Σύμφωνα με το CMS, πάνω από 5 δισεκατομμύρια ιατρικές αιτήσεις υποβάλλονται για πληρωμή κάθε χρόνο. Η τυποποιημένη κωδικοποίηση είναι σημαντική για να διασφαλιστεί ότι οι απαιτήσεις αυτές θα υποβάλλονται σε συνεπή επεξεργασία. Οι ασφαλιστικές εταιρείες, οι πληρωτές τρίτων και οι ομοσπονδιακοί και κρατικοί κανονισμοί έχουν εκφράσει την αυξανόμενη ανησυχία σχετικά με τη σημασία της ακριβούς κωδικοποίησης για υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών.
Όταν οι πάροχοι δεν συμμορφώνονται με τις απαιτήσεις κωδικοποίησης που είναι απαραίτητες για τη χρέωση των διαδικασιών εξωτερικής παραμονής, αυξάνεται η πιθανότητα για ακατάλληλη χρέωση.
Η Medicare χρησιμοποιεί ένα σύστημα PPS (Προοπτικές Πληρωμών) και προγράμματα χρεώσεων που χρησιμοποιούν μια μέθοδο αποζημίωσης που βασίζεται σε ένα σταθερό ποσό. Υπάρχουν μεμονωμένα PPS και προγράμματα χρεώσεων με βάση τις παρεχόμενες υπηρεσίες.
Προοπτικές συστήματα πληρωμών
- Οξύ νοσοκομειακά νοσοκομεία
- Οργανισμοί υγείας στο σπίτι
- Ασυλο
- Νοσοκομειακός εξωτερικός ασθενής
- Ψυχιατρικές εγκαταστάσεις εσωτερικών ασθενών
- Εγκαταστάσεις αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών
- Νοσοκομεία μακροχρόνιας φροντίδας
- Ειδικευμένες εγκαταστάσεις νοσηλείας
Προγράμματα αμοιβών
- Οι γιατροί
- Υπηρεσίες ασθενοφόρων
- Κλινικές εργαστηριακές υπηρεσίες
- Ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό, προσθετική, ορθωτικά και προμήθειες
Σύμφωνα με το Πρόγραμμα PPS και χρεώσεων, κάθε πάροχος επιστρέφεται προκαθορισμένο ποσό με βάση τον αναφερόμενο κώδικα διαδικασίας. Η ανακριβής κωδικοποίηση μπορεί να οδηγήσει σε μη συμμόρφωση με τις απαιτήσεις κωδικοποίησης.
Υπάρχουν δέκα περιοχές που συνδέονται με την εσφαλμένη κωδικοποίηση της διαδικασίας εξωτερικών ασθενών.
- Αναφορά λανθασμένων μονάδων εξυπηρέτησης
- Ακατάλληλη τιμολόγηση για υπηρεσίες παρατήρησης
- Αναφορά λανθασμένων χρεώσεων εξαιτίας παρωχημένων περιγραφών διεύθυνσης χρέωσης
- Υποβολή διπλών επιβαρύνσεων ή μη τήρηση των οδηγιών του NCCI για την Medicare και Medicaid
- Ακατάλληλη αναφορά των τροποποιητών κώδικα διαδικασιών
- Ακατάλληλη επιλογή κώδικα E / M (Αξιολόγηση και Διαχείριση)
- Αναφορά διαδικασίας "μόνο για νοσηλεία" σε αίτημα εξωτερικού ασθενούς
- Υποβολή αιτήσεων για ιατρικά περιττές υπηρεσίες
- Αδυναμία τήρησης των κανόνων έκπτωσης πολλαπλών διαδικασιών
- Υπηρεσίες που παρέχονται από έναν intern, κάτοικο ή άλλο επαγγελματία με μη εγκεκριμένο καθεστώς χωρίς τον απαιτούμενο επιβλέποντα ιατρό
Τα σφάλματα κωδικοποίησης μπορούν να αποδοθούν σε διάφορους παράγοντες.
- Χρόνοι πίεσης ή / και περιορισμοί
- Αποσπάσεις της προσοχής
- Έλλειψη εμπειρίας κωδικοποίησης
- Ανθρώπινο λάθος
- Ελλειψη επικοινωνίας
- Ξεπερασμένες φόρμες συναντήσεων ασθενούς
Αυτοί οι παράγοντες τείνουν να είναι μη σκόπιμοι, αλλά όταν συμβαίνουν σφάλματα κωδικοποίησης σε συνεπή βάση, οι πάροχοι ενδέχεται να θεωρηθούν κατά παράβαση του νόμου False Claims για καταχρηστικές πρακτικές χρέωσης. Η απάτη μερικές φορές συγχέεται με την κατάχρηση. Κατάχρηση είναι η ακούσια τιμολόγηση για στοιχεία ή υπηρεσίες που δεν έχουν παρασχεθεί. Οι τέσσερις κοινές περιοχές που χαρακτηρίζονται ως απάτη ή κατάχρηση είναι:
- Χρέωση για ιατρικό εξοπλισμό που δεν παρείχε ποτέ
Ο πιο κοινός τομέας της απάτης Medicare είναι η χρέωση για ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό (DME). Το DME αναφέρεται σε κάθε ιατρικό εξοπλισμό που είναι απαραίτητος για την ιατρική ή φυσική κατάσταση του ασθενούς. Περιλαμβάνει αναπηρικές καρέκλες, νοσοκομειακά κρεβάτια και άλλο εξοπλισμό αυτού του είδους. Ο πάροχος θα χρεώσει το Medicare για εξοπλισμό που ο ασθενής δεν έλαβε ποτέ. Τα σκούτερ κινητικότητας ήταν ιδιαίτερα δημοφιλή για τα προγράμματα απάτης Medicare.
- Χρέωση για υπηρεσίες που δεν εκτελέστηκαν ποτέ
Σε αυτή την περίπτωση, οι λογαριασμοί παροχέα για δοκιμές, επεξεργασία ή διαδικασίες δεν εκτελέστηκαν ποτέ. Αυτό μπορεί να προστεθεί στη λίστα των εξετάσεων που έχει λάβει ο ασθενής και δεν θα παρατηρηθεί ποτέ. Ένας πάροχος μπορεί επίσης να παραποιήσει κωδικούς διάγνωσης για να προσθέσει περιττές δοκιμές ή υπηρεσίες.
- Κόστος αναβάθμισης
Η ψευδαίσθηση ενός επιπέδου υπηρεσίας ή μιας διαδικασίας που εκτελείται προκειμένου να χρεωθείτε περισσότερο ή να λάβετε ένα υψηλότερο ποσοστό επιστροφής θεωρείται κωδικοποίηση. Η κωδικοποίηση συμβαίνει επίσης όταν μια υπηρεσία που εκτελείται δεν καλύπτεται από την Medicare, αλλά ο πάροχος χρεώνει μια καλυμμένη υπηρεσία στη θέση της.
- Διαχωρισμός χρεώσεων
Ορισμένες υπηρεσίες θεωρούνται όλες. Ο διαχωρισμός είναι χρέωση για ξεχωριστές διαδικασίες, οι οποίες κανονικά χρεώνονται ως μία μόνο χρέωση. Για παράδειγμα, ένας πάροχος λογαριασμών για δύο μονόπλευρες μαστογραφίες μαρκαρίσματος, αντί για χρέωση για 1 διμερή μαστογραφία διαλογής.
Η κωδικοποίηση ισχυρίζεται με ακρίβεια ότι ο ασφαλιστής γνωρίζει τα συμπτώματα, την ασθένεια ή τον τραυματισμό του ασθενούς και τη μέθοδο θεραπείας που εκτελεί ο γιατρός. Τα λάθη κωδικοποίησης εμφανίζονται όταν η αξίωση υποβάλλεται στην ασφαλιστική εταιρεία με λάθος διάγνωση ή κωδικό διαδικασίας σχετικά με την απαίτηση. Η ανακριβής κωδικοποίηση μπορεί να οδηγήσει σε πολλά αρνητικά αποτελέσματα. Είναι επιτακτικό ότι το ιατρικό γραφείο αναπτύσσει ένα σύστημα συμμόρφωσης που μπορεί να αποτρέψει την παραβίαση των απαιτήσεων ιατρικής κωδικοποίησης.