Ιστορία και βέλτιστες πρακτικές για πιθανή βλάβη στη σπονδυλική στήλη
Ο περιορισμός της σπονδυλικής κίνησης χρησιμοποιείται για τη μείωση του χειρισμού της σπονδυλικής στήλης και για την προστασία όσο το δυνατόν περισσότερο του νωτιαίου μυελού από περαιτέρω προσβολή μετά από πιθανή βλάβη της σπονδυλικής στήλης. Ο όρος έχει περάσει από τη δεκαετία του 1980, αλλά έχει εξελιχθεί σε κάτι πολύ διαφορετικό από τον αρχικό του ορισμό.
Στη σύγχρονη νοσοκομειακή περίθαλψη, η ιδέα του περιορισμού της σπονδυλικής κίνησης είναι να διατηρηθεί η σπονδυλική στήλη σε ουδέτερη θέση σε σχέση με τη γραμμή βάσης του ασθενούς.
Η διατήρηση της γραμμής βάσης του ασθενούς είναι εξαιρετικά σημαντική στον περιορισμό της σπονδυλικής κίνησης. Κάθε ασθενής είναι διαφορετικός και οποιαδήποτε προσπάθεια μετακίνησης της σπονδυλικής στήλης ενός ασθενούς σε αυτό που θεωρείται "τυπική" ανατομική θέση διατρέχει τον κίνδυνο να ασκείται πίεση σε περιοχές της σπονδυλικής στήλης του ασθενούς που δεν τραυματίζονται ή να μετακινείται μια τραυματισμένη σπονδυλική στήλη πολύ μακριά από κανονική ευθυγράμμιση.
Για να κατανοήσουμε πραγματικά τις αρχές του περιορισμού της κίνησης της σπονδυλικής στήλης και αυτό που προσπαθούμε να επιτύχουμε, είναι χρήσιμο να γνωρίζουμε το ιστορικό και την εξέλιξη των θεραπειών πρόωρου νοσήματος της σπονδυλικής στήλης.
Εξέλιξη των σπονδυλικών προφυλάξεων
Στην αρχή, υπήρξε ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης. Αυτή ήταν η τυποποιημένη προσδοκία οποιουδήποτε προνοσοκομειακού φροντιστή στις ιατρικές υπηρεσίες επείγουσας ανάγκης (EMS) για τη θεραπεία εικαζόμενου τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης. Στα περισσότερα πρώτα εγχειρίδια και περιοδικά της βιομηχανίας, ο συγκεκριμένος τραυματισμός σχεδόν πάντα αναφέρεται ως τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης και η πραγματική διαδικασία συχνά ονομάζεται ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης (ή c-σπονδυλικής στήλης).
Ο ύποπτος τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης ξεκίνησε ως αξιολόγηση βάσει της παρουσίασης. Αυτό σημαίνει ότι οι σπονδυλικές στήλες των ασθενών δεν ακινητοποιήθηκαν απλώς ως απάντηση στους μηχανισμούς τραυματισμού τους . Αντ 'αυτού, η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης εφαρμόστηκε σε ασθενείς με πόνο στον αυχένα μετά από σημαντικό τραυματισμό (π.χ. μακρά πτώση ή σύγκρουση με μηχανοκίνητα οχήματα), απόδειξη παράλυσης ή απώλεια αισθήσεων .
Οι πρώτοι πρώτοι ανταποκρινόμενοι είχαν ένα ευρύ φάσμα μηχανισμών που θεωρούσαν αρκετά σημαντικούς ώστε να δικαιολογούν την ακινητοποίηση του νωτιαίου μυελού. Σε πολλά μέρη της χώρας, οι πτώσεις στο έδαφος δεν θεωρήθηκαν επαρκείς για την ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης ενός ασθενούς, συχνά ακόμη και παρουσία πόνου στον αυχένα και σαφείς ενδείξεις ότι ο ασθενής χτύπησε το κεφάλι της.
Το τελευταίο μισό της δεκαετίας του '80, τα ανέκδοτα των ασθενών με αυτά που αργότερα έγιναν γνωστά ως «απόκρυφα» κατάγματα αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης οδήγησαν τους ιατρούς έκτακτης ανάγκης σε συνηθισμένους ασθενείς με ακτίνες Χ ακολουθώντας σχεδόν οποιοδήποτε μηχανισμό τραυματισμού με πιθανότητα αμβλείας τραύματος στο κεφάλι (χτυπώντας το κεφάλι εμπρός και πίσω, ασκώντας πίεση στον λαιμό). Οι ασθενείς θα παρουσίαζαν στο τμήμα έκτακτης ανάγκης το παράπονο του πόνου του αυχένα μετά την απόρριψή του από προηγούμενη επίσκεψη. Οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς είχαν υποβληθεί σε θεραπεία για το τι, τότε, θεωρούνταν μικρότεροι μηχανισμοί τραυματισμού με μικρές καταγγελίες. Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς βρέθηκαν να έχουν κατάγματα αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης σε ακτίνες Χ, αφού επέστρεψαν στο ER.
Καθώς οι λαιμοί των περισσότερων ασθενών είχαν κινηματογραφηθεί στο τμήμα ακτινογραφίας, βρέθηκαν περισσότερα κατάγματα. Υποθέσεις έγιναν ότι ήταν ευκολότερο να σπάσει τους σπονδύλους από ό, τι πίστευε αρχικά ότι ήταν δυνατόν.
Οδήγησε σε μερικές περιπτώσεις από φόβο μήπως ασκήσει αγωγή κατά των αμέσων ενεργειών, τα έγγραφα έκτακτης ανάγκης αύξησαν τη συχνότητα των ακτίνων Χ της σπονδυλικής στήλης έως ότου ήταν πανταχού παρόντα σε όλα, από την πτώση του εδάφους μέχρι τις πληγές από πυροβολισμούς.
Η προδημοτική κατάρτιση διευρύνθηκε για να διευκρινιστεί ότι οποιοσδήποτε πιθανός μηχανισμός που θα μπορούσε να ασκήσει πίεση στον αυχένα έδειξε την ανάγκη για ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης. Οι EMT και οι παραϊατρικοί διδάσκονταν να υποθέτουν τραυματισμό του νωτιαίου μυελού σε οποιονδήποτε ασθενή που έπεσε και να υποθέσει πτώση ως μηχανισμό τραυματισμού για κάθε ασθενή που αρχικά παρουσίασε ως ασυνείδητο.
Ο όρος ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης έδωσε τη θέση της στις προφυλάξεις της σπονδυλικής στήλης καθώς η θεραπεία έγινε τόσο κοινή όσο και το οξυγόνο.
Η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης θεωρήθηκε ότι έχει ίση θέση με τον έλεγχο των αεραγωγών και τον έλεγχο της αιμορραγίας στον τραυματικό ασθενή.
Η μείωση των ακτίνων Χ οδηγεί στην αλλαγή
Όλες αυτές οι ακτίνες Χ ήταν ακριβές και δυνητικά εκθέτουν ασθενείς σε περιττή ακτινοβολία. Δύο ανεξάρτητες ομάδες ιατρών ανέπτυξαν εργαλεία αξιολόγησης για να βοηθήσουν τους ιατρούς έκτακτης ανάγκης να εντοπίσουν τους ασθενείς που χρειάστηκαν πραγματικά να ακτινοβολούν τους λαιμούς τους. Ο κανόνας NEXUS και ο καναδικός κανόνας C-Spine εφαρμόστηκαν κάπως διστακτικά σε τμήματα έκτακτης ανάγκης γύρω από τις ΗΠΑ και τον Καναδά.
Οι παραϊατρικοί ένοιωθαν ύποπτοι για τα έγγραφα του Ε.Κ. που έδιωξαν τα αυχενικά τους περιλαίμια και στρέφονταν τα κεφάλια των ασθενών από τη μια πλευρά στην άλλη. Μόλις η πρακτική απέκτησε ευρεία χρήση, οι παραϊατρικοί άρχισαν να αμφισβητούν τον λόγο για τον οποίο ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί σε προφυλάξεις σπονδυλικής στήλης στον τομέα απλώς για να έχουν οι ιατροί έκτακτης ανάγκης να αφαιρέσουν τον εξοπλισμό στο διάδρομο ER.
Σύντομα, διεξήχθησαν μελέτες για την αξιολόγηση της χρήσης των εργαλείων ως προγνωστικών για τους οποίους οι ασθενείς πρέπει να ακινητοποιηθούν στην πρώτη θέση. Οι παραϊατρικοί ασθενείς δοκιμάστηκαν για να δουν αν μπορούσαμε να ταυτοποιήσουμε τους ασθενείς καθώς και τα έγγραφα ΕΑ. Στο μέσο της πρώτης δεκαετίας αυτού του αιώνα, τα συστήματα EMS γύρω από τις ΗΠΑ ήταν τόσο πιθανό να μην «καθαρίσουν» τις αυχενικές αγκάθες στο νοσοκομείο.
Ερώτηση για το status quo
Καθώς το φως λάμπει πιο φωτεινά στην πρακτική της ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης ή των προληπτικών μέτρων της σπονδυλικής στήλης, ορισμένοι παροχείς νοσηλείας και οι γιατροί άρχισαν να αμφισβητούν την πρακτική εντελώς. Η χρήση σκληρών backboard ήταν ιδιαίτερα κακή, οδηγώντας σε πληγές πίεσης και πόνο σε ασθενείς που έπρεπε να παραμείνουν επί του σκάφους σε διάδρομους ER για ώρες.
Τα περιλαίμια της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (επίσης γνωστά ως περιλαίμια εξαγωγής ή c-περιλαίμια) προορίζονται για την εξασφάλιση της αυχενικής σπονδυλικής στήλης και περιορίζουν την κίνηση της κεφαλής μετά από πιθανή βλάβη της σπονδυλικής στήλης. Συχνά εφαρμόζονται εσφαλμένα ή έχουν μέγεθος λανθασμένα και υπάρχουν κάποιες ενδείξεις που υποδηλώνουν ότι θα μπορούσαν να αυξήσουν την ενδοκρανιακή πίεση σε ασθενείς με κλειστά τραύματα στο κεφάλι .
Ξαπλωμένος σε σκληρό βάθρο με το κεφάλι ασφαλισμένο στη συσκευή, ακόμη και όταν ο κορμός είναι ασφαλισμένος καλά, εξακολουθεί να παρέχει σημαντική κίνηση κατά τη μεταφορά στο νοσοκομείο. Η απλή φυσική θεωρεί ότι η κατανομή βάρους και το σχήμα του σώματος του ασθενούς θα επιτρέψουν στον κορμό της να στρέψει πολύ περισσότερο από το κεφάλι της, βάζοντας δύναμη στην αυχενική σπονδυλική στήλη πλευρικά, καθώς και συμπιέζοντας και διαχέοντας τους σπονδύλους.
Η έλλειψη τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων δοκιμών για τη χρήση σκληρών σανίδων και περιλαίμιων αυχενικής σπονδυλικής στήλης οδήγησε ορισμένα συστήματα EMS να μειώσουν σημαντικά τη χρήση αυτών των δύο τρόπων. Το νομό San Joaquin της Καλιφόρνιας ήταν το πρώτο σύστημα EMS στη χώρα για να αρνηθεί να επιτρέψει στους EMT και τους παραϊατρικούς να χρησιμοποιήσουν ή να μεταφέρουν τα backboards στα ασθενοφόρα καθόλου.
Σύγχρονος περιορισμός της σπονδυλικής κίνησης
Καθώς τα σκληρά backboards βρίσκουν νέες ζωές σαν ιστιοσανίδες και toboggans για χιόνι, η ακινητοποίηση του νωτιαίου μυελού ακολουθεί μια παρόμοια διαδρομή, κινείται από το να είναι άκαμπτη και δομημένη σε κάτι πιο χαλαρά καθορισμένο και πιο δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί. Πράγματι, πολλοί παραϊατρικοί ασθενείς δυσκολεύονται να τεκμηριώσουν με ακρίβεια τις διαδικασίες που χρησιμοποιούνται για να «περιορίσουν» την κίνηση, η οποία θα μπορούσε να περιλαμβάνει κάτι τόσο απλό όσο να υπενθυμίζει στον ασθενή να μην κινεί το κεφάλι του.
Οι βέλτιστες πρακτικές περιλαμβάνουν τη χρήση τεχνικών αξιολόγησης παρόμοιων με εκείνες του κανόνα NEXUS ή καναδικής σπονδυλικής στήλης. Ο ασθενής ερωτάται για τον προσδιορισμό λανθάνοντος πόνου. Αν ο ασθενής δεν έχει πόνους ή πόνο που φαίνεται να είναι πλευρικά της μέσης γραμμής έτσι ώστε να δείχνει ότι δεν βρίσκεται σε άμεση γειτνίαση με τη σπονδυλική στήλη, ο παραϊατρικός παλμός της σπονδυλικής στήλης. Αν δεν βρεθεί τρυφερότητα ή παραμόρφωση, ο παραϊατρικός θα καθοδηγήσει τον ασθενή μέσω μιας σειράς κάμψης και επέκτασης, περιστροφής και πλευρικής κίνησης του λαιμού. Αν, κατά τη διάρκεια αυτής της κίνησης, ο ασθενής δεν διαμαρτύρεται για νέο ή αυξημένο πόνο στη μέση γραμμή, ο περιορισμός της σπονδυλικής κίνησης πιθανότατα θα παραλειφθεί.
Η επαρκής και ακριβής αξιολόγηση εξαρτάται από την ικανότητα του ασθενούς να επικοινωνεί με τον φροντιστή. Εάν ο ασθενής είναι υπό την επήρεια αλκοόλ ή φαρμάκων, ο παραϊατρικός πρέπει να διατηρεί και υψηλό βαθμό υποψίας για τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης. Ακόμη και σε αυτή την περίπτωση, ο παραϊατρικός μπορεί να μην επιλέξει να χρησιμοποιήσει ένα backboard και άκαμπτο c-collar για τη φροντίδα της σπονδυλικής στήλης.
Μια αρχή του περιορισμού της κίνησης της σπονδυλικής στήλης και όχι της ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης είναι η ικανότητα του ασθενούς να περιορίζει τη δική του κίνηση της σπονδυλικής στήλης. Αντί να βρεθούν σε ύπτια θέση και να προσδεθούν καλά σε ένα ταμπλό, οι ασθενείς αφήνονται συχνά να κάθονται επάνω στο γουρνάκι και ένα μαλακό κολάρο τοποθετείται περισσότερο για να μην υπενθυμίζει ότι δεν κινείται παρά για οποιοδήποτε σημαντικό περιορισμό της κίνησης.
Οι ασθενείς που δεν είναι σε θέση να ακολουθήσουν εντολές και έχουν μεγάλη υποψία για ασταθή κατάγματα σπονδυλικής στήλης θα ωφεληθούν από μια συσκευή γνωστή ως νάρθηκας κενού. Οι νάρθηκες κενού συμμορφώνονται με τα περιγράμματα του σώματος του ασθενούς και μπορούν να ακινητοποιηθούν πιο αποτελεσματικά χωρίς τις αρνητικές επιπτώσεις των σανίδων.
Η χρήση του περιορισμού της σπονδυλικής κίνησης και όχι η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης είναι ένα βήμα προς τη σωστή κατεύθυνση για τη φροντίδα των τραυματισμών στη σπονδυλική στήλη
> Πηγές:
> Hoffman JR, Μηχανή WR, Wolfson ΑΒ, Todd KH, Zucker ΜΙ. Η ισχύς ενός συνόλου κλινικών κριτηρίων για την αποφυγή τραυματισμού της αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης σε ασθενείς με αμβλύ τραύμα. Εθνική Ομάδα Μελέτης Εκμετάλλευσης X-Ακτινογραφίας. N Engl J Med . 2000 Ιουλ 13, 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Erratum ίη: N Engl J Med 2001 Feb 8 · 344 (6): 464
> Karason, S., Reynisson, Κ., Sigvaldason, Κ. & Sigurdsson, G. (2014). Αξιολόγηση κλινικής αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των περιλαίμιων τραχηλικού τραύματος: διαφορές στην ακινητοποίηση, επίδραση στη φλεβική πίεση του σφαγιτιδίου και άνεση του ασθενούς. Σκανδιναβική Εφημερίδα Τραύματος, Αναζωογόνησης και Επείγουσας Ιατρικής , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, C., Verhagen, Α., Rebbeck, Τ., & Lin, C. (2012). Ακρίβεια του καναδικού κανόνα της σπονδυλικής στήλης και του NEXUS για την εξέταση κλινικά σημαντικού τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης σε ασθενείς μετά από αμβλύ τραύμα: μια συστηματική ανασκόπηση. Canadian Medical Journal Journal , 184 (16), Ε867-Ε876.
> Morrissey JF, Kusel ER, Sporer ΚΑ. Περιορισμός της σπονδυλικής κίνησης: εκπαιδευτικό πρόγραμμα και πρόγραμμα εφαρμογής για τον επαναπροσδιορισμό της αξιολόγησης και φροντίδας της νωτιαίας νωτιαίας νόσου. Prehosp Emerg Care . 2014 Jul-Sep · 18 (3): 429-32. Epub 2014 Feb 18.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin Τ, Maloney J, Anton AR, Bradford Ρ, Cain Ε, Travers Α, Stempien Μ, Lees Μ, Munkley D, Battram Ε, Banek J, Wells GA. Η εξωσωματιδιακή επικύρωση του καναδικού κανόνα C-σπονδυλικής στήλης από παραϊατρικούς ασθενείς. Ann Emerg Med . 2009 Nov · 54 (5): 663-671.e1. Epub 2009 Apr 24. Erratum στο: Ann Emerg Med. 2010 Ιαν. 55 (1): 22.