 52% στην ενεργό ομάδα παρακολούθησης, στο 22% στην ομάδα ακτινοβολίας και στο 12% στην ομάδα χειρουργικών επεμβάσεων. Η στυτική λειτουργία παρέμεινε χειρότερη στην ομάδα χειρουργικών επεμβάσεων σε όλες τις χρονικές στιγμές και αν και υπήρξε κάποια ανάκαμψη στο 21 τοις εκατό σε 3 χρόνια, ο ρυθμός αυτός μειώθηκε και πάλι σε 17% στα 6 χρόνια. Ο ρυθμός στα 6 χρόνια για την ομάδα ακτινοβολίας ήταν 27%. Το ποσοστό στην ενεργό ομάδα παρακολούθησης ήταν 41 τοις εκατό σε 3 χρόνια και 30 τοις εκατό στο έτος 6. "
Ενώ θα υπάρξει αναπόφευκτη μείωση της σεξουαλικής λειτουργίας με την πάροδο του χρόνου σε αυτούς τους σχετικά ηλικιωμένους άνδρες, τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η χειρουργική επέμβαση έχει πολύ μεγαλύτερη αρνητική επίδραση από την ακτινοβολία ή την ενεργό παρακολούθηση. Όπως επισημάνθηκε στη μελέτη, το ένα τρίτο των ανδρών αυτής της ηλικιακής ομάδας είναι ήδη ανίκανο πριν από τη θεραπεία. Δεδομένου ότι οι προηγούμενοι ανίκανοι άνδρες δεν μπορούσαν να γίνουν πιο ανίσχυροι με ακτινοβολία και άλλες σοβαρές παρενέργειες ήταν σπάνιες, φαίνεται ότι υπάρχει ελάχιστο κίνητρο για την αποφυγή της ακτινοβολίας στην υποομάδα των ανδρών που έχουν προϋπάρχουσα ανικανότητα.
Συμπεράσματα από αυτές τις δύο μελέτες ορόσημων
Πρώτον, τα ποσοστά επιβίωσης με ενεργή παρακολούθηση είναι ίσα με την άμεση χειρουργική επέμβαση ή την ακτινοβολία από 10 χρόνια. Για να διασφαλιστεί η ασφάλεια και τα ποσοστά επιβίωσης μετά από 10 χρόνια, οι άνδρες που σκέφτονται την ενεργό παρακολούθηση θα πρέπει να αποκλείσουν την ύπαρξη οποιασδήποτε ασθένειας Gleason βαθμού 7 ή μεγαλύτερης με πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία στη γραμμή βάσης, ακολουθούμενη από ετήσιες σαρώσεις. Δεύτερον, τα ποσοστά επιβίωσης με ακτινοβολία είναι ισοδύναμα με τη χειρουργική επέμβαση αλλά με πολύ λιγότερες ουρολογικές και σεξουαλικές παρενέργειες. Εκτός από τις σεξουαλικές παρενέργειες, η ακτινοβολία είναι αξιοσημείωτα καλά ανεκτή. Εάν η θεραπεία κρίνεται απαραίτητη, η ακτινοβολία είναι πολύ καλύτερος τρόπος για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη απ 'ότι με τη χειρουργική επέμβαση.