Όταν εκπαίδευα να είμαι ουρολόγος τη δεκαετία του '80, η εξέταση αίματος PSA που χρησιμοποιούμε τώρα για την εξέταση του καρκίνου του προστάτη δεν υπήρχε ακόμα και η εύρεση ενός όγκου του προστάτη ήταν ως επί το πλείστον θέμα τύχης.
Οι γιατροί είτε συνέβησαν σε ύποπτη αιχμή, ενώ έλεγαν τον προστάτη του ασθενούς με δείκτη κατά τη διάρκεια μιας ρουτίνας εξέτασης (η διαβόητη ψηφιακή εξέταση από το ορθό ) είτε έκαναν τη διάγνωση αφού τα συμπτώματα τελικά ώθησαν έναν άνθρωπο να προγραμματίσει ένα ραντεβού για να μάθει τι ήταν λάθος.
Κανένα από τα σενάρια δεν ήταν ιδανικό για την πρόληψη του καρκίνου του προστάτη στην πρώιμη, εξαιρετικά θεραπευτική του φάση.
Πριν από τριάντα χρόνια, οι μισές νεοδιαγνωσθείσες περιπτώσεις αφορούσαν καρκίνο του προστάτη που είχε ήδη εξαπλωθεί σε άλλα μέρη του σώματος από τη στιγμή που εντοπίστηκε. Η πιο συνηθισμένη χειρουργική του καρκίνου του προστάτη που έκανα ως κάτοικος ουρολογίας ήταν η αφαίρεση των όρχεων των ασθενών - μια προσπάθεια να θεραπεύσει τους προχωρημένους καρκίνους με την πείνα τους από την τεστοστερόνη που χρησιμοποιούν οι όγκοι ως καύσιμο.
PSA Pluses
Η έλευση της δοκιμασίας PSA στη δεκαετία του 1990 μας επέτρεψε να κάνουμε εκτεταμένη εξέταση για τον καρκίνο του προστάτη με τον ίδιο τρόπο που αναζητούμε υψηλά επίπεδα χοληστερόλης ως πρώιμο δείκτη καρδιακών παθήσεων. Εκατομμύρια άνδρες έχουν δοκιμαστεί και τα αποτελέσματα μας βοήθησαν να εντοπίσουμε επιβλαβείς όγκους που μπορούν να αντιμετωπιστούν με επιτυχία, όπως έδειξε η εμπειρία του Μπεν Στίλερ.
Μια δοκιμή PSA στην ηλικία των 50 ετών μπορεί να υποδεικνύει τον κίνδυνο ζωής ενός ανθρώπου να αναπτύξει καρκίνο του προστάτη και να τον βοηθήσει να αποφασίσει πόσο συχνά πρέπει να γίνονται επαναλαμβανόμενες εξετάσεις.
Αν η μέτρηση είναι μικρότερη από 0,7 νανογραμμάρια / χιλιοστόλιτρο (ο μέσος όρος πληθυσμού για ηλικιωμένους 50 ετών), ο κίνδυνος καρκίνου του προστάτη κατά τη διάρκεια ζωής είναι μικρότερος από 10% και οι μελλοντικές εξετάσεις PSA χρειάζονται μόνο κάθε πέντε χρόνια. Εάν το επίπεδο είναι μικρότερο από 2 νανογραμμάρια / χιλιοστόλιτρο στην ηλικία των 60 ετών, ο κίνδυνος εμφάνισης απειλητικού για τη ζωή καρκίνου του προστάτη ή το θάνατό του είναι μόνο περίπου 2 έως 3% και η παρακολούθηση PSA μπορεί να μειωθεί ή να εξαλειφθεί.
PSA Minuses
Ενώ η δοκιμή PSA έχει αξία, είναι σχεδόν άψογη . Μετράει την ποσότητα μιας πρωτεΐνης που ονομάζεται αντιγόνο ειδικά για τον προστάτη ή το PSA, που κυκλοφορεί στην κυκλοφορία του αίματος. Τα PSAs κατασκευάζονται από κύτταρα στον αδένα του προστάτη. Ενώ ένα αυξημένο επίπεδο PSA μπορεί να οφείλεται σε καρκίνο, οι αριθμοί μπορούν επίσης να αυξηθούν από άλλες ιατρικές παθήσεις, όπως οι λοιμώξεις και η καλοήθη διεύρυνση του προστάτη που συμβαίνει καθώς οι άνδρες μεγαλώνουν. Ακόμη και μια ξαφνική, μεγάλη αύξηση του PSA από τη μία δοκιμασία στην άλλη - μια μέτρηση που ονομάζεται ταχύτητα PSA - δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη από μόνη της για την παρουσία καρκίνου του προστάτη.
Επιπλέον, δεν υπάρχει σαφές, καθολικό "κανονικό" επίπεδο PSA. Πολλοί άνδρες με υψηλά επίπεδα PSA στο αίμα τους δεν έχουν στην πραγματικότητα καρκίνο του προστάτη, ενώ κάποιοι με χαμηλά επίπεδα PSA. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι τα επίπεδα PSA και άλλα χαρακτηριστικά PSA είναι διαφορετικά στους Αφρο-Αμερικανούς άνδρες από ότι στα λευκά.
Ως αποτέλεσμα αυτής της ασάφειας, ορισμένοι άνδρες υποβάλλονται αναπόφευκτα σε χειρουργική βιοψία του προστάτη τους και μπορεί να καταλήξουν σε θεραπείες για τον καρκίνο που δεν είναι απαραίτητες, ενώ άλλοι άντρες που χρειάζονται θεραπεία δεν διαγιγνώσκονται αμέσως.
Το πρόβλημα πρόβλεψης
Τέλος, μόνο τα αποτελέσματα του PSA δεν μπορούν να προβλέψουν τη μελλοντική πορεία του καρκίνου του προστάτη.
Πολλοί όγκοι του προστάτη είναι χαμηλού κινδύνου, αναπτύσσονται πολύ αργά, προκαλούν λίγα ή καθόλου συμπτώματα και δεν απαιτούν θεραπεία. Άλλοι όγκοι αναπτύσσονται γρήγορα και μπορούν να εξαπλωθούν επιθετικά σε άλλες περιοχές του σώματος. Προφανώς θα θέλαμε να μάθουμε ποιος τύπος καρκίνου έχει ένας ασθενής έτσι ώστε να μπορέσουμε να κάνουμε τις σωστές συστάσεις θεραπείας, αλλά τα επίπεδα PSA δεν μας βοηθούν με αυτή την κρίση.
Μια βιοψία προστάτη , η οποία δειγματοληψία ιστών από ύποπτες περιοχές για εργαστηριακή εξέταση, μπορεί να βοηθήσει στην ταξινόμηση των όγκων ως χαμηλή, μεσαία ή υψηλού κινδύνου χρησιμοποιώντας μια κατάταξη που ονομάζεται βαθμολογία Gleason, αλλά είναι υποκειμενική και δεν αντιπροσωπεύει πάντα την πραγματική επιθετικότητα του καρκίνου.
Και το σημείο μιας καλής δοκιμής διαλογής είναι να μειωθεί η ανάγκη για βιοψίες, επειδή είναι άβολα, προκαλούν άγχος και μπορεί να έχουν παρενέργειες.
Τα καλά νέα είναι ότι γίνονται διαθέσιμες βελτιωμένες εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου και άλλα διαγνωστικά εργαλεία, τα οποία θα μας βοηθήσουν με τους προσδιορισμούς "καρκίνου / όχι καρκίνου" και "αργής ανάπτυξης / επιθετικότητας". Ας ΡΙΞΟΥΜΕ μια ΜΑΤΙΑ.
Έξυπνες εξετάσεις διαλογής
Διάφορες δοκιμασίες διαλογής στην αγορά έχουν αποδειχθεί σαφώς ακριβέστερες από τη δοκιμασία PSA στην ανίχνευση της παρουσίας ή της απουσίας καρκίνου του προστάτη και στην ανίχνευση καρκίνων υψηλού κινδύνου που πρέπει να αντιμετωπιστούν. Χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με - όχι αντί-PSA δοκιμές και προορίζονται να βοηθήσουν τους ασθενείς και τους ιατρούς να αποφασίσουν εάν απαιτείται βιοψία μετά από ένα αυξημένο αποτέλεσμα της εξέτασης PSA.
Οι εξετάσεις αίματος ή ούρων περιλαμβάνουν το δείκτη 4Kscore ™ , τον δείκτη υγείας του προστάτη, το δείκτη Mi-προστάτη και τον ExoDx® προστάτη (IntelliScore). Κάθε ένας αναλύει έναν μοναδικό, ιδιόκτητο συνδυασμό βιοδεικτών ή βιολογικών δεικτών καρκίνου. Ορισμένοι μετρήσουν επίσης το PSA, αλλά με διαφορετικούς τρόπους από την τυπική δοκιμή. Για παράδειγμα, μια δοκιμή (που δεν είναι ακόμη διαθέσιμη στο εμπόριο) που ονομάζεται IsoPSA ™ που αναπτύχθηκε από την Cleveland Clinic και Cleveland Diagnostics, Inc., αναζητά διακριτές αλλαγές στη μοριακή δομή της πρωτεΐνης PSA.
Παρόλο που οι νέες δοκιμασίες ελέγχου μειώνουν τις περιττές βιοψίες, ούτε η Medicare ούτε οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες θα πληρώνουν επί του παρόντος σε τακτική βάση (ορισμένοι αερομεταφορείς ενδέχεται να τις καλύπτουν στις τοπικές αγορές) - ίσως από τις προηγούμενες ανησυχίες τους ότι η δοκιμή PSA πολλοί καρκίνοι χαμηλού βαθμού που δεν χρειάστηκαν θεραπεία. Οι ασθενείς μπορεί να χρεώνονται με το κόστος, το οποίο μπορεί να είναι μερικές εκατοντάδες δολάρια.
Αυτές οι δοκιμές είναι χρήσιμες σε περιπτώσεις όπου δεν είναι σαφές εάν ένα αυξανόμενο PSA είναι ενδεικτικό του καρκίνου και σε ασθενείς με αυξανόμενο PSA και προηγουμένως αρνητική βιοψία.
Μια μέθοδος καλύτερης βιοψίας
Για τους άνδρες με μη φυσιολογικά αποτελέσματα από οποιαδήποτε από αυτές τις εξετάσεις, το επόμενο βήμα είναι μια βιοψία. Σε αυτή τη διαδικασία λαμβάνουμε δείγματα ιστού προστάτη για έναν παθολόγο για να εξετάσουμε υπό μικροσκόπιο για να διαπιστώσουμε εάν υπάρχει καρκίνος. Υπήρξαν πρόσφατες και καλές προόδους εδώ.
Για να πάρουμε τα δείγματα ιστών, πετάμε μια σειρά από βελόνες (από 12 έως 24) σε διαφορετικά μέρη του αδένα, καθοδηγούμενες από σάρωση υπερήχων. Χρησιμοποιήσαμε αυτή τη μέθοδο από τη δεκαετία του '80. Ο προστάτης είναι μικρός, περίπου το μέγεθος μιας καρυδιάς, έτσι οι εικόνες υπερήχων μας βοηθούν να τοποθετούμε τις βελόνες σωστά. Αλλά οι εικόνες δεν είναι αρκετά λεπτομερείς ώστε να μπορούμε να πούμε ύποπτες, ενδεχομένως καρκινικές περιοχές από φυσιολογικό ιστό.
Η αλήθεια είναι ότι χρησιμοποιούμε μια τεχνική scattershot, ελπίζοντας ότι, αν υπάρχει ένας όγκος, τουλάχιστον μία από τις βελόνες θα την συναντήσει. Αυτές οι τυχαίες βιοψίες μπορεί να χάσουν κάποιους επιβλαβείς όγκους, ενώ αποκαλύπτουν άλλες που δεν έχουν σημασία και μπορεί να καταλήξουν να αντιμετωπίζονται άσκοπα.
Ευτυχώς, μια σαρωμένη μαγνητική τομογραφία που ονομάζεται πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία μπορεί να διακρίνει μεταξύ κακοήθους και καλοήθους ιστού προστάτη.
Θα ήταν δύσκολο να γίνει η βιοψία ενώ ο ασθενής βρίσκεται μέσα στον σαρωτή μαγνητικής τομογραφίας . Αλλά δεν είναι απαραίτητο. Το νέο λογισμικό μας επιτρέπει να συνδυάσουμε ή να συγχωνεύσουμε αυτές τις λεπτομερείς πολυπαραμετρικές MRI σαρώσεις με ζωντανές εικόνες υπερήχων σε πραγματικό χρόνο για να καθοδηγήσουμε τις βελόνες βιοψίας. Ο ασθενής υποβάλλεται πρώτα στη μαγνητική τομογραφία. Ένας ακτινολόγος το αναθεωρεί και τονίζει ύποπτους τομείς. Αργότερα, σε χειρουργική επέμβαση εξωτερικού ασθενούς, τοποθετούμε έναν καθετήρα υπερήχων στο ορθό του ασθενούς, δίπλα στον προστάτη.
Το λογισμικό σύντηξης συνδυάζει τις προϋπάρχουσες μαγνητικές τομογραφίες και τις ζωντανές εικόνες υπερήχων. Καθώς μετακινούμε τον ανιχνευτή υπερήχων γύρω από τον προστάτη, το λογισμικό μετατοπίζει αναλόγως την εικόνα μαγνητικής τομογραφίας, δίνοντάς μας μια λεπτομερή προβολή 3-D. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε αυτή τη συντηγμένη εικόνα για να στοχεύσουμε τις βελόνες βιοψίας στη βλάβη που θέλουμε να δείξουμε αντί να σπρώξουμε γύρω μας και ελπίζοντας ότι θα βρούμε κάτι. Είναι σαν να χρησιμοποιείτε το GPS του smartphone σας για να φτάσετε σε έναν προορισμό αντί να οδηγείτε χωρίς οδηγίες.
Η πρόκληση με αυτή την προσέγγιση, η οποία ονομάζεται βιοψία καθοδηγούμενη από τη σύντηξη MRI / transrectal ultrasound (TRUS), και πάλι κοστίζει. Η σάρωση είναι περίπου 1.500 δολάρια και οι ασφαλιστικές εταιρείες γενικά δεν θα πληρώσουν για αυτό σε ασθενείς που έχουν την πρώτη τους βιοψία. Θα το καλύψουν εάν χρησιμοποιηθούν για επαναλαμβανόμενη βιοψία ή σε ασθενείς που έχουν προηγουμένως διαγνωστεί με καρκίνο του προστάτη.
Η βιοψία με καθοδική σύντηξη δεν είναι τέλεια. Μία μελέτη διαπίστωσε ότι λείπει σχεδόν το ίδιο πλήθος όγκων του προστάτη όπως και η τυπική βιοψία. Αλλά οι καρκίνοι που χάνουν είναι πολύ πιο πιθανό να είναι κλινικά ασήμαντοι που δεν χρειάζονται θεραπεία. Και η βιοψία καθοδηγούμενη από τη σύντηξη είναι πολύ καλή για τον εντοπισμό δυνητικά επιθετικών όγκων.
Προβλέψεις επιθετικών καρκίνων
Για να μας βοηθήσετε ακόμη περισσότερο με αυτήν την αξιολόγηση, υπάρχουν νεότερες δοκιμές που μπορούν να αναλύσουν ιστό βιοψίας για ενδείξεις καρκίνου υψηλού κινδύνου. Αυτά τα γονιδιωματικά τεστ - Oncotype DX ® γονιδιωματικό βαθμολογία προστάτη, ταξινομητής του καρκίνου του προστάτη Decipher®, ProMark Protomic Test ProMark και η δοκιμασία Prolaris ® για την αστάθεια του DNA που είναι χαρακτηριστικό των επιθετικά αναπτυσσόμενων όγκων.
Επιπλέον, οι εξετάσεις Oncotype DX και ProMark μπορούν να προβλέψουν αν υπάρχει καρκίνος υψηλού κινδύνου που κρύβεται αλλού στον προστάτη, σε περιοχές που δεν έχουν δειγματοληφθεί με τις βελόνες βιοψίας. (Η κλινική του Κλίβελαντ βοήθησε στην ανάπτυξη του Oncotype DX και συμμετείχε στην έρευνα που επικύρωσε το Decipher και το ProMark.)
Η Medicare και ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες καλύπτουν το κόστος αυτών των προγνωστικών εξετάσεων για ασθενείς των οποίων τα αποτελέσματα της παθολογίας (οι βαθμολογίες Gleason που ανέφερα προηγουμένως) υποδεικνύουν την παρουσία όγκων με πολύ χαμηλό ή χαμηλό κίνδυνο. Συνήθως δεν πληρώνουν για προγνωστικές εξετάσεις σε περιπτώσεις όπου οι βαθμολογίες Gleason παρουσιάζουν όγκους ενδιάμεσου ή υψηλού κινδύνου.
Με τα αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων γονιδιώματος, οι γιατροί και οι ασθενείς μπορούν να λάβουν πιο ενημερωμένες αποφάσεις για το πώς να προχωρήσουν - είτε άμεση θεραπεία, όπως χειρουργική απομάκρυνση του προστάτη ή ενεργή παρακολούθηση, που σημαίνει περιοδικές εξετάσεις και επανεκτίμηση της κατάστασης του καρκίνου.
Ο Δρ Klein είναι Πρόεδρος του Ινστιτούτου Ουρολογικών και Νεφρολογικών Κλινικών του Cleveland Clinic, το πρόγραμμα ουρολογίας του έθνους Νο 2, όπως κατατάσσεται από την US News & World Report.
> Πηγές:
> de Rooij Μ, Hamoen ΕΗ, Fütterer JJ, et αϊ. Ακρίβεια της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας για ανίχνευση καρκίνου του προστάτη: μια μετα-ανάλυση. AJR Am J Roentgenol . 2014 Φεβ, 202 (2): 343-51.
> Klein ΕΑ, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et αϊ. Μια δοκιμασία 17 γονιδίων για την πρόβλεψη της επιθετικότητας του καρκίνου του προστάτη στο πλαίσιο της ετερογένειας βαθμού Gleason, της πολυεστιακής ανάπτυξης του όγκου και της δειγματοληψίας βιοψίας. Eur Urol . 2014 Sep · 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et αϊ. Πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του καρκίνου του προστάτη: μια ενημέρωση σχετικά με τις σύγχρονες τεχνικές και την απόδοσή τους στην ανίχνευση και τον εντοπισμό του καρκίνου του προστάτη. J Magn Reson Imaging . May May, 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson ΙΜ Jr, Grönberg Η. Εξελιγμένες συστάσεις για την εξέταση του καρκίνου του προστάτη. Am Soc Clin Oncol Εκπαιδευτικό Βιβλίο . 2016, 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. Ο Δείκτης Υγείας του Προστάτη: ένα νέο τεστ για την ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη. Ο Adv Urol . 2014 Απρ · 6 (2): 74-7.