Οι δύο διαφορετικοί ορισμοί του σχεδίου αναφοράς
Στα χρόνια μετά την έγκριση του νόμου για την προσιτή φροντίδα (ACA), ο όρος "σχέδιο αναφοράς" χρησιμοποιήθηκε εκτενώς. Αλλά χρησιμοποιείται για να περιγράψει δύο πολύ διαφορετικές πτυχές των κανονισμών του νόμου, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση στους καταναλωτές. Γενικά, το πλαίσιο θα σας επιτρέψει να προσδιορίσετε τον ορισμό στον οποίο γίνεται αναφορά, εφόσον κατανοείτε και τους δύο τύπους σχεδίων αναφοράς.
Το σχέδιο αναφοράς αναφέρεται σε:
- Το δεύτερο σχέδιο χαμηλότερου κόστους στο χρηματιστήριο σε κάθε περιοχή, στην ατομική ασφαλιστική αγορά, Ή
- Το σχέδιο που χρησιμοποιεί κάθε κράτος για να καθορίσει τα βασικά οφέλη για την υγεία σε αυτό το κράτος για τα σχέδια μεμονωμένων και μικρών ομάδων.
Αυτές είναι δύο πολύ διαφορετικές έννοιες, αλλά και οι δύο έχουν το ίδιο όνομα, γεγονός που μπορεί σίγουρα να οδηγήσει σε σύγχυση. Ας ρίξουμε μια ματιά στο πώς λειτουργεί κάθε είδος σχεδίου αναφοράς.
Το δεύτερο σχέδιο χαμηλού κόστους στο Silver
Για τα άτομα που είναι επιλέξιμα για τις επιδοτήσεις ασφάλισης της ACA (πριμοδοτήσεις φόρου επί των ασφαλίστρων) , τα ποσά των επιδοτήσεων βασίζονται στη διατήρηση της πριμοδότησης μετά την επιδότηση του δευτέρου χαμηλότερου κόστους σχεδίου αργύρου σε προκαθορισμένο ποσοστό εισοδήματος του εγγεγραμμένου . Αυτό το δεύτερο σχέδιο χαμηλότερου κόστους ονομάζεται σχέδιο αναφοράς.
Το σχέδιο συγκριτικής αξιολόγησης ποικίλλει από τη μία περιοχή στην άλλη και από το ένα έτος στο άλλο, δεδομένου ότι η θέση του ως κριτηρίου αναφοράς καθορίζεται εξ ολοκλήρου από την τιμή του σε σχέση με τα άλλα σχέδια αργύρου που υπάρχουν στη συγκεκριμένη περιοχή.
Έτσι, σε ένα κράτος, θα μπορούσαν να υπάρχουν πολλά διαφορετικά σχέδια αναφοράς, εάν το κράτος διαθέτει μια ισχυρή ασφαλιστική αγορά που διαφέρει από μια τοποθεσία σε άλλη ή μπορεί να υπάρχει ένα ενιαίο σχέδιο που κρατά το σημείο αναφοράς σε ολόκληρη την πολιτεία, εάν το κράτος έχει ένα ενιαίο ασφαλιστή ή πολλαπλούς ασφαλιστές με σταθερή τιμολόγηση σε όλη την πολιτεία.
Κατά τη διάρκεια της ανοιχτής εγγραφής για ατομική κάλυψη της αγοράς (1 Νοεμβρίου έως 15 Δεκεμβρίου), οι καταναλωτές μπορούν να δουν το κόστος του σχεδίου αναφοράς για το επόμενο έτος. Θα δουν επίσης ποιο ποσό -εάν οποιοσδήποτε- ο εγγεγραμμένος θα λάβει επιδοτήσεις πριμοδότησης, βάσει του ποσού του σχεδίου αναφοράς που θα κοστίσει για αυτόν τον εγγεγραμμένο φορέα, του κόστους του πραγματικού σχεδίου που επιθυμεί να αγοράσει και του εισοδήματός του (και του αντίστοιχου ποσοστού του εισοδήματός τους που θα έπρεπε να πληρώσουν για το σχέδιο αναφοράς, το οποίο εξηγείται εδώ).
Το σχέδιο αναφοράς μπορεί να προσφερθεί από μια διαφορετική ασφαλιστική εταιρεία από το ένα έτος στο άλλο, δεδομένου ότι οι ασφαλιστές αλλάζουν τις τιμές τους κάθε χρόνο. Οι τιμές καθορίζονται στη συνέχεια για το έτος, επομένως το σχέδιο αναφοράς σε μια δεδομένη περιοχή δεν θα αλλάξει μέχρι το επόμενο έτος, εκτός εάν ένας ασφαλιστής εγκαταλείψει την αγορά στα μέσα του έτους (αυτό είναι σπάνιο, αλλά συνέβη - μερικά από τα CO-OPs της ACA αναγκάστηκαν να κλείσουν στα μέσα του έτους το 2015 και το 2016). Αλλά για το επόμενο έτος, η κατάταξη των ασφαλιστών στην κλίμακα τιμών μπορεί να ανακατευτεί, καθώς ορισμένοι ασφαλιστές αυξάνουν τα ποσοστά τους περισσότερο από τους άλλους, ενώ ορισμένοι άλλοι μειώνουν ακόμη και τα ποσοστά τους από το ένα έτος στο άλλο.
Αλλά το σημείο που καταλαβαίνεις να καταλάβεις είναι ότι η επιδότηση σου για ασφάλιστρα βασίζεται στο ποσό που θα σε κοστίσει για να αγοράσεις το σχέδιο αναφοράς.
Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε αυτή την επιδότηση για να αγοράσετε οποιοδήποτε σχέδιο μεταλλικού επιπέδου στην ανταλλαγή. Δεν χρειάζεται να αγοράσετε το σχέδιο αναφοράς, αλλά η επιδότηση πριμοδότησης θα είναι το ίδιο ποσό, ανεξάρτητα από το σχέδιο που επιλέγετε (το ποσό της πριμοδότησης μετά την επιδότηση ποικίλει σημαντικά ανάλογα με το σχέδιο που επιλέγετε).
Κρατικά πρότυπα για βασικά οφέλη για την υγεία
Ο άλλος τύπος σχεδίου αναφοράς είναι το σχέδιο αναφοράς σε κάθε κράτος για τον προσδιορισμό των ωφελημάτων που καλύπτονται από τα σχέδια μεμονωμένων και μικρών ομάδων στο κράτος. Όλα τα νέα ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια πρέπει να καλύπτουν τα δέκα βασικά οφέλη για την υγεία του ACA (υπάρχει κάποιο περιθώριο για παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη / κάλυψη όρασης, αλλά τα υπόλοιπα εννέα βασικά οφέλη για την υγεία πρέπει να ενσωματωθούν σε όλα τα σχέδια ατομικών και μικρών ομάδων που είναι συμβατά με το ACA).
Και ενώ τα μεγάλα ομαδικά σχέδια δεν χρειάζεται να καλύπτουν τα βασικά οφέλη για την υγεία, δεν μπορούν να επιβάλλουν ετήσια ή ανώτατα όρια παροχών σε όλα τα βασικά οφέλη για την υγεία που καλύπτουν.
Επομένως, είναι σημαντικό να διευκρινιστεί τι μετράει ως ουσιαστικό όφελος για την υγεία. Το ACA τους όρισε με εσκεμμένα ευρεία κτυπήματα, διατηρώντας το περίγραμμα των δέκα βασικών οφελών για την υγεία στα σημεία σφαιρών που θα ταιριάζουν σε μισή σελίδα. Ο νόμος σημείωσε επίσης ότι το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών (HHS) θα είναι επιφορτισμένο με την εξασφάλιση ότι η κάλυψη θα είναι «ίση με το εύρος των παροχών που παρέχονται στο πλαίσιο ενός τυπικού προγράμματος εργοδότη.
Από εκεί, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση το άφησε στο HHS για να διευθετήσει τις λεπτομέρειες. HHS, με τη σειρά του, ανέθεσε σε κάθε κράτος να καθορίσει ένα σχέδιο αναφοράς που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως σχέδιο αναφοράς για νέα σχέδια ατομικών και μικρών ομάδων σε αυτό το κράτος. Το 2012, η HHS δημοσίευσε μια λίστα με τις Συχνές Ερωτήσεις σχετικά με τα σχέδια αναφοράς , για να βοηθήσει τα κράτη να συμμορφωθούν με τη διαδικασία, ενώ επιπλέον οδηγίες δημοσιεύθηκαν το 2015 . Τα κράτη είχαν τη δυνατότητα να επιλέξουν το πρόγραμμά τους αναφοράς από μία από τις ακόλουθες τέσσερις επιλογές (η "μεγαλύτερη" καθορίζεται με βάση την εγγραφή):
- Ένα από τα τρία μεγαλύτερα σχέδια μικρών ομάδων στο κράτος
- Ένα από τα τρία μεγαλύτερα κρατικά προγράμματα παροχών για την υγεία των εργαζομένων (κάλυψη που παρέχεται στους κρατικούς υπαλλήλους)
- Ένα από τα τρία μεγαλύτερα ομοσπονδιακά προγράμματα παροχών για την υγεία των εργαζομένων (FEHBP επιλογές που παρέχονται στους ομοσπονδιακούς υπαλλήλους)
- Το μεγαλύτερο μη-Medicaid σχέδιο HMO που προσφέρεται στην εμπορική αγορά του κράτους.
Η ιδέα ήταν ότι οποιαδήποτε από αυτές τις επιλογές θα προσφέρει ισχυρή και ισχυρή κάλυψη και είναι απίθανο να προσφέρει κάλυψη "γυμνά κόκαλα" εφόσον προσφέρονται σε κυβερνητικούς εργαζομένους ή επιλέγονται από σημαντικό αριθμό επιχειρήσεων για να ασφαλίσουν τους υπαλλήλους τους.
Για το 2014 έως το 2016, το σχέδιο αναφοράς ήταν ένα σχέδιο που προσφέρθηκε το 2012 (από τότε που τα κράτη καθορίζαν τα σχέδια αναφοράς τους). Ορισμένα από αυτά χρειάστηκε να συμπληρωθούν προκειμένου να διασφαλιστεί ότι κάλυπταν όλους τους EHBs, δεδομένου ότι τα σχέδια δεν έπρεπε ακόμα να συμμορφωθούν με το ACA το 2012. Για το 2017 και μετά, το σχέδιο αναφοράς είναι ένα σχέδιο που προσφέρθηκε το 2014. Σχεδόν όλα τα κράτη έχουν επιλέξει τα σχέδια μικρών ομάδων ως σημείο αναφοράς τους. Μπορείτε να βρείτε συγκεκριμένες λεπτομέρειες σχεδίου για την επιλογή σχεδίου αναφοράς σε κάθε χώρα.
Τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς και μικρής ομάδας που προσφέρονται σε ένα κράτος πρέπει να περιλαμβάνουν κάλυψη "ουσιαστικά ίση" με τα οφέλη που προσφέρει το σχέδιο αναφοράς που έχει επιλέξει το κράτος. Υπάρχει συνέχεια από το ένα κράτος στο άλλο, καθώς η ACA καθόρισε τις γενικές παραμέτρους για τα EHB. Αλλά η διακύμανση των σχεδίων αναφοράς για το κράτος είναι ο λόγος για τον οποίο ορισμένες υπηρεσίες όπως η θεραπεία της στειρότητας θα καλύπτονται διαφορετικά από κράτος σε κράτος, είτε με εντολές που ισχύουν στο κράτος είτε με διαφορές από σχέδιο αναφοράς ενός κράτους σε άλλο.
Τον Οκτώβριο του 2017, η HHS δημοσίευσε προτεινόμενες παραμέτρους παροχών και πληρωμών για το 2019, οι οποίες περιελάμβαναν ορισμένες προτεινόμενες αλλαγές που σχετίζονταν με τα σχέδια συγκριτικής αξιολόγησης του EHB. Εάν οριστικοποιηθούν όπως προτείνεται, τα κράτη θα έχουν κάποια πρόσθετη ευελιξία από το 2019, συμπεριλαμβανομένης της επιλογής να υιοθετήσουν το δικό τους σχέδιο αναφοράς ενός άλλου κράτους ή να ενσωματώσουν διαφορετικά τμήματα των σχεδίων αναφοράς των διαφόρων κρατών για να δημιουργήσουν το δικό τους υβριδικό σχέδιο αναφοράς. Επιπλέον, τα κράτη θα είναι σε θέση να επιλέγουν ή να σχεδιάζουν ένα νέο σχέδιο αναφοράς ετησίως, αντί να χρειάζεται να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν το σχέδιο αναφοράς που ολοκληρώθηκε το 2017.
Ένα Word Από
Όταν ακούτε κάποιον να μιλάει για σχέδιο αναφοράς σε σχέση με το ACA, το πλαίσιο θα σας επιτρέψει να καθορίσετε το είδος του σχεδίου αναφοράς που συζητείται.
Μιλάμε για το δεύτερο σχέδιο χαμηλότερου κόστους που προσφέρει η ατομική αγορά στο χρηματιστήριο ή για το σχέδιο που ένα συγκεκριμένο κράτος επέλεξε να χρησιμεύσει ως το βασικό πακέτο παροχών επί του οποίου όλα τα σχέδια ατομικών και μικρών ομάδων που συμμορφώνονται με το ACA το κράτος βασίζεται; Μόλις διαπιστώσετε ότι, οι παραπάνω λεπτομέρειες θα σας βοηθήσουν να κατανοήσετε τη συζήτηση.
> Πηγές:
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. Κέντρο Πληροφόρησης Καταναλωτών και Εποπτείας Ασφαλίσεων. Βασικά πρότυπα οφέλη για την υγεία: Εξασφάλιση ποιότητας, προσιτή κάλυψη.
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. Κέντρο Πληροφόρησης Καταναλωτών και Εποπτείας Ασφαλίσεων. Πληροφορίες σχετικά με τα βασικά οφέλη βασικής υγείας (EHB).
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. Βασικά οφέλη για την υγεία: Κατάλογος των μεγαλύτερων τριών μικρών προϊόντων του ομίλου ανά κράτος . 8 Απριλίου 2015.
> House.gov. Κείμενο του νόμου για την προστασία και την προσιτή περίθαλψη των ασθενών .
> Υπηρεσία εσωτερικών εσόδων. Διαδικασία εσόδων 2017-36 .
> Kaiser Family Foundation. Βασικά Σχέδια Αξιολόγησης Οφέλους για την Υγεία (EHB), 2017.