Η επιλογή της αιμοκάθαρσης δεν είναι έγκυρη επιλογή, αλλά ποιες είναι οι επιπτώσεις
Οι ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο που πλησιάζει το στάδιο 5 έχουν δύο επιλογές όταν πρόκειται για τη διαχείριση της νόσου τους, είτε ξεκινώντας από κάποιου είδους αιμοκάθαρση (στην αιμοκάθαρση στο κέντρο είναι πιο συνηθισμένο στις ΗΠΑ, ή κατ 'οίκον αιμοκάθαρση που μπορεί να είναι είτε αιμοκάθαρση είτε περιτοναϊκή κάθαρση ), ή να πάρετε μια μεταμόσχευση νεφρού. Αλλά τι γίνεται αν ο ασθενής δεν μπορεί να έχει, ή δεν θέλει καμία από αυτές τις επιλογές για οποιονδήποτε λόγο.
Τι συμβαίνει όταν ένας ασθενής με νεφρική ανεπάρκεια δεν λαμβάνει αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση; Πόσο καιρό μπορούν να περιμένουν να ζήσουν; Αυτό το άρθρο θα προσπαθήσει να απαντήσει σε μερικές από αυτές τις ερωτήσεις.
Η ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑΛΟΓΗΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΕΠΙΛΟΓΗ, ΑΛΛΑ ΓΙΑ ΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΑΣΘΕΝΗ
Η απόφαση για το ποιος είναι ο "σωστός ασθενής" είναι μια απόφαση που αφήνεται καλύτερα στη συζήτηση μεταξύ του ασθενούς και του νεφρολόγου του . Παραδοσιακά, όταν οι ασθενείς δεν θεωρήθηκαν υποψήφιοι για αιμοκάθαρση, οι νεφρολόγοι θα έλεγαν ότι «πρόκειται να παραμερίσουμε την αιμοκάθαρση στην κα X». Ωστόσο, λέγοντας "παρακράτηση" έχει αρνητικές συνέπειες (σκεφτείτε "πρόκειται να παρακρατήσουμε τη στήριξη της ζωής, κλπ."). Σε έναν τυπικό ασθενή και την οικογένειά του, δίνει την εντύπωση ότι ο γιατρός δεν πρόκειται να προσφέρει τίποτα και περιμένουμε βασικά να πεθάνει ο ασθενής. Ωστόσο, αυτό δεν θα μπορούσε να απέχει περισσότερο από την αλήθεια, αφού πολλές επιπλοκές της νεφροπάθειας μπορούν και πρέπει να αντιμετωπιστούν με φάρμακα.
Με άλλα λόγια, οι νεφρολόγοι θα μπορούσαν να προσφέρουν πολλά. σχεδόν όλα εκτός από τη σύνδεση του ασθενούς με τη μηχανή αιμοκάθαρσης. Και ως εκ τούτου, για την καλύτερη επικοινωνία του τι είναι ακόμα ικανό για τον ασθενή, ο κατάλληλος όρος για τη μη διαλυτική αντιμετώπιση της νεφρικής ανεπάρκειας που χρησιμοποιείται σήμερα είναι η μέγιστη συντηρητική διαχείριση (MCM) .
Αυτό περιγράφεται λεπτομερώς εδώ.
ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΙΔΕΑΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΔΥΝΑΤΙΣΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΝΕΚΡΟΥ ΚΑΙ ΓΙΑΤΙ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΓΙΑ ΚΑΘΕ
Όχι, κάθε ασθενής θα ήταν απαραίτητα καλός υποψήφιος για MCM και άλλες επιλογές θα ήταν πιο κατάλληλες. Η συντηρητική διαχείριση είναι μια καλή εφαρμογή σε διάφορες ρυθμίσεις. Αυτές θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν προχωρημένη ηλικία και αδυναμία, σοβαρή άνοια, παρουσία άλλων σοβαρών παθήσεων όπως καρδιακή ανεπάρκεια ή μεταστατικό καρκίνο κλπ. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι δύσκολο να προβλέψουμε πάντα εάν η αιμοκάθαρση θα προσθέσει τίποτα στην ποιότητα / ποσότητα της ζωής. Και συχνά, οι ασθενείς απλά κοιτάζουν την "μεγάλη εικόνα", ειδικά εάν το προσδόκιμο ζωής είναι περιορισμένο.
Ωστόσο, το MCM δεν είναι για όλους. Οι ασθενείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται ότι υπάρχουν μόνο τόσες πολλές επιπλοκές της νεφρικής ανεπάρκειας που μπορούν να θεραπευτούν με χάπια και ότι ορισμένα συμπτώματα / σημεία θα ανταποκριθούν μόνο στην αιμοκάθαρση. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι λεγόμενες ουραιμικές τοξίνες που συσσωρεύονται σε νεφρική ανεπάρκεια και είναι οι λόγοι για τις περισσότερες επιπλοκές δεν θα αφαιρεθούν με συντηρητική αντιμετώπιση (αν και η αιμοκάθαρση δεν αφαιρεί απαραίτητα όλα αυτά). Ο ασθενής και ο γιατρός ίσως πρέπει να κάθονται μαζί για να ξεπεράσουν τις προσδοκίες και να χαράξουν ένα σχέδιο περίθαλψης.
Και όταν η ομιλία αφορά τις προσδοκίες, συχνά εμφανίζονται δύο ερωτήσεις από ασθενείς που αρνούνται τη διαπίδυση:
- Πώς θα αισθανόμουν αν αρνηθώ αιμοκάθαρση;
- Η διάρκεια ζωής μου θα μειωθεί αν αρνηθώ την αιμοκάθαρση;
Δεδομένου του μικρού όγκου δεδομένων, αυτά δεν είναι εύκολο να απαντηθούν. Ωστόσο, διαθέτουμε περισσότερα δεδομένα σχετικά με το προσδόκιμο ζωής σε ασθενείς που επιλέγουν να κάνουν αιμοκάθαρση. Σύμφωνα με την έκθεση των Ηνωμένων Πολιτειών για τα νεφρικά δεδομένα, η αναμενόμενη επιβίωση των ασθενών υπό αιμοκάθαρση μπορεί να κυμαίνεται από 8 έτη (για ασθενείς ηλικίας 40 έως 44 ετών) έως 4,5 έτη (ασθενείς ηλικίας 60 έως 64 ετών). Ωστόσο, αυτός είναι ο μέσος όρος, με μεγάλες διακυμάνσεις που παρατηρούνται ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τη θρεπτική του κατάσταση και την παρουσία άλλων συνυπάρχουσων ασθενειών όπως η ισχαιμική καρδιοπάθεια, ο καρκίνος κλπ.
Θα ήθελα επίσης να στρέψω την προσοχή σας σε ένα γράφημα που συγκρίνει την προσδοκία ενός κανονικού αρσενικού ηλικίας 55 ετών με έναν παρόμοιο ασθενή σε αιμοκάθαρση ή κάποιον που έχει υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού.
ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΚΟΣΜΗΣΗ ΖΩΗΣ ΜΕ ΚΑΙ ΧΩΡΙΣ ΔΙΑΛΟΓΗ
Ας δούμε μερικές μελέτες που έχουν προσπαθήσει να συγκρίνουν την επιβίωση μεταξύ αυτών των δύο κατηγοριών. Μια μελέτη σε ασθενείς με νεφροπάθεια σταδίου 5 οι οποίοι ήταν τουλάχιστον 80 ετών ανέφεραν μια μέση διάρκεια ζωής που ήταν 20 μήνες μεγαλύτερη (29 μήνες έναντι 9 μηνών) σε ασθενείς που επέλεξαν αιμοκάθαρση. Μια άλλη μελέτη που συνέκρινε την επιβίωση μεταξύ ασθενών που επέλεξαν να κάνουν αιμοκάθαρση με εκείνους που επέλεξαν συντηρητική αντιμετώπιση ανέφερε επίσης καλύτερη επιβίωση σε ασθενείς που επέλεξαν αιμοκάθαρση. Όλοι οι ασθενείς ήταν τουλάχιστον 75 ετών. Τα ποσοστά επιβίωσης 1 έτους ήταν 84% στην ομάδα που επιλέγει τη διαπίδυση και το 68% στην ομάδα επιλέγοντας τη μη διαλυτική αντιμετώπιση. Κάποιος μπορεί να συμπεράνει από αυτά τα δεδομένα ότι οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια που επιλέγουν τη διάλυση θα τείνουν γενικά να ζουν περισσότερο.
Ωστόσο, τα παραπάνω θα ήταν μια απλοϊκή υπόθεση. Οι ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο συχνά έχουν πολλές άλλες σοβαρές παθήσεις όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, ο διαβήτης, ο καρκίνος κλπ. αυτό που οι γιατροί ονομάζουν «συν-νοσηρότητα» . Επομένως, εάν εξετάσουμε τα δεδομένα που συζητήσαμε παραπάνω, συνειδητοποιούμε ότι το προσδόκιμο επιβίωσης σε ασθενείς που είχαν άλλες σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις όπως η ισχαιμική καρδιοπάθεια δεν διαφέρει πραγματικά. αν επιλέγουν αιμοκάθαρση ή όχι ! Με άλλα λόγια, σε έναν ασθενή που έχει σοβαρές συν-νοσηρότητα, η επιβίωση μπορεί να καθοριστεί περισσότερο από αυτές τις καταστάσεις παρά από το εάν ο ασθενής υποβάλλονται σε διαπίδυση ή όχι. Το μήνυμα "πάρτε σπίτι" είναι ότι η αιμοκάθαρση θα αυξήσει τη διάρκεια ζωής σας όσο δεν έχετε πολλές άλλες σοβαρές ασθένειες που αναφέρονται παραπάνω. Θα στρέψω την προσοχή σας και στο Σχήμα 2 από αυτό το άρθρο που ενισχύει αυτό που μόλις συζητήσαμε.
Τέλος, επιτρέψτε μου να αναφέρω ένα σημαντικό στατιστικό στοιχείο (λεπτομέρειες εδώ, εδώ και εδώ). Η μέση διάρκεια ζωής μετά την αφαίρεση από τον ασθενή που βρίσκεται ήδη σε αιμοκάθαρση είναι 6 έως 8 ημέρες, αλλά η ακραία περιοχή μπορεί να κυμαίνεται οπουδήποτε μεταξύ 2 ημερών έως 100 ημερών.
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΧΩΡΙΣ ΔΙΑΛΟΓΗ
Για τους ασθενείς που αποφασίζουν να μην επιλέξουν αιμοκάθαρση μετά από συζήτηση με τους νεφρολόγους τους, ένα προφανές ερώτημα που τίθεται είναι «πώς θα αισθανόμουν»; Οι περισσότεροι ασθενείς στην πραγματικότητα ανησυχούν περισσότερο για αυτό απ 'ό, τι για την πιθανή μείωση του προσδόκιμου ζωής.
Το 1949, ο Δρ. David Karnofsky περιέγραψε μια κλίμακα (100 είναι ένα φυσιολογικό υγιή άτομο και 0 υπονοεί θάνατο) που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για αντικειμενική μέτρηση της λειτουργικής κατάστασης των καρκινοπαθών. Η κλίμακα εφαρμόζεται τώρα για να μετρηθεί ο ρυθμός της λειτουργικής παρακμής των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια οι οποίοι αντιμετωπίζονται συντηρητικά χωρίς αιμοκάθαρση. Το άρθρο εδώ (βλέπε Σχήμα 1) περιγράφει ποιοι τέτοιοι ασθενείς θα ήταν από άποψη λειτουργικής / ποιότητας ζωής κατά το τελευταίο έτος της ζωής τους. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς αυτοί θα χρειάζονταν πιθανώς μόνο περιστασιακή βοήθεια μέχρι τον τελευταίο μήνα της ζωής τους, μετά από την οποία θα παρατηρούσαν μια απότομη πτώση της λειτουργικής τους κατάστασης, με συνέπεια την προοδευτική απαίτηση ειδικής φροντίδας / εισαγωγής στο νοσοκομείο. Η κλίμακα και το άρθρο μας δίνουν κάποια περισσότερη εικόνα για το τι πρέπει να περιμένουμε όταν οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια εξετάζουν το μέλλον και αποφασίζουν να επιλέξουν μια ζωή χωρίς αιμοκάθαρση. Αυτό που θα ήθελα να τονίσω εδώ είναι ότι αυτά τα συμπεράσματα βασίζονται στην υπόθεση ότι οι ασθενείς είναι προσεκτικά φροντισμένοι συντηρητικά, με μη επιθετικό τρόπο. Αυτό είναι αυτό που τώρα αναφερόμαστε ως Maximal Conservative Management (MCM) και εδώ είναι οι λεπτομέρειες του.