Οι καταναλωτές έχουν λάβει δισεκατομμύρια δολάρια σε εκπτώσεις MLR
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα, που τέθηκε σε ισχύ το 2010, επέφερε σημαντικές αλλαγές στους κανονισμούς που ισχύουν για την κάλυψη της ασφάλισης υγείας. Μια από αυτές τις αλλαγές ήταν ένας κανόνας που διέπει το ποσοστό των ασφαλίστρων που οι ασφαλιστικές εταιρείες πρέπει να δαπανούν για το ιατρικό κόστος των εγγεγραμμένων, σε αντίθεση με τα διοικητικά έξοδα.
Πριν από την ACA, οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούσαν να καθορίσουν τις δικές τους κατευθυντήριες γραμμές.
Οι κρατικοί ασφαλιστές θα εξετάσουν την αιτιολόγηση των ασφαλίστρων που πρότειναν οι ασφαλιστές, αν και η διαδικασία αναθεώρησης δεν ήταν πάντα ισχυρή. Και αν ένας ασφαλιστής είχε ιδιαίτερα υψηλά διοικητικά έξοδα, δεν υπήρχε τίποτα για την προσφυγή των ρυθμιστικών αρχών ή των καταναλωτών.
Ωστόσο, η ACA επέβαλε απαίτηση ιατρικής ζημίας (MLR), η οποία καθορίζει το μέγιστο ποσοστό των ασφαλίστρων που οι ασφαλιστές μπορούν να δαπανήσουν για διοικητικές δαπάνες. Στην αγορά μεγάλου ομίλου, οι ασφαλιστές πρέπει να δαπανήσουν τουλάχιστον το 85 τοις εκατό των ασφαλίστρων για τις ιατρικές δαπάνες και τις βελτιώσεις ποιότητας της υγειονομικής περίθαλψης . Στις αγορές μεμονωμένων και μικρών ομάδων, το όριο είναι 80%. Έτσι, οι ασφαλιστές μπορούν να ξοδέψουν το πολύ 15 ή 20 τοις εκατό των εσόδων από απαιτήσεις για διοικητικά έξοδα (ανάλογα με το αν το σχέδιο πωλείται στην αγορά μεγάλου ομίλου ή στην αγορά μεμονωμένων και μικρών ομίλων) και το υπόλοιπο των ασφαλίστρων που ο ασφαλιστής συλλέγει πρέπει να δαπανώνται για ιατρικούς ισχυρισμούς και πράγματα που βελτιώνουν την ποιότητα της υγείας των ασθενών.
"Μεγάλος όμιλος" αναφέρεται γενικά σε ασφαλιστήρια συμβόλαια που πωλούνται σε εργοδότες με περισσότερους από 50 υπαλλήλους. Αλλά στην Καλιφόρνια, το Κολοράντο, τη Νέα Υόρκη και το Βερμόντ, τα μεγάλα ομαδικά σχέδια πωλούνται σε εργοδότες με περισσότερους από 100 υπαλλήλους, καθώς η αγορά μικρών ομάδων σε αυτά τα κράτη περιλαμβάνει εργοδότες με έως και 100 υπαλλήλους.
Ποια ήταν τα MLR του ασφαλιστή πριν από την ACA;
Οι κανόνες MLR της ACA άρχισαν να ισχύουν το 2011. Πριν από αυτό, σχεδόν τα δύο τρίτα των ασφαλιστικών εταιρειών στην πραγματικότητα δαπάνησαν ήδη την πλειοψηφία των ασφαλίστρων των μελών τους για ιατρικές αξιώσεις, αλλά δεν υπήρχε μηχανισμός για την αντιμετώπιση αυτών που δεν ήταν " t.
Και αυτό κυμαινόταν σημαντικά από τη μια αγορά στην άλλη. Σύμφωνα με ανάλυση της Κυβερνητικής Υπηρεσίας Λογονομίας, το 77% των μεγάλων ασφαλιστικών εταιρειών ομίλου και το 70% των μικρών ασφαλιστικών εταιρειών ήδη πληρούσαν τις νέες κατευθυντήριες γραμμές για το MLR το 2010 (πριν τεθούν σε ισχύ), αλλά μόνο το 43% των εσόδων από ασφάλιστρα για ιατρικά έξοδα εκείνου του έτους. Και σύμφωνα με τα στοιχεία του CMS, το 45% των ατόμων με ατομική κάλυψη ασφάλισης της αγοράς το 2010 καλύπτονταν από σχέδια που δαπάνησαν τουλάχιστον 25% των εσόδων από ασφάλιστρα για διοικητικά έξοδα.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί εδώ ότι μόνο το 7% των Αμερικανών έχει κάλυψη στην ατομική αγορά, ενώ το 49% έχει κάλυψη στην αγορά που χρηματοδοτείται από εργοδότες, συμπεριλαμβανομένων των μεγάλων και μικρών εργοδοτών.
Οι διοικητικές δαπάνες ήταν πάντα χαμηλότερες όταν ο ασφαλιστής μπορεί να καλύψει περισσότερες ζωές με κάθε αγορά σχεδίου.
Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι απαιτήσεις MLR είναι αυστηρότερες για τους ασφαλιστές μεγάλων ομίλων απ 'ό, τι για τους ασφαλιστές μικρών και μεμονωμένων αγορών.
Πώς εφαρμόζονται οι κανόνες MLR;
Οι κανόνες MLR της ACA ισχύουν για όλα τα σχέδια με πλήρη ασφάλεια στις αγορές μεμονωμένων, μικρών και μεγάλων ομίλων, συμπεριλαμβανομένων των σχεδίων grandmother και grandfathered. Αλλά δεν ισχύει για αυτοσφαλιστικά σχέδια (όσο μεγαλύτερος είναι ο εργοδότης, τόσο πιο πιθανό είναι να αυτοσφαλιστούν παρά να αγοράσουν κάλυψη για τους υπαλλήλους τους · το 61% όλων των εργαζομένων με κάλυψη από τον εργοδότη καλύπτεται από αυτοσφαλισμένους σχέδια).
Μέχρι την 31η Ιουλίου κάθε έτους, οι ασφαλιστές αναφέρουν στο CMS τα ισχύοντα στοιχεία εσόδων και εξόδων από το προηγούμενο έτος.
Οι ασφαλιστές θεωρείται ότι έχουν εκπληρώσει τις απαιτήσεις MLR, εάν δαπανήσουν τουλάχιστον 85 τοις εκατό των μεγάλων ασφαλίστρων για την ιατρική περίθαλψη και βελτιώσεις της ποιότητας και το 80 τοις εκατό των μικρών ομίλων και ατομικών ασφαλίστρων στην αγορά για ιατρική περίθαλψη και βελτιώσεις ποιότητας.
Οι ασφαλιστές που δεν πληρούν αυτούς τους στόχους πρέπει να αποστέλλουν εκπτώσεις στους κατόχους ασφαλιστηρίων συμβολαίων, επιστρέφοντάς τους κυρίως για το ποσό που αντιστοιχεί σε υπερβολικά υψηλά ασφάλιστρα. Οι απαιτήσεις MLR άρχισαν να ισχύουν το 2011 και οι πρώτοι έλεγχοι εκπτώσεων εκχωρήθηκαν το 2012. Από το 2014, τα ποσά των επιστροφών βασίστηκαν σε τριετή μέση τιμή MLR ενός ασφαλιστή και όχι μόνο στην MLR του προηγούμενου έτους.
Η HHS μπορεί να επιβάλει χρηματικές ποινές σε ασφαλιστές που δεν αναφέρουν δεδομένα MLR ή που δεν συμμορφώνονται με τις απαιτήσεις έκπτωσης.
Ποιος παίρνει εκπτώσεις;
Το 2017, περίπου 3,9 εκατομμύρια άνθρωποι έλαβαν εκπτώσεις MLR, είτε απευθείας από τις ασφαλιστικές τους εταιρείες, είτε πέρασαν από τους εργοδότες τους. Αυτό είναι μόνο περίπου 1,2 τοις εκατό του πληθυσμού των ΗΠΑ, έτσι οι περισσότεροι άνθρωποι δεν λαμβάνουν εκπτώσεις MLR. Φυσικά, οι κανόνες MLR της ACA ισχύουν μόνο για τα πλήρως ασφαλισμένα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες και τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς. Δεν ισχύουν για προγράμματα αυτοσφάλισης ή για τα Medicare και Medicaid, τα οποία καλύπτουν ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού (αλλά υπάρχουν ξεχωριστοί κανόνες MLR για τα σχέδια Medicare Advantage και Part D και για τα προγράμματα φροντίδας που διαχειρίζονται η Medicaid ).
Αλλά ακόμη και μεταξύ των σχεδίων υγείας που υπόκεινται στους κανόνες MLR της ACA, τα περισσότερα συμμορφώνονται και δεν χρειάζεται να στείλουν ελέγχους έκπτωσης. Και η συμμόρφωση έχει βελτιωθεί με την πάροδο του χρόνου. Το 95% των ατόμων με ατομική κάλυψη υγείας στην αγορά καλύπτονταν από σχέδια που πληρούσαν τις απαιτήσεις MLR το 2016 (σε αντίθεση με μόλις το 62% των μελών το 2011). Στην αγορά μεγάλου ομίλου, το 96% των εγγεγραμμένων ανήκει σε σχέδια που πληρούν τους κανόνες MLR το 2016, ενώ στην αγορά μικρών ομίλων, το 90% των εγγεγραμμένων καλύπτεται από σχέδια συμβατά με MLR το 2016.
Οι εκπτώσεις MLR βασίζονται στο σύνολο της δραστηριότητας του ασφαλιστή σε κάθε τομέα της αγοράς (μεγάλη ομάδα και μεμονωμένη / μικρή ομάδα). Συνεπώς, δεν έχει σημασία το ποσοστό των ασφαλίστρων που δαπανήσατε για το ιατρικό σας κόστος ή το ποσοστό των συνολικών ασφαλίστρων του ομίλου που εργάζεστε για τα συνολικά ιατρικά έξοδα του ομίλου. Αυτό που έχει σημασία είναι το σύνολο όταν συνδυάζονται όλα τα ασφάλιστρα των μελών του ασφαλιστή και σε σύγκριση με το συνολικό ποσό που ο ασφαλιστής δαπάνησε για ιατρικό κόστος και βελτιώσεις ποιότητας.
Προφανώς, δεν θα δούλευε να εξετάσουμε το MLR σε πιο ατομικό επίπεδο, αφού ένα άτομο που μένει υγιές όλο το χρόνο μπορεί να έχει μόνο μερικές εκατοντάδες δολάρια σε αξιώσεις, έναντι μερικών χιλιάδων δολαρίων σε ασφάλιστρα, ενώ ένα άτομο που είναι πολύ άρρωστο μπορεί να έχει εκατομμύρια δολάρια σε αξιώσεις, έναντι των ίδιων μερικών χιλιάδων δολαρίων σε ασφάλιστρα. Ολόκληρο το σημείο ασφάλισης είναι να συγκεντρώσει κανείς τον κίνδυνο σε έναν μεγάλο πληθυσμό ασφαλιστών, γι 'αυτό λειτουργούν και οι κανόνες MLR.
Στην ατομική αγορά, οι ασφαλιστές που δεν πληρούν τις απαιτήσεις MLR απλώς στέλνουν επιταγές επιταγών απευθείας σε κάθε ασφαλιζόμενο. Αλλά στην αγορά που υποστηρίζεται από εργοδότες (μεγάλος όμιλος και μικρός όμιλος), ο ασφαλιστής στέλνει τον έλεγχο επιστροφής στον εργοδότη. Από εκεί, ο εργοδότης μπορεί να διανείμει μετρητά στους εγγεγραμμένους, ή να χρησιμοποιήσει την έκπτωση για να μειώσει τα μελλοντικά ασφάλιστρα ή να βελτιώσει τα οφέλη για τους υπαλλήλους.
Οι εκπτώσεις MLR γενικά δεν φορολογούνται, αλλά υπάρχουν κάποιες καταστάσεις στις οποίες ανήκουν (συμπεριλαμβανομένων των περιπτώσεων κατά τις οποίες αυτοαπασχολούμενοι εγγεγραμμένοι αφαιρούν τα ασφάλιστρά τους στη φορολογική τους δήλωση). Το IRS εξηγεί τη φορολόγηση των εκπτώσεων MLR εδώ, με διάφορα παραδείγματα σενάρια.
Πόσο είναι οι εκπτώσεις;
Οι συνολικές εκπτώσεις ήταν πολύ υψηλότερες για το 2011 από ό, τι κατά τα επόμενα έτη, όταν οι ασφαλιστές συνηθίσουν τους νέους κανόνες. Κάθε χρόνο, το CMS δημοσιεύει στοιχεία που δείχνουν τα συνολικά ποσά έκπτωσης και τις μέσες εκπτώσεις για τα νοικοκυριά σε κάθε κράτος που έλαβε εκπτώσεις. Κατά τα πρώτα έξι χρόνια, οι εκπτώσεις MLR επέστρεψαν στους καταναλωτές περίπου 3,24 δισεκατομμύρια δολάρια:
- 1,1 δισ. Δολάρια για το 2011 (εκπτώσεις που αποστέλλονται το 2012)
- 504 εκατομμύρια δολάρια το 2012 (εκπτώσεις που αποστέλλονται το 2013)
- 333 εκατομμύρια δολάρια το 2013 (εκπτώσεις που αποστέλλονται το 2014)
- 469 εκατομμύρια δολάρια το 2014 (εκπτώσεις που αποστέλλονται το 2015)
- 397 εκατομμύρια δολάρια το 2015 (εκπτώσεις που αποστέλλονται το 2016)
- 447 εκατομμύρια δολάρια το 2016 (εκπτώσεις που αποστέλλονται το 2017)
Το 2017, ο μέσος άνθρωπος που έλαβε μια έκπτωση MLR πήρε 113 δολάρια, αλλά διέφερε σημαντικά από το ένα κράτος στο άλλο. Οι άνθρωποι στην Καλιφόρνια που έλαβαν εκπτώσεις έλαβαν κατά μέσο όρο 599 δολάρια, ενώ οι άνθρωποι σε 11 κράτη δεν έλαβαν καθόλου επιστροφές, επειδή όλοι οι ασφαλιστές σε αυτά τα κράτη πληρούσαν τις απαιτήσεις MLR.
Οι ασφαλιστές δαπανούν αρκετούς μήνες κάθε χρόνο καθορίζοντας ποιες θα είναι οι πριμοδοτήσεις τους για το επόμενο έτος και ότι οι προτεινόμενοι συντελεστές ελέγχονται από τους κρατικούς και ομοσπονδιακούς αναλογιστές. Ωστόσο, οι ισχυρισμοί υγείας μπορεί να κυμαίνονται σημαντικά από το ένα έτος στο επόμενο και οι προβλέψεις που χρησιμοποιούν οι ασφαλιστές δεν καταλήγουν πάντοτε να είναι ακριβείς. Έτσι, οι εκπτώσεις MLR χρησιμεύουν ως αντιστάθμισμα, σε περίπτωση που οι ασφαλιστές δεν καταλήγουν να ξοδεύουν 80 τοις εκατό (ή 85 τοις εκατό στην αγορά μεγάλου ομίλου) των ασφαλίστρων για ιατρικό κόστος και βελτιώσεις ποιότητας.
Για παράδειγμα, το 2017, όταν οι ασφαλιστές καθόριζαν τα επιτόκια για τη μεμονωμένη αγορά για το 2018, υπήρξε σημαντική αβεβαιότητα ως προς το αν η διοίκηση Trump θα εξακολουθήσει να παρέχει ομοσπονδιακή χρηματοδότηση για μειώσεις του κόστους (CSR). Τελικά, η Διοίκηση τερμάτισε αυτή τη χρηματοδότηση, αλλά η απόφαση αυτή ήρθε μόλις λίγες εβδομάδες πριν ξεκινήσει η ανοικτή εγγραφή και τα ποσοστά στα περισσότερα κράτη είχαν ήδη καθοριστεί. Οι ασφαλιστές σε πολλές περιπτώσεις αναγκάστηκαν να προσαρμόσουν τα ποσοστά τους στις ημέρες που οδηγούσαν στην ανοιχτή εγγραφή, αλλά πολλά κράτη είχαν ήδη συμβουλεύσει τους ασφαλιστές να βασίσουν τα ποσοστά τους με την υπόθεση ότι η χρηματοδότηση της ΕΚΕ θα τερματιστεί, με χαμηλότερα επιτόκια backup που θα εφαρμοστούν εάν Δεν καταλήγουμε στην υπόθεση.
Αλλά στη Λουιζιάνα, οι ρυθμιστικές αρχές σημείωσαν το Σεπτέμβριο του 2017 (ένα μήνα πριν η χρηματοδότηση της ΕΚΕ εξαλείφθηκε από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση) ότι οι ασφαλιστές στο κράτος είχαν καταβάλει ποσοστά βασιζόμενες στην υπόθεση ότι η χρηματοδότηση της ΕΚΕ θα έληγε και δεν υπήρχε σχέδιο δημιουργίας αντιγράφων ασφαλείας αυτά τα ποσοστά αν η ομοσπονδιακή κυβέρνηση αποφάσισε να συνεχίσει να παρέχει χρηματοδότηση ΕΚΕ σε ασφαλιστικές εταιρείες. Αντ 'αυτού, το κράτος διευκρίνισε ότι οι κανόνες MLR θα χρησιμοποιηθούν για να το ταξινομήσουν αργότερα, ενώ οι εγγεγραμμένοι θα λαμβάνουν εκπτώσεις από το 2019, αν καταλήξουν να έχουν διπλή χρηματοδότηση για την ΕΚΕ (μέσω υψηλότερων ασφαλίστρων καθώς και άμεσης ομοσπονδιακής χρηματοδότησης).
Τελικά, αυτό δεν έγινε, καθώς η χρηματοδότηση της ΕΚΕ πράγματι εξαλείφθηκε. Αλλά η προσέγγιση της Λουιζιάνα στην κατάσταση είναι ένα παράδειγμα του τρόπου με τον οποίο οι κανόνες MLR μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να διασφαλιστεί ότι οι καταναλωτές προστατεύονται τελικά σε καταστάσεις όπου δεν είναι βέβαιο πως οι αξιώσεις θα καταλήξουν σε σύγκριση με τα έσοδα από ασφάλιστρα.
Πώς θα Προτάσεις Μεταρρυθμίσεων για την Υγεία των Δημοκρατικών Αλλαγή των Κανόνων MLR;
Τον Μάρτιο του 2018, η γερουσιαστής Ελισάβετ Γουόρεν (D, Μασαχουσέτη) εισήγαγε τον νόμο για την προστασία της υγείας των καταναλωτών, που αποσκοπούσε στη σταθεροποίηση και την προστασία της ασφαλιστικής κάλυψης για τους καταναλωτές. Το πρώτο τμήμα της νομοθεσίας απαιτεί την αύξηση των απαιτήσεων MLR για την αγορά μεμονωμένων και μικρών ομίλων στο 85%, προσαρμόζοντάς τις στις σημερινές μεγάλες απαιτήσεις του ομίλου.
Αυτή η νομοθεσία συγχρηματοδοτείται από διάφορους εξέχοντες δημοκράτες της Γερουσίας, όπως οι Maggie Hassan (Νιού Χάμσαϊρ), Bernie Sanders (Βερμόντ), Καμάλα Χάρις (Καλιφόρνια), Τάμι Μπαλντίν (Ουισκόνσιν) και Κίρσεν Γκίλιμπραντ (Νέα Υόρκη). Αλλά είναι απίθανο να κερδίσει έλξη στο Κογκρέσο έως ότου και πότε και πότε η πλειοψηφία των Δημοκρατικών.
Επομένως, προς το παρόν, οι τρέχοντες κανόνες MLR είναι πιθανόν να παραμείνουν σε ισχύ. Αλλά ο νόμος για την προστασία των καταναλωτών από την υγεία των καταναλωτών χρησιμεύει ως οδικός χάρτης για το πού θα επιθυμούσαν οι Δημοκρατικοί να αποκαταστήσουν την πλειοψηφία τους, οπότε είναι πιθανό ότι θα μπορούσαμε να δούμε αυστηρότερους περιορισμούς στους ασφαλιστές τα επόμενα χρόνια. Για να είμαστε σαφείς, πολλοί ασφαλιστές, ειδικά στην ατομική αγορά, είχαν MLRs πάνω από 80% τα τελευταία χρόνια. Ορισμένα έχουν υπερβεί το 100 τοις εκατό, γεγονός που είναι σαφώς μη βιώσιμο και αποτελεί μέρος του λόγου για τον οποίο αυξήθηκαν σημαντικά τα ασφάλιστρα στους μεμονωμένους ασφαλιστές της αγοράς, προφανώς δεν μπορούν να ξοδεύουν περισσότερα για τις απαιτήσεις από ό, τι εισπράττουν σε ασφάλιστρα.
Αλλά για ορισμένους ασφαλιστές, η μετάβαση σε μια υψηλότερη απαίτηση MLR στις αγορές μεμονωμένων και μικρών ομάδων θα τους αναγκάσει να γίνουν πιο αποτελεσματικές. Από την άλλη πλευρά του νομίσματος, όμως, οι άνθρωποι ισχυρίζονται ότι οι κανόνες MLR δεν ενθαρρύνουν τους ασφαλιστές να ασκήσουν πίεση στους παρόχους ιατρικής περίθαλψης (νοσοκομεία, γιατρούς, κατασκευαστές φαρμάκων κλπ.) Για να μειώσουν το συνολικό κόστος, δεδομένου ότι τα ασφάλιστρα μπορούν απλά να αυξηθούν με το αυξανόμενο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης. Οι ασφαλιστές πρέπει απλώς να ξοδέψουν το μεγαλύτερο μέρος αυτών των ασφαλίστρων για το ιατρικό κόστος, αλλά για τους καταναλωτές, τα ασφάλιστρα μπορούν να συνεχίσουν να αυξάνονται σε επίπεδα που δεν είναι βιώσιμα χωρίς επιδότηση πριμοδότησης.
> Πηγές:
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. Κέντρο Πληροφόρησης Καταναλωτών και Εποπτείας Ασφαλίσεων. Ιατρικός λόγος απώλειας.
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. Περίληψη αποτελεσμάτων ιατρικών ζημιών 2016 . Αναφέρεται και δημοσιεύεται το 2017.
> Γραφείο ευθύνης της κυβέρνησης των Ηνωμένων Πολιτειών. Επιστολή προς την Επιτροπή Παιδείας και Εργατικού Δυναμικού. Ιδιωτική Ασφάλιση Υγείας: Οι πρώτοι δείκτες δείχνουν ότι οι περισσότεροι ασφαλιστές θα έχουν συναντήσει ή θα ξεπεράσουν το νέο πρότυπο ιατρικής απώλειας . 31 Οκτωβρίου 2011.
> Warren, Ελισάβετ. Senate.gov. Νόμος περί προστασίας της υγείας των καταναλωτών . Παρουσιάστηκε τον Μάρτιο του 2018.