Το Γραφείο του Γενικού Επιθεωρητή (OIG) έχει σχεδιάσει και εκδώσει ειδικές ειδοποιήσεις απάτης στην κοινότητα παροχέων υγείας. Αυτές οι προειδοποιήσεις αποσκοπούσαν στη δημοσιοποίηση των εθνικών τάσεων απάτης στο ευρύ κοινό. Είναι επίσης ένας τρόπος να παράσχει γνώση και συνειδητοποίηση σχετικά με τις δόλιες πρακτικές στο εσωτερικό της βιομηχανίας και να αντιμετωπίσει τις παραβιάσεις που αφορούν ειδικά τον νόμο για την καταπολέμηση του κλοτσιές Medicare και Medicaid .
Medicare και Medicaid Νόμος κατά της εκτροπής
Ο νόμος για την καταπολέμηση της απάτης θέτει διατάξεις για τον εντοπισμό και την τιμωρία οποιουδήποτε παρανόμου για την πραγματοποίηση ορισμένων αποφάσεων περί υγειονομικής περίθαλψης έναντι χρημάτων. Οι διατάξεις είναι ευρείες αλλά εμπίπτουν σε δύο κατηγορίες:
- Οποιαδήποτε συναλλαγή χρημάτων που επηρεάζει την παραπομπή ενός ατόμου για οποιαδήποτε υπηρεσία πληρωτέα στο πλαίσιο του προγράμματος Medicare ή Medicaid
- Οποιαδήποτε συναλλαγή χρημάτων που οδηγεί στην αγορά οποιουδήποτε στοιχείου πληρωτέου στο πλαίσιο του προγράμματος Medicare ή Medicaid
Οι κυρώσεις για την παραβίαση του καταστατικού κατά της εκτροπής μπορεί να είναι σοβαρές. Η παραβίαση του κατασταλτικού νόμου είναι ένα ομοσπονδιακό έγκλημα που μπορεί να οδηγήσει σε πρόστιμα έως και 25.000 δολάρια ανά παραβίαση και / ή φυλάκιση έως και πέντε ετών. Εκτός από τα πρόστιμα και τη φυλάκιση, οι πάροχοι μπορούν επίσης να αποκλειστούν από τη συμμετοχή στο Πρόγραμμα Ομοσπονδιακής Υγειονομικής περίθαλψης. Μόλις ένας παροχέας αποκλείσει τη συμμετοχή του στο Πρόγραμμα Ομοσπονδιακής Υγειονομικής Περίθαλψης, ο πάροχος δεν είναι πλέον σε θέση να λαμβάνει πληρωμές για τις υπηρεσίες που παρέχονται ή τα αντικείμενα που προσφέρονται στους ασθενείς.
Αυτό περιλαμβάνει τις υπηρεσίες που παρέχονται ή τα αντικείμενα που παραδίδονται με τη διεύθυνση ή τη συνταγή αποκλεισμένου παρόχου.
Ειδικές ειδοποιήσεις απάτης
Το OIG έχει ορίσει πέντε περιοχές που μπορεί να υποδηλώνουν παραβίαση του νόμου περί αντιποίνων. Σε καμία περίπτωση δεν προορίζονται για κανέναν άλλο σκοπό εκτός από την ανίχνευση πιθανής δόλιας δραστηριότητας.
- Συμφωνίες Κοινής Επιχείρησης: Κάθε κοινοπραξία που είναι διαρθρωμένη για να αποκτήσει μια ροή παραπομπών από επενδυτές γιατρούς στους οποίους αντισταθμίζεται έμμεσα μπορεί να είναι αμφισβητήσιμη. Κάθε ιατρός που επωφελείται οικονομικά από παραπομπές μπορεί να διατάξει ή να εκτελέσει άσκοπες υπηρεσίες που είναι δαπανηρές για τα προγράμματα Medicare και Medicaid.
- Απαλλαγή από τις αποζημιώσεις ή τις αποζημιώσεις: Η συστηματική παραίτηση από την αποζημίωση ή την αφαίρεση των ποσών στους ασθενείς της Medicare χωρίς να προσδιοριστούν οι οικονομικές δυσκολίες οδηγεί σε υπερβολική χρήση των υπηρεσιών που πληρώνει η Medicare. Ο πάροχος μπορεί να παρακινήσει τους ασθενείς σε είδη ή υπηρεσίες που είναι ιατρικά περιττές. Οι ασθενείς είναι πρόθυμοι να συμμορφωθούν απλά επειδή τα αντικείμενα και οι υπηρεσίες είναι δωρεάν.
- Νοσοκομειακά κίνητρα για τους γιατρούς: Σε μια ταχέως αναπτυσσόμενη βιομηχανία, οι γιατροί μπορεί να είναι δύσκολο να προσληφθούν και να διατηρηθούν. Τα νοσοκομεία που καταφεύγουν στην προσέλκυση ιατρών με ειδικά κίνητρα υπονοούν ότι ένας γιατρός παραπέμπει σε όλους τους ασθενείς του. Η απόφαση αυτή θα βασίζεται στην οικονομική επιρροή και όχι στην ποιότητα της περίθαλψης.
- Μάρκετινγκ συνταγογραφούμενων φαρμάκων: Οι γιατροί ή οι φαρμακοποιοί που δέχονται δώρα ή πληρωμές σε αντάλλαγμα για τη συνταγογράφηση των ασθενών τους με ειδικά συνταγογραφούμενα φάρμακα παίρνουν κινδύνους με τη φροντίδα τους. Οι πληρωμές που δίνονται στους ασθενείς για την αλλαγή συνταγής από το ένα προϊόν στο άλλο αποτελούν επίσης δείκτη της επικίνδυνης συμπεριφοράς.
- Υπηρεσίες κλινικών εργαστηρίων: Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα εξωτερικό εργαστήριο μπορεί να προσφέρει στους ιατρούς, στα νοσοκομεία ή στις ειδικές υπηρεσίες άλλων παρόχων εκτός του πεδίου των συνήθων ή συμβατικών προσδοκιών τους. Μπορεί να θεωρηθεί ως όφελος σε αντάλλαγμα για παραπομπές στο εργαστήριο.
Πληροφορίες αναφοράς
Για να συμβάλει στη μείωση της απάτης, η OIG ζητά να επικοινωνήσετε με το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών ή το Γραφείο Γενικού Επιθεωρητή με πληροφορίες που μπορεί να έχετε σχετικά με όποιον εμπλέκεται σε ενδεχομένως παράνομες πρακτικές υγειονομικής περίθαλψης.
Πηγές:
Μπράουν, τον Ιούνιο Γκίμπς. Γενική ειδοποίηση επιθεωρητή. Το Γραφείο του Γενικού Επιθεωρητή. Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ. Ημερομηνία 2 Δεκεμβρίου 1994, www.oig.hhs.gov.