Όταν το τεστ αίματος για το συγκεκριμένο αντιγόνο του προστάτη (PSA) εγκρίθηκε το 1994 ως εργαλείο διαλογής για την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη, χαιρετίστηκε ως μια ιατρική ανακάλυψη που θα σώσει αμέτρητες ζωές.
Πριν από τότε, η έλλειψη μιας συστηματικής μεθόδου ανίχνευσης είχε σημαδέψει ότι ο καρκίνος του προστάτη συχνά δεν διαγνώστηκε μέχρι που είχε εξαπλωθεί σε άλλα μέρη του σώματος, αυξάνοντας σημαντικά την πιθανότητα να είναι θανατηφόρα.
Κάθε χρόνο από την εισαγωγή του τεστ PSA, ο αριθμός των θανάτων από καρκίνο του προστάτη μειώθηκε και οι περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη κατά τη στιγμή της διάγνωσης μειώθηκαν κατά 75%.
Σύγχυση και διαμάχη
Ακούγεται σαν μια επιτυχημένη ιστορία, έτσι;
Αλλά μόλις μια γενιά αργότερα, η δοκιμή PSA είναι το αντικείμενο πολλών σύγχυσης και αντιπαράθεσης. Έχει κερδίσει έναν αποτυχημένο βαθμό από ιατρική επιτροπή εμπειρογνωμόνων αναθεώρηση που συνιστούσε κατά της συνήθους χρήσης της, και φαίνεται να έχει πέσει από την ευνοϊκή μεταξύ πολλών ιατρών και ασθενών.
Αυτό συνέβη σε μεγάλο βαθμό επειδή το PSA βρίσκει πάρα πολλούς καρκίνους χαμηλού βαθμού που δεν προορίζονται να είναι επιβλαβείς, εκθέτοντας άσκοπα πολλούς άνδρες στην ανησυχία, το κόστος και τις πιθανές επιπλοκές της θεραπείας του καρκίνου.
Πώς φτάσαμε εδώ και ποιος είναι ο ρόλος, αν υπάρχει, του PSA στην εξέταση του καρκίνου του προστάτη; Είναι η δοκιμασία ακόμα αξίζει τον κόπο;
Κατάλληλη χρήση
Η σύντομη απάντηση στην τελευταία ερώτηση είναι ναι.
Η δοκιμή PSA μπορεί να παρέχει πολύτιμες πληροφορίες όταν χρησιμοποιείται σωστά.
Ενώ εγώ και άλλοι ουρολόγοι συμμεριζόμαστε τις ανησυχίες για την υπερβολική αντιμετώπιση του μη θανατηφόρου καρκίνου του προστάτη, πολλοί από εμάς πιστεύουμε ότι οι επικρίσεις της δοκιμασίας PSA έχουν υπερτονιστεί.
Όταν χρησιμοποιείται με ορθολογικό τρόπο, η δοκιμή εξακολουθεί να έχει αξία. Για να καταλάβω τι εννοώ, ας δούμε λίγο και να εξετάσουμε τι οδήγησε στην παρούσα κατάσταση.
Οι κακοήθεις καρκίνοι
Πρώτον, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι δεν είναι όλοι οι καρκίνοι του προστάτη οι ίδιοι.
Πολλοί όγκοι αναπτύσσονται πολύ αργά ή καθόλου και προκαλούν ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα . Αυτά τα είδη όγκων ονομάζονται άσχημα.
Δεδομένου ότι ο καρκίνος του προστάτη εμφανίζεται κυρίως στους ηλικιωμένους άνδρες - η μέση ηλικία στη διάγνωση είναι 66 - και δεδομένου ότι η θεραπεία με χειρουργική επέμβαση και η ακτινοβολία μπορεί να έχουν ανεπιθύμητες παρενέργειες, όπως ανικανότητα ή ακράτεια, το λογικό πράγμα που πρέπει να κάνουμε σε αυτές τις περιπτώσεις βραδείας ανάπτυξης είναι μόνο προσέξτε τα πράγματα. Ο ιατρικός όρος για αυτό είναι ενεργός έλεγχος, που σημαίνει περιοδικές εξετάσεις και επαναξιολόγηση της επιθετικότητας του καρκίνου.
Σχεδόν το 100% των ασθενών, των οποίων ο καρκίνος δεν έχει εξαπλωθεί εκτός του προστάτη τους, ζουν τουλάχιστον πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση. Με άλλο τρόπο, ο χρόνος που θα χρειαζόταν για να προχωρήσει ένας αδυνάτιστος όγκος προστάτη και να προκαλέσει βλάβη σε αυτούς τους ασθενείς αν κάτι τέτοιο είναι συχνά μεγαλύτερη από την υπόλοιπη διάρκεια ζωής τους.
Επιθετικοί καρκίνοι
Άλλοι καρκίνοι του προστάτη, ωστόσο, είναι επιθετικοί, γρήγορα αναπτυσσόμενοι και δυνητικά θανατηφόροι. Απαιτούν έγκαιρη θεραπεία . Όσο νωρίτερα ανιχνεύονται, τόσο καλύτερες είναι οι πιθανότητες επιτυχίας.
Οι ασθενείς των οποίων ο καρκίνος εξακολουθεί να είναι σχετικά περιορισμένος στον προστάτη τους και στους κοντινούς ιστούς όταν διαγιγνώσκονται είναι σχεδόν βέβαιο ότι είναι ζωντανός σε πέντε χρόνια.
Αλλά εκείνοι των οποίων ο καρκίνος του προστάτη έχει εξαπλωθεί σε απομακρυσμένους λεμφαδένες, οστά ή άλλα όργανα έχουν ένα θλιβερό ποσοστό πεντάχρονης επιβίωσης 29%.
Έτσι μπορείτε να δείτε γιατί η έγκαιρη ανίχνευση είναι σημαντική. Αλλά είναι μόνο η μισή μάχη. Η ικανότητά μας να προβλέψουμε την πορεία του καρκίνου του προστάτη του ασθενούς - γνωρίζοντας εάν είναι το αργά αναπτυσσόμενο είδος που δεν απαιτεί δράση, το επιθετικό, γρήγορα εξαπλωμένο είδος ή κάτι μεταξύ του είναι επίσης ζωτικής σημασίας.
Βελτίωση της δοκιμής των δακτύλων
Για το μεγαλύτερο μέρος του 20ου αιώνα, ο μόνος γιατρός για τον έλεγχο του καρκίνου του προστάτη ήταν ο λιπαρός δείκτης των καουτσούκ με γάντι - η επίφοβη ψηφιακή ορθική εξέταση ή η DRE.
Η εξέταση του οργάνου για σημάδια μεγέθυνσης ή σβώλους έδωσε έναν υπαινιγμό για το αν υπήρχε ένας όγκος. Αλλά δεν ήταν οριστική, σίγουρα δεν ήταν άνετη και δεν μπορούσε να παράσχει πληροφορίες σχετικά με την πιθανή πορεία του καρκίνου. Μια χειρουργική βιοψία ιστών και άλλες δοκιμές παρακολούθησης χρησιμοποιήθηκαν για τον προσδιορισμό αυτό.
Όπως μπορείτε να φανταστείτε, από τη στιγμή που ένας όγκος του προστάτη ήταν αρκετά μεγάλος για να γίνει αισθητός, πιθανότατα ήταν αρκετά προηγμένος, πράγμα που σήμαινε ότι πιθανότατα δεν ήταν θεραπεύσιμο. Το DRE δεν ήταν σχεδόν ιδανική μέθοδος έγκαιρης ανίχνευσης.
Στη συνέχεια ήρθε η δοκιμή PSA. Ανιχνεύει την ποσότητα μιας πρωτεΐνης που ονομάζεται ειδικό προστατικό αντιγόνο που παράγεται από τα κύτταρα του αδένα του προστάτη και κυκλοφορεί στην κυκλοφορία του αίματος.
Το επίπεδο PSA είναι συχνά αυξημένο σε άνδρες με καρκίνο του προστάτη. Ο συνδυασμός των δοκιμών DRE και PSA βελτίωσε δραματικά την ικανότητά μας να προλάβουμε τους όγκους του προστάτη νωρίς.
Τα μειονεκτήματα του PSA περιλαμβάνουν την υπερευαισθησία
Αλλά η δοκιμή PSA έχει και πολλά μειονεκτήματα.
Πρώτον, άλλα πράγματα εκτός από τον καρκίνο του προστάτη μπορούν να προκαλέσουν αύξηση των επιπέδων PSA-μη καρκινικών συνθηκών όπως η φλεγμονή του προστάτη ή η διεύρυνση που συμβαίνει με τη γήρανση, για παράδειγμα. Δεύτερον, δεν υπάρχει σαφές "κανονικό" επίπεδο PSA. Πολλοί άνδρες με υψηλό αποτέλεσμα PSA δεν έχουν στην πραγματικότητα καρκίνο του προστάτη, ενώ κάποιοι με χαμηλά επίπεδα κάνουν. Τρίτον, τα ποσοστά "εσφαλμένων θετικών" του τεστ είναι υψηλά, προκαλώντας άσκοπη ανησυχία σε ασθενείς που δεν έχουν στην πραγματικότητα καρκίνο. Και τέλος, η δοκιμασία PSA δεν μπορεί να διακρίνει ανάμεσα σε βραδέως αναπτυσσόμενους καρκίνους που δεν χρειάζονται θεραπεία και επιθετικές που κάνουν.
Η εκτεταμένη υιοθέτηση του τεστ PSA που ξεκίνησε τη δεκαετία του 1990 σήμαινε ότι εντοπίστηκαν πολύ πιο καρκίνοι του προστάτη σε πρώιμο στάδιο, πριν από οποιαδήποτε συμπτώματα - κάτι καλό για όσους χρειάζονται άμεση θεραπεία, αλλά όχι τόσο καλό για όσους δεν το έκαναν.
Τα ποσοστά επιβίωσης του καρκίνου του προστάτη αυξήθηκαν, αλλά και ο αριθμός των ανδρών που είχαν υποβληθεί σε βιοψίες χωρίς λόγο, είχαν απομακρυνθεί χειρουργικά από τον προστάτη τους, υπέστησαν ακτινοθεραπεία και γνώρισαν τις ατυχείς παρενέργειες αυτών των διαδικασιών.
Δύο μεγάλες μελέτες υπολόγισαν το ποσοστό της «υπερδιάγνωσης» του καρκίνου του προστάτη (ανίχνευση ενός μη-απειλητικού για τη ζωή όγκου) εξαιτίας των αποτελεσμάτων των δοκιμών PSA μεταξύ 17 και 50 τοις εκατό.
Και οι ερευνητές δεν βρήκαν σαφή στοιχεία ότι ο συστηματικός έλεγχος PSA ήταν άμεσα υπεύθυνος για σημαντική μείωση των θανάτων από καρκίνο. (Η μείωση των ποσοστών θανάτου από καρκίνο του προστάτη που ανέφερα στη δεύτερη παράγραφο αυτού του άρθρου θα μπορούσε να οφείλεται σε διάφορους άλλους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων βελτιωμένων θεραπειών ).
Οι ομάδες διαφωνούν σχετικά με τη δοκιμή
Έτσι, οι γιατροί και οι ασθενείς που αγωνίστηκαν ήταν μια δοκιμασία που φαινόταν σαν μια μικτή τσάντα: Ανίχνευσε πολλούς καρκίνους πρώιμου σταδίου, είτε χρειάζονταν θεραπεία είτε όχι, και δεν φαινόταν να προκαλεί μεγάλη αποδυνάμωση στον αριθμό των θανάτων από καρκίνο του προστάτη.
Μέχρι το 2008, η Αμερικανική Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ, μια επιρροή ομάδα εμπειρογνωμόνων στην πρωτοβάθμια και προληπτική ιατρική (αλλά όχι στην ουρολογία ή τον καρκίνο), συνέστησε στους άντρες 75 ετών και άνω να μην υποβληθούν σε εξέταση PSA. Το 2012, η ομάδα επέκτεινε τη συμβουλευτική της κατά του ελέγχου PSA ώστε να συμπεριλάβει άνδρες όλων των ηλικιών, λέγοντας ότι η βλάβη του τεστ υπερέβαινε τα οφέλη του.
Πολλοί άλλοι ιατρικοί όμιλοι διαφώνησαν, υποστηρίζοντας ότι οι νεότεροι ασθενείς με δυνητικά σκληρυνόμενο καρκίνο του προστάτη και εκείνοι που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο (όπως οι άντρες της αφρικανικής καταγωγής και εκείνοι με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του προστάτη) θα εξακολουθούσαν να κερδίζουν από τις συνήθεις εξετάσεις PSA. Προειδοποίησαν ότι η μείωση της ανίχνευσης μπορεί να προκαλέσει επιστροφή στις ημέρες που δεν ανιχνεύθηκε καρκίνος του προστάτη μέχρι το προηγμένο, ανίατο στάδιο.
Χωρίς συμφωνημένες κατευθυντήριες γραμμές, οι γιατροί και οι ασθενείς τραβήχτηκαν στη μέση. Οι γιατροί συχνά εγκατέλειψαν την απόφαση των δοκιμών στους ασθενείς τους. Τα ποσοστά διαλογής PSA μειώθηκαν, όπως και οι διαγνώσεις των πρώιμων σταδίων (και πιθανώς μη σημαντικών) καρκίνων του προστάτη.
Ωστόσο, μια πρόσφατη μελέτη ανέφερε ότι ο αριθμός των νεοδιαγνωσθέντων περιπτώσεων προχωρημένου καρκίνου του προστάτη αυξήθηκε απότομα από το 2007. Παρόλο που υπήρξαν κάποιες επικρίσεις για τις μεθόδους της μελέτης, δεν είναι δύσκολο να σκεφτεί κανείς ότι ο μικρότερος έλεγχος του καρκίνου του προστάτη σημαίνει περισσότερες περιπτώσεις οι σημαντικοί και θεραπευόμενοι καρκίνοι δεν θα πιαστούν μέχρι να εξαπλωθούν.
Μια ορθολογική προσέγγιση της δοκιμής PSA
Έτσι σε αυτό το συγκεχυμένο περιβάλλον, τι υποτίθεται ότι πρέπει να κάνει ένας ασθενής; Στην ιδανική περίπτωση, κάποιος θα εφευρέσει μια πιο έξυπνη δοκιμασία διαλογής - μία που όχι μόνο θα αναγνωρίζει αξιόπιστα τον καρκίνο του προστάτη σε πρώιμο στάδιο, αλλά μπορεί να προβλέψει με ακρίβεια την πορεία του, διευκρινίζοντας εάν και πώς θα θεραπεύσει.
Ευτυχώς, υπάρχουν βελτιωμένες δοκιμές εξέτασης σε εξέλιξη, καθώς και άλλες εξελίξεις που θα βοηθήσουν στη βελτίωση της διαγνωστικής ακρίβειας.
Εν τω μεταξύ, εδώ είναι η προσέγγιση για τη δοκιμή PSA που συνιστώ και που χρησιμοποιώ με τους ασθενείς μου:
- Πάρτε ένα αρχικό PSA "benchmark" στην ηλικία των 50 ετών. Ο γιατρός σας μπορεί να παραγγείλει τη δοκιμή και να συζητήσει μαζί σας τα αποτελέσματα. Εάν το αποτέλεσμα της εξέτασης, σε συνδυασμό με το ιατρικό σας ιστορικό και άλλες κλινικές πληροφορίες, υποδηλώνει χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του προστάτη, η επακόλουθη εξέταση PSA θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε πέντε χρόνια.
- Εάν η αρχική εξέταση PSA και οι ιατρικές σας πληροφορίες στην ηλικία των 50 ετών δείχνουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του προστάτη αλλά δεν έχετε συμπτώματα, θα πρέπει να εξετάζετε κάθε δύο χρόνια χρησιμοποιώντας μία από τις πιο έξυπνες εξετάσεις αίματος που ανέφερα προηγουμένως (τα τεστ τεκμηρίωσης 4Kscore ή Index Prostate Health Index ) και ενδεχομένως μια μαγνητική τομογραφία του προστάτη. Συζητήστε με το γιατρό σας σχετικά με αυτές τις επιλογές. Με βάση τα αποτελέσματα παρακολούθησης αυτών των εξετάσεων, εσείς και ο γιατρός σας μπορείτε να αποφασίσετε μαζί ποια πρόσθετα βήματα, αν υπάρχουν, απαιτούνται.
- Εάν μέχρι την ηλικία των 60 ετών το επίπεδο PSA σας είναι κάτω από 2 νανογραμμάρια ανά χιλιοστόλιτρο, η πιθανότητα εμφάνισης επιθετικού καρκίνου του προστάτη στο υπόλοιπο της ζωής είναι πολύ μικρή - 1 ή 2%. Σε αυτό το σημείο, είναι ασφαλές να επαναλάβετε τη δοκιμή PSA πολύ λιγότερο συχνά από κάθε πέντε χρόνια ή να σταματήσετε εντελώς τη δοκιμή.
Με αυτήν την προσέγγιση κοινής λογικής, μπορούμε ακόμα να πιάσουμε καρκίνους υψηλού βαθμού που χρειάζονται θεραπεία, μειώνοντας ταυτόχρονα την πιθανότητα διάγνωσης χαμηλού βαθμού όγκων που δεν είναι επιβλαβείς αλλά θα προκαλούσαν περιττές ανησυχίες και θεραπεία.
Ο Δρ Klein είναι Πρόεδρος του Ινστιτούτου Ουρολογικών και Νεφρολογικών Κλινικών του Cleveland Clinic, το πρόγραμμα ουρολογίας του έθνους Νο 2, όπως κατατάσσεται από την US News & World Report.
> Πηγές:
> Barocas DA, Mallin Κ, Graves AJ, et αϊ. Επίδραση της σύστασης USPSTF βαθμού D κατά της ανίχνευσης για καρκίνο του προστάτη σε περιπτώσεις διαγνώσεων καρκίνου του προστάτη στις Ηνωμένες Πολιτείες. J Urol . 2015 Dec, 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Αντίθετες απόψεις: Οι ασθενείς παρουσιάζουν με πιο προηγμένο καρκίνο του προστάτη από τις συστάσεις της USPSTF Screening. J Urol . 2015 Δεκ, 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et αϊ. Τι επέλεξε η Αμερικανική Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών στις προειδοποιήσεις για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του προστάτη. Ann Intern Med . 2012 17 Ιουλίου · 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et αϊ. Έλεγχος για τον καρκίνο του προστάτη: Δήλωση σύστασης της Προληπτικής Υπηρεσίας των ΗΠΑ. Ann Intern Med . 2012 Jul 17 · 157 (2): 120-34.
> Παρακολούθηση, επιδημιολογία και τελικά αποτελέσματα (SEER) Πρότυπα Fact Sheets: Καρκίνος του προστάτη. Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου. Πρόσβαση στο http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html