Το ηλεκτρονικό αρχείο υγείας (EHR) επιτρέπει στους φορείς παροχής υγειονομικής περίθαλψης να διαχειρίζονται αποτελεσματικά τη φροντίδα των ασθενών μέσω της τεκμηρίωσης, της αποθήκευσης, της χρήσης και της ανταλλαγής αρχείων ασθενών. Πριν από την άνοδο του ηλεκτρονικού ιατρικού αρχείου, οι κλινικοί ιατροί χρησιμοποίησαν τη μορφή SOAP ως ακριβή τρόπο τεκμηρίωσης.
1 -
Το ηλεκτρονικό αρχείο υγείαςΈνα ιατρικό αρχείο είναι μια συστηματική τεκμηρίωση του ιατρικού ιστορικού και της περίθαλψης του ασθενούς. Περιλαμβάνει συνήθως τις προστατευμένες πληροφορίες για την υγεία του ασθενούς (PHI), οι οποίες περιλαμβάνουν πληροφορίες ταυτοποίησης, ιστορικό υγείας, ευρήματα ιατρικών εξετάσεων και πληροφορίες χρέωσης. Ένα τυπικό ιατρικό αρχείο περιλαμβάνει:
- Δημογραφικά στοιχεία ασθενών
- Οικονομικές πληροφορίες
- Έντυπα συγκατάθεσης και εξουσιοδότησης
- Ιστορικό θεραπείας
- Σημειώσεις προόδου
- Οι εντολές και οι συνταγές του ιατρού
- Συζητήσεις
- Εκθέσεις εργαστηρίου
- Εκθέσεις ακτινολογίας
- Νοσηλευτικές σημειώσεις
- Κατάλογος φαρμάκων
- Ενημέρωση HIPAA για πρακτικές ιδιωτικού απορρήτου
Το τμήμα του ιατρικού αρχείου που χρησιμοποιεί τη μορφή SOAP είναι η ενότητα σημειώσεων προόδου. Το SOAP σημαίνει Subjective, Objective, Assessment, Plan. Η μορφή SOAP μπορεί ακόμα να χρησιμοποιηθεί με το ηλεκτρονικό αρχείο υγείας όπως χρησιμοποιείται με τα παραδοσιακά ιατρικά αρχεία.
2 -
S είναι για υποκειμενικόS είναι για υποκειμενικό
Οι υποκειμενικές σημειώσεις αφορούν τις ιδέες και τα συναισθήματα του ασθενούς σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο βλέπει την κατάσταση του σχεδίου υγείας ή θεραπείας τους. Αυτές οι πληροφορίες θα πρέπει να τεκμηριώνονται βάσει των απαντήσεων του ασθενούς σε ερωτήσεις σχετικά με τα θεραπευτικά σχέδια ή τις τρέχουσες ασθένειες.
Οι υποκειμενικές πληροφορίες περιλαμβάνουν:
- Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό
- Ιστορία της σημερινής ασθένειας
- Ανασκόπηση των συμπτωμάτων
- Κοινωνική ιστορία
- Οικογενειακό ιστορικό
3 -
O είναι για το στόχοO είναι για το στόχο
Οι αντικειμενικές σημειώσεις αφορούν τα ζωτικά σημεία του ασθενούς, όλα τα συστατικά της φυσικής εξέτασης και τα αποτελέσματα εργαστηρίων, ακτίνων Χ και άλλων δοκιμών που διενεργήθηκαν κατά την επίσκεψη του ασθενούς.
Οι αντικειμενικές πληροφορίες περιλαμβάνουν:
- Θερμοκρασία, αρτηριακή πίεση, παλμός και αναπνοή
- Γενική εμφάνιση
- Εσωτερικά όργανα, άκρα και μυοσκελετικές παθήσεις
- Νευρολογικές και ψυχιατρικές καταστάσεις
- Άλλες πληροφορίες με βάση την ειδικότητα
4 -
A είναι για αξιολόγησηA είναι για αξιολόγηση
Οι σημειώσεις αξιολόγησης ενοποιούν μαζί υποκειμενικές και αντικειμενικές πληροφορίες που έχουν ως αποτέλεσμα την κατάσταση υγείας, τον τρόπο ζωής ή τη διάγνωση του ασθενούς. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει μια επισκόπηση της προόδου του ασθενούς από την τελευταία επίσκεψη από την πλευρά του ιατρού.
Οι πληροφορίες αξιολόγησης περιλαμβάνουν:
- Κύρια συμπτώματα και διάγνωση
- Η πρόοδος του ασθενούς
- Διαφορική διάγνωση
- Βασική περιγραφή του ασθενούς και της κατάστασης που παρουσιάζεται
5 -
P είναι για σχέδιοP είναι για σχέδιο
Οι σημειώσεις του σχεδίου αφορούν την πορεία των ενεργειών ως αποτέλεσμα των σημειώσεων αξιολόγησης. Οι σημειώσεις του σχεδίου περιλαμβάνουν ό, τι σχεδιάζει να κάνει ο γιατρός ή να δώσει εντολή στον ασθενή να κάνει για να θεραπεύσει τον ασθενή ή να αντιμετωπίσει τις ανησυχίες τους. Αυτό θα περιλαμβάνει την τεκμηρίωση των εντολών του ιατρού για μια ποικιλία υπηρεσιών που παρέχονται στον ασθενή.
Οι πληροφορίες σχεδίου περιλαμβάνουν:
- Εργαστηριακός έλεγχος
- Υπηρεσίες ακτινολογίας
- Διαδικασίες
- Πληροφορίες παραπομπής
- Συνταγογραφούμενα ή εξωχρηματιστηριακά φάρμακα
- Εκπαίδευση ασθενών
- Άλλες δοκιμές
6 -
Χρησιμοποιώντας SOAP για την πρόληψη ιατρικών σφαλμάτωνΥπάρχουν πολλοί λόγοι για τους οποίους εμφανίζονται ιατρικά σφάλματα στο ιατρικό γραφείο. Οι περισσότερες πρακτικές έχουν ένα σύστημα ή πρέπει να διαθέτουν ένα σύστημα για την πρόληψη των σφαλμάτων από την εμφάνιση, αλλά η κακή επικοινωνία είναι ο λόγος νούμερο 1 ότι εμφανίζονται ιατρικά σφάλματα όταν ένα σύστημα είναι εγκατεστημένο. Το προσωπικό του ιατρικού γραφείου, οι νοσηλευτές και οι γιατροί πρέπει να κατανοήσουν τη σημασία της τεκμηρίωσης, η οποία είναι ο καλύτερος τρόπος για την επικοινωνία των περιστατικών ασθενών.
Η τεκμηρίωση δεν περιλαμβάνει μόνο τα συμπτώματα, τη διάγνωση, τη φροντίδα, τη θεραπεία και τη φαρμακευτική αγωγή, αλλά επίσης τα προβλήματα και οι κίνδυνοι για την υγεία και την ασφάλεια των πληροφοριών μπορούν να είναι αποτελεσματικοί για την πρόληψη των ιατρικών σφαλμάτων. Θυμηθείτε να τεκμηριώνετε τα προγενέστερα λάθη και ακόμη και τις ανησυχίες του ασθενούς. Δεν είναι δυνατόν να αποφευχθούν όλα τα σφάλματα, αλλά όταν οι πληροφορίες τεκμηριώνονται με ακρίβεια, οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να εντοπίσουν και να διορθώσουν τα λάθη πριν συμβεί ένα αντίθετο ιατρικό συμβάν.
Τα ελλιπή ή ανακριβή αρχεία ασθενών και οι αναλύσεις των επικοινωνιών μπορεί να έχουν σοβαρές συνέπειες για το ιατρείο και τους ασθενείς του. Ένα σημαντικό στοιχείο των πληροφοριών που δεν έχουν κοινοποιηθεί μπορεί να έχει καταστροφικά αποτελέσματα. Παρόλο που ορισμένες αναπηρίες είναι αναπόφευκτες, η αποτελεσματική επικοινωνία μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς και τη γενική επιτυχία του ιατρικού γραφείου.