Πέντε νέες θεραπείες επέκτασης της ζωής - Provenge , Zytiga, Xtandi, Xofigo και Jevtana - έχουν γίνει διαθέσιμες για τη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη τα τελευταία πέντε χρόνια. Ευτυχώς, οι παλαιές θεραπείες όπως η ακτινοβολία, ο Lupron και η Taxotere παραμένουν αποτελεσματικές. Γενικά, ο καρκίνος του προστάτη προχωρεί αρκετά αργά, πράγμα που σημαίνει ότι η θνησιμότητα μπορεί να αναβληθεί για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα.
Παρά όλες αυτές τις ελπιδοφόρες πτυχές, 28.000 άνδρες υποκύπτουν στον καρκίνο του προστάτη κάθε χρόνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θνησιμότητα συμβαίνει επειδή ο καρκίνος τελικά γίνεται ανθεκτικός σε όλες τις τυπικές θεραπείες που αναφέρονται παραπάνω. Αν συμβεί κάτι τέτοιο, το επόμενο λογικό βήμα είναι να εξετάσετε τις θεραπείες εκτός χρήσης φαρμάκων όπως τα φάρμακα που έχουν εγκριθεί από το FDA για άλλους τύπους καρκίνου, όπως για παράδειγμα ο καρκίνος των νεφρών ή ο καρκίνος του πνεύμονα. Το πρόβλημα είναι η επιλογή μεταξύ τόσων επιλογών. Αν σκοπεύετε να κάνετε έναν πυροβολισμό στο σκοτάδι, ποιο όπλο θα πρέπει να επιλέξετε;
Παράγοντες εκτός ετικέτας: Ιστορία του ασθενούς
Η αναζήτηση ενός αποτελεσματικού πράκτορα εκτός έδρας μπορεί να έχει μεγάλη αποπληρωμή αν έχετε τυχεροί. Από την οπτική γωνία της FDA, ένα εγκεκριμένο φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μη εγκεκριμένη χρήση όταν ένας πάροχος υγειονομικής περίθαλψης θεωρεί ότι είναι ιατρικά κατάλληλος για τον ασθενή του, είτε επειδή δεν υπάρχει εγκεκριμένο φάρμακο για τη θεραπεία της συγκεκριμένης πάθησης, είτε επειδή ένας ασθενής έχει δοκιμάσει όλες τις εγκεκριμένες θεραπείες χωρίς να βλέπουν αποτελέσματα.
Επιτρέψτε μου να αναφέρω την ιστορία του Bill. Διαγνώστηκε για πρώτη φορά στα τέλη του 2010 με PSA 4,2 και βαθμολογία Gleason 3 + 4 και υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του προστάτη. Το πρώτο σημάδι του περαιτέρω προβλήματος ήταν ότι η παθολογική του έκθεση έδειξε καρκίνο έξω από την άκρη του προστάτη. Το σκορ του Gleason αναβαθμίστηκε επίσης στο 4 + 5 = 9, και το PSA του δεν έπεσε ποτέ στο μηδέν μετά την απομάκρυνση του προστάτη.
Τον Μάρτιο του 2011, υποβλήθηκε σε ακτινοβολία κατευθυνόμενη στην περιοχή του σώματος όπου ήταν συνήθως ο προστάτης, αλλά το PSA παρέμεινε χαμηλό για σύντομο χρονικό διάστημα. Στη συνέχεια άρχισε τον Lupron, αλλά ο όγκος του έγινε ανθεκτικός μέσα σε ένα χρόνο. Κατά τα επόμενα τρία χρόνια, αντιμετωπίστηκε με τα φάρμακα που αναφέρονται παραπάνω, Provenge, Zytiga, Xtandi και Taxotere. Μέχρι το καλοκαίρι του 2014, ο καρκίνος του εξαπλώθηκε σε όλο το μυελό του οστού. Η θεραπεία με το Xofigo ξεκίνησε τον Φεβρουάριο του 2014. Δυστυχώς, ανέπτυξε προοδευτική αποτυχία μυελού των οστών, μια κοινή εξέλιξη σε άνδρες με ανεξέλεγκτο καρκίνο του προστάτη. Η παραγωγή των ερυθρών αιμοσφαιρίων ήταν τόσο εξασθενημένη που θα μπορούσε μόνο να διατηρηθεί ζωντανή με μηνιαίες μεταγγίσεις αίματος. Όταν το Xofigo σταμάτησε τον Αύγουστο του 2014, το PSA είχε αυξηθεί σε πάνω από 120. Η πιθανότητα του Bill να ζει έξι μήνες λιγότερο ήταν ένας στους 10.
Μέχρι στιγμής, ένας άλλος γιατρός διαχειριζόταν την περίπτωσή του. Πριν αλλάξει την εποπτεία της ιατρικής περίθαλψης στο γραφείο μου, ο προηγούμενος γιατρός του ξεκίνησε το νομοσχέδιο για ένα φάρμακο εκτός φαρμάκων που ονομάζεται Mekinist. Το Mekinist είναι ένα χάπι που έχει εγκριθεί από το FDA για το μεταστατικό μελάνωμα. Δεδομένου ότι η χρήση για καρκίνο του προστάτη (εκτός χρήσης σήματος) δεν καλύπτεται από ασφάλιση, ο Bill αγόρασε το χάπι τον εαυτό του με κόστος $ 10.000 το μήνα.
Ωστόσο, η επένδυσή του εξοφλήθηκε. Μέχρι τον Δεκέμβριο του 2014 το PSA έπεσε στα 18.96, ο μυελός των οστών του άρχισε να λειτουργεί ξανά και δεν χρειάζονται πλέον μεταγγίσεις αίματος.
Η υγεία του Bill βελτιώθηκε τόσο πολύ ώστε επέστρεψε στη δουλειά του με πλήρη απασχόληση και μάλιστα έκανε συχνά ταξίδια με την οικογένειά του στην Ευρώπη και σε διάφορα μέρη στις ΗΠΑ τα επόμενα δύο χρόνια. Ο μενικιστής ήταν καλά ανεκτός χωρίς αξιοσημείωτες παρενέργειες. Δυστυχώς, ο καρκίνος του προστάτη τελικά έγινε ανθεκτικός στον Μεκινιστή και ο καρκίνος άρχισε να προχωράει. Οι περαιτέρω εντατικές προσπάθειές μας για την εξεύρεση άλλης μαγικής σφαίρας εκτός επισημάνσεως ήταν ανεπιτυχείς και υπέκυψε στην ασθένεια στις αρχές του 2016.
Ο Mekinist του Μπιλ ήταν μια καταπληκτική τυχερή επιλογή. Αφού επέδειξε μια τόσο μεγάλη ανταπόκριση στον καρκίνο, ήταν ακόμη σε θέση να πείσει την ασφαλιστική του εταιρεία να καλύψει το κόστος. Η επίτευξη μιας χαλάρωσης του καρκίνου σε ένα τόσο μεταγενέστερο στάδιο της ασθένειας είναι πραγματικά αξιοσημείωτη, μια απόδειξη για τα πρωτοποριακά προϊόντα που αναπτύσσονται στη φαρμακευτική βιομηχανία. Δεδομένου ότι αναπτύσσονται πολλοί νέοι πράκτορες, οι πιθανότητες για καλή τύχη, όπως η περίπτωση του Bill, να βελτιώνονται.
Γενετική δοκιμή: Ένα μέσο για έξυπνη επιλογή
Το πρόβλημα τώρα είναι ότι υπάρχει ένας τόσο μεγάλος αριθμός νέων παραγόντων που εγκρίνονται σε όλους τους διαφορετικούς τύπους καρκίνου. Πώς ξέρετε ποιος πράκτορας θα διαλέξει; Προσπαθήσαμε να δώσουμε τον Mekinist σε μερικούς άλλους ασθενείς, αλλά χωρίς κανένα ορατό αντικαρκινικό όφελος. Αυτό δεν προκαλεί έκπληξη δεδομένου ότι ο καρκίνος του προστάτη δεν είναι μια μόνη ασθένεια. Από καιρό παρατηρήσαμε μια μεγάλη ποικιλία στον τρόπο με τον οποίο οι ασθενείς ανταποκρίνονται σε διαφορετικούς παράγοντες. Ωστόσο, υπάρχει ένας άλλος τομέας ταχείας τεχνολογικής προόδου που μπορεί να μας βοηθήσει να ταξινομήσουμε ασθενείς για συγκεκριμένες θεραπείες. Η έλευση των γενετικών δοκιμών των καρκινικών κυττάρων μπορεί τελικά να φέρει τέλος στην εποχή των περισυλλογής περιστασιακά.
Η ιδέα είναι να επιλεγεί η θεραπεία προσδιορίζοντας το γενετικό προφίλ των καρκινικών κυττάρων με αλληλουχία γονιδίων. Η ανεξέλεγκτη κυτταρική ανάπτυξη, "καρκίνος", προκύπτει από τα κακή γονίδια. Ειδικά μεταλλαγμένα γονίδια που σχετίζονται με την κυτταρική ανάπτυξη μπορούν να κλειδωθούν στη θέση "on". Αυτές οι μεταλλάξεις μπορούν να ταυτοποιηθούν με προσδιορισμό αλληλουχίας γονιδίων. Πάνω από 50 γονίδια έχουν εντοπιστεί ότι δυσλειτουργία στον καρκίνο του προστάτη. Η γενετική ανάλυση του ιστού του όγκου δείχνει ότι στο μέσο καρκινικό κύτταρο περίπου τέσσερα γονίδια είναι μεταλλαγμένα. Ωστόσο, ο αριθμός των κακών γονιδίων που εντοπίστηκαν μπορεί να κυμαίνεται από λίγα ως ένα έως περισσότερα από 10.
Όσο συναρπαστικό είναι και η υπόσχεση αυτού του είδους "έξυπνης" επιλογής, υπάρχουν ακόμα πολλές προκλήσεις που πρέπει να ξεπεραστούν. Η αλληλούχιση των γονιδίων μπορεί να αναγνωρίσει με συνέπεια τα δυσλειτουργικά γονίδια, αλλά όχι πάντα την πραγματική λειτουργία του γονιδίου. Όταν γνωρίζουμε τη λειτουργία, συχνά δεν έχουμε ένα συγκεκριμένο φάρμακο για να εξουδετερώσουμε το πρόβλημα που δημιουργεί το γονίδιο. Ακόμη και όταν υπάρχει ενεργό φάρμακο για τη θεραπεία συγκεκριμένου γονιδίου δυσλειτουργίας σε άλλο τύπο καρκίνου, δεν υπάρχει εγγύηση ότι η χορήγησή του θα είναι επίσης αποτελεσματική στον καρκίνο του προστάτη. Για παράδειγμα, ο Mekinist πιστεύεται ότι είναι αποτελεσματικός στην αντιμετώπιση της κακής συμπεριφοράς ενός γονιδίου που ονομάζεται GNAS σε ασθενείς με μελάνωμα. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, δεν έχουμε στοιχεία που να δείχνουν ότι ο Mekinist θα είναι αποτελεσματικός για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη με GNAS .
Μέθοδοι Γενετικής Δοκιμής
Προσπαθήσαμε πράγματι να αποκτήσουμε καρκινικά κύτταρα για γενετικές εξετάσεις στο Bill μέσω μιας σάρωσης κατευθυνόμενης βιοψίας οστού. Δυστυχώς, η βιοψία ήταν ανεπιτυχής επειδή δεν ελήφθησαν βιώσιμα κύτταρα όγκου. Η εμπειρία μας με την βιοψία για την απόκτηση κυττάρων όγκου από το οστό για γενετικούς ελέγχους σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη ήταν επιτυχής μόνο στους περίπου μισούς ασθενείς στους οποίους προσπαθήσαμε να εκτελέσουμε βιοψία. Μέχρι πρόσφατα, η βιοψία των οστών ήταν ο μόνος τρόπος πρόσβασης στο γενετικό υλικό των κυττάρων όγκου. Η βιοψία των οστών, ωστόσο, είναι δυσκίνητη και δυσάρεστη, απαιτώντας μια βελόνα μεγάλης οπής. Ευτυχώς, η τεχνολογία συνεχίζει να εξελίσσεται με έναν συνεχώς επιταχυνόμενο ρυθμό. Η τελευταία ανακάλυψη είναι η ανακάλυψη ότι DNA όγκου που απελευθερώνεται στο αίμα από τα πεθαίνουν καρκινικά κύτταρα μπορεί να ανιχνευθεί και να εξεταστεί με εξέταση αίματος.
Η εξέταση του DNA του αίματος είναι πολύ πιο εύκολη από τη βιοψία των οστών. Εκτός από τον παράγοντα ευκολίας, το DNA στο αίμα είναι ένα σύνθετο DNA που απελευθερώνεται από όλους τους όγκους σε όλο το σώμα. Το γενετικό υλικό που προέρχεται από τη βιοψία ενός μοναδικού όγκου συχνά δεν αναφέρει ολόκληρη την ιστορία, επειδή ο καρκίνος είναι τόσο γενετικά ασταθής ώστε διαφορετικές θέσεις καρκίνου από τον ίδιο ασθενή μπορεί να είναι γενετικά διαφορετικές.
Δοκιμασία αίματος για DNA όγκου είναι τώρα εμπορικά διαθέσιμη. Η εταιρεία που εκτελεί τον προσδιορισμό ονομάζεται Guardant Health. Ονομάζουν τη δοκιμασία αίματός τους που εξετάζει τα γονίδια του καρκίνου Guardant360. Η δοκιμασία ανιχνεύει 70 από τις πιο κοινές μεταλλάξεις που παρατηρούνται στον καρκίνο. Έχουν γίνει μελέτες για να ελεγχθεί εάν τα μη φυσιολογικά γονίδια που ανιχνεύονται στο αίμα ταιριάζουν με τα ανώμαλα γονίδια που ανιχνεύονται από μια παραδοσιακή βιοψία όγκου στον ίδιο ασθενή. Η ανάλυση αίματος φαίνεται να εκτελεί εξαιρετικά καλά.
Μετά την ανίχνευση ενός μη φυσιολογικού γονιδίου
Ας επιστρέψουμε στο βασικό μας θέμα της χρήσης γενετικά παραγόμενων πληροφοριών για την επιλογή περιττών θεραπειών για καρκίνο σε άνδρες με καρκίνο του προστάτη που έχουν εξαντλήσει τις εγκεκριμένες από την FDA επιλογές θεραπείας. Όταν ανιχνεύεται ένα μη φυσιολογικό γονίδιο, υπάρχουν βασικά τέσσερα πιθανά αποτελέσματα:
- Καμία γνωστή θεραπεία δεν σχετίζεται με αυτό το συγκεκριμένο ανώμαλο γονίδιο καρκίνου.
- Υπάρχει μια εγκεκριμένη από το FDA θεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη που είναι διαθέσιμη για αυτό το συγκεκριμένο γονίδιο
- Υπάρχει διαθέσιμη εγκεκριμένη από το FDA θεραπεία η οποία λειτουργεί για έναν άλλο τύπο καρκίνου (πνεύμονα, νεφρό, μελάνωμα κλπ.) Που μπορεί να έχει αντικαρκινική δραστηριότητα στον καρκίνο του προστάτη με αυτή τη συγκεκριμένη γονιδιακή ανωμαλία.
- Υπάρχουν νέοι παράγοντες που αξιολογούνται για αυτή τη συγκεκριμένη γενετική ανωμαλία σε κλινικές δοκιμές είτε σε καρκίνο του προστάτη είτε σε άλλο τύπο καρκίνου. Οι ασθενείς που έχουν αυτό το είδος μετάλλαξης μπορεί να είναι πιο πιθανό να ανταποκριθούν σε αυτόν τον συγκεκριμένο παράγοντα λαμβάνοντας υπόψη τον γνωστό τρόπο δράσης του παράγοντα.
Αναφέροντας τα παραπάνω στην πράξη, τα πρώτα δύο αποτελέσματα δεν πρόκειται να βοηθήσουν πάρα πολύ τους ασθενείς. Συγκεκριμένα, όσον αφορά το δεύτερο αποτέλεσμα, οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε γενετικές εξετάσεις για καρκίνο του προστάτη έχουν ήδη εξαντλήσει τις επιλογές θεραπείας που έχουν εγκριθεί από τον FDA για τον καρκίνο του προστάτη. Το τρίτο και το τέταρτο αποτέλεσμα είναι αυτά που μπορούν να υποδηλώνουν ένα είδος θεραπείας που διαφορετικά θα χάνονταν στο παρασκήνιο της πληθώρας των επιλογών εκτός ετικέτας που πρέπει να ληφθούν υπόψη.
Είναι ατυχές το γεγονός ότι το προφίλ γονιδίων του Bill δεν θα μπορούσε ποτέ να επιτευχθεί παρά τις καλύτερες προσπάθειές μας. Ο αντίκτυπος του Μεκινιστή στη μακροζωία του και στην ποιότητα ζωής του ήταν πραγματικά εκπληκτικός. Σε αυτό το σημείο, δεν γνωρίζουμε αν η εξαιρετική του απάντηση συνέβη λόγω της δυσλειτουργίας του GNAS, ενός άλλου γονιδίου ή ενός συγκεκριμένου συνδυασμού γονιδίων. Ωστόσο, τώρα με την εύκολη πρόσβαση των γενετικών πληροφοριών μέσω της εξέτασης αίματος με το Guardant360, θα μπορέσουμε να μάθουμε ποιες θεραπείες είναι πιθανό να προκαλέσουν μια ανταπόκριση στον καρκίνο βασισμένη στο ειδικό γενετικό προφίλ κάθε ασθενούς.