Ενιαίο Έντυπο Χρέωσης για Θεσμικούς Παρόχους
Το ενιαίο έντυπο τιμολόγησης UB-04 είναι το τυποποιημένο έντυπο κόκκινου μελανιού σε λευκό χαρτί που χρησιμοποιείται από τους θεσμικούς παρόχους για την τιμολόγηση των απαιτήσεων. Παρόλο που αναπτύχθηκε από τα Κέντρα Medicare και Medicaid (CMS), έχει γίνει το τυποποιημένο έντυπο που χρησιμοποιείται από όλους τους ασφαλιστικούς φορείς.
Η Εθνική Ενιαία Επιτροπή Χρεώσεων και η Αμερικανική Ένωση Νοσοκομείων σχεδιάζουν και τροποποιούν τις προδιαγραφές για το Επίσημο Σύστημα Δεδομένων UB-04.
Δημοσιεύουν το Εγχειρίδιο UB-04.
Ποιος μπορεί να υποστηρίζει το νομοσχέδιο χρησιμοποιώντας το UB-04;
Οποιοσδήποτε θεσμικός πάροχος μπορεί να χρησιμοποιήσει το UB-04 για την τιμολόγηση ιατρικών αξιώσεων .
- Κοινοτικό κέντρο ψυχικής υγείας
- Πλήρης εγκατάσταση αποκατάστασης εξωτερικών ασθενών
- Κρίσιμη πρόσβαση στο νοσοκομείο
- Εγκατάσταση νεφρικής νόσου τελικού σταδίου
- Ομοσπονδιακά ειδικευμένο κέντρο υγείας
- Εργαστήριο ιστοσυμβατότητας
- Αρχική υπηρεσία υγείας
- Ασυλο
- Νοσοκομείο
- Ινδική μονάδα παροχής υπηρεσιών υγείας
- Οργανισμός προμηθειών οργάνων
- Υπηρεσίες εξωτερικής ιατρικής θεραπείας
- Υπηρεσίες επαγγελματικής θεραπείας
- Υπηρεσίες παθολογίας ομιλίας
- Θρησκευτικό μη ιατρικό ίδρυμα υγείας
- Αγροτική κλινική υγείας
- Ειδικευμένη μονάδα νοσηλείας
Συμβουλές για την προετοιμασία του UB-04
Για να συμπληρώσετε με ακρίβεια και εντελώς τη φόρμα, ελέγξτε αυτά τα στοιχεία:
- Ελέγξτε με κάθε ασφαλιστή να καθορίσει ποια δεδομένα είναι απαραίτητα.
- Βεβαιωθείτε ότι όλα τα δεδομένα εισάγονται σωστά και με ακρίβεια στα σωστά πεδία.
- Οι περισσότερες οδηγίες για υπηρεσίες ενδονοσοκομειακών και εξωτερικών ασθενών είναι οι ίδιες. Ανατρέξτε στον Ενιαίο Οδηγό χρέωσης για συγκεκριμένες λεπτομέρειες.
- Καταχωρίστε τις ασφαλιστικές πληροφορίες που περιλαμβάνουν το όνομα του ασθενούς ακριβώς όπως εμφανίζεται στην ασφαλιστική κάρτα.
- Χρησιμοποιήστε σωστούς κωδικούς διάγνωσης (ICD-9 ή ICD -10 ) και κωδικούς διαδικασιών (CPT / HCPCS) χρησιμοποιώντας τροποποιητές όταν απαιτείται.
- Χρησιμοποιήστε μόνο τη φυσική διεύθυνση για το πεδίο θέσης της εγκατάστασης εξυπηρέτησης.
- Μην ξεχάσετε να συμπεριλάβετε τις πληροφορίες NPI όπου ενδείκνυται.
Λεπτομερέστερες οδηγίες μπορείτε να βρείτε στη διεύθυνση www.cms.gov ή www.nubc.org
Πεδία του UB-04
Υπάρχουν 81 πεδία ή γραμμές σε ένα UB-04 που αναφέρονται ως εντοπιστές φόρμας ή "FL". Κάθε εντοπιστής φόρμας έχει μοναδικό σκοπό.
- Έντυπο εντοπισμού 1 Όνομα, διεύθυνση, πόλη, κράτος, ταχυδρομείο, τηλέφωνο, φαξ και κωδικός χώρας
- Φόρμα εντοπισμού 2 Το όνομα, η διεύθυνση, η πόλη, το κράτος, το ταχυδρομείο και το αναγνωριστικό πληρωμής του παρόχου χρέωσης, αν είναι διαφορετικό από το πεδίο 1
- Έντυπο εντοπισμού 3 Αριθμός ελέγχου ασθενούς και αριθμός ιατρικού αρχείου για τη μονάδα σας
- Έντυπο εντοπισμού 4 Τύπος λογαριασμού (TOB) Πρόκειται για έναν τετραψήφιο κωδικό που αρχίζει με το μηδέν, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές της Εθνικής Ομολογιακής Επιτροπής Χρεώσεων.
- Έντυπο εντοπισμού 5 Ομοσπονδιακός αριθμός φόρου για τη μονάδα σας
- Εντοπισμός εντύπου 6 Δήλωση ημερομηνίας και ημερομηνίας για την υπηρεσία που καλύπτεται από την απαίτηση, σε μορφή MMDDYY.
- Ένδειξη τοποθεσίας 7 Δεν χρησιμοποιείται
- Έντυπο εντοπισμού 8 Όνομα ασθενούς στην τελευταία, πρώτη, μορφή ΜΙ
- Έντυπο εντοπισμού 9 Διεύθυνση ασθενούς, πόλη, πολιτεία, ταχυδρομικός κώδικας και κωδικός χώρας
- Έντυπο εντοπισμού 10 Ημερομηνία γέννησης ασθενούς σε μορφή MMDDCCYY
- Εντοπιστής φόρμας 11 Το σεξ του ασθενούς - M, F ή U
- Έντυπο εντοπισμού 12 Ημερομηνία εισαγωγής σε μορφή MMDDCCYY
- Έντυπο εντοπισμού 13 Η ώρα εισόδου χρησιμοποιώντας διψήφιο κωδικό από 00 για τα μεσάνυχτα έως 23 για τις 11 μ.μ.
- Έντυπο εντοπισμού 14 Τύπος επίσκεψης: 1 για έκτακτη ανάγκη, 2 για επείγουσα, 3 για εκλεκτική, 4 για νεογέννητο, 5 για τραύμα, 9 για πληροφορίες που δεν είναι διαθέσιμες.
- Έντυπο εντοπισμού 15 Σημείο προέλευσης (πηγή εισόδου)
- Ένδειξη τοποθεσίας 16 Χρόνος εκφόρτισης στην ίδια μορφή με τη γραμμή 13.
- Ένδειξη τοποθεσίας 17 Κατάσταση αποφόρτισης χρησιμοποιώντας τους διψήφιους κωδικούς από το εγχειρίδιο NUBC.
- Ένδειξη τοποθεσίας 18-28 Κωδικοί κατάστασης που χρησιμοποιούν τους διψήφιους κωδικούς από το εγχειρίδιο NUBC για έως και 11 εμφανίσεις.
- Ένδειξη θέσης 29 Κατάσταση ατυχήματος (εάν ισχύει) διψήφιος κωδικός κατάστασης
- Ένδειξη τοποθεσίας 30 Δεν χρησιμοποιείται
- Εντοπιστής μορφής 31-34 Κωδικοί και ημερομηνίες εμφάνισης με χρήση του εγχειριδίου NUBC για κωδικούς
- Εντοπιστής φόρμας 35-36 Κωδικοί και ημερομηνίες εμφάνισης σε μορφή MMDDYY
- Ένδειξη τοποθεσίας 37 Δεν χρησιμοποιείται
- Ένδειξη τοποθεσίας 38 Όνομα και διεύθυνση του υπεύθυνου μέρους
- Ένδειξη τοποθεσίας 39-41 Κωδικοί αξίας και ποσά για ειδικές περιστάσεις από το εγχειρίδιο NUBC
- Έντυπο εντοπισμού 42 Κωδικοί εσόδων από το εγχειρίδιο NUBC
- Ένδειξη εντοπισμού φόρμας 43 Περιγραφή κωδικού εσόδων, αριθμός εξαίρεσης διερευνητικών συσκευών (IDE) ή έκπτωση φαρμάκου Medicaid NDC (εθνικός κωδικός φαρμάκου)
- Έντυπο εντοπισμού 44 Σύστημα κωδικοποίησης της κοινής διαδικασίας υγειονομικής περίθαλψης (HCPCS), τα ποσοστά στέγασης, τα ποσοστά κωδικών επιτοκίων HIPPS
- Ένδειξη τοποθεσίας 45 Ημερομηνίες συντήρησης
- Έντυπο εντοπισμού 46 Μονάδες υπηρεσιών
- Ένδειξη τοποθεσίας 47 Συνολικές χρεώσεις
- Εντοπιστής φορμών 48 Μη καλυπτόμενες χρεώσεις
- Ένδειξη τοποθεσίας 49 Page_of_ και Ημερομηνία δημιουργίας
- Εντοπισμός εντύπου 50 Ταυτοποίηση πληρωμής (α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπισμός εντύπου 51 Αναγνωριστικό σχεδίου υγείας α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια, και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπισμός μορφής 52 Απελευθέρωση πληροφοριών (α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια και (γ) Τριτοβάθμια
- Μορφή εντοπισμού 53 Ανάθεση παροχών (α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπισμός εντύπου 54 Προκαταβολικές πληρωμές α) Πρωτοβάθμια, β) Δευτεροβάθμια, και γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπισμός εντύπου 55 Εκτιμώμενο ποσό οφειλόμενο (α) Πρωτοβάθμιο, (β) Δευτεροβάθμιο, (γ) Τριτογενές
- Εντοπιστής φόρμας 56 Αναγνωριστικός φορέας παροχής φορέα πληρωμής (NPI)
- Εντοπιστής φόρμας 57 Άλλος φορέας παροχής (α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπισμός εντύπου 58 Ονοματεπώνυμο του ασφαλισμένου (α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια, και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπισμός εντύπου 59 Σχέση ασθενούς α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπισμός εντύπου 60 Ο μοναδικός αναγνωριστικός κωδικός του ασφαλισμένου (α) Πρωτοβάθμιος, (β) Δευτερεύων και (γ) Τριτογενής
- Εντοπισμός εντύπου 61 Ονομασία ασφαλιστικού ομίλου α) Πρωτοβάθμια, β) Δευτεροβάθμια, και γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπισμός εντύπου 62 Αριθμός ασφαλιστικού ομίλου α) Πρωτοβάθμια, β) Δευτεροβάθμια, και γ) Τριτοβάθμια
- Κωδικός εντοπισμού εντύπου 63 Κωδικός άδειας θεραπείας α) Πρωτοβάθμια, β) Δευτεροβάθμια, και γ) Τριτοβάθμια
- Έντυπο εντοπισμού 64 Αριθμός ελέγχου εγγράφου που αναφέρεται επίσης ως αριθμός εσωτερικού ελέγχου (α) Πρωτοβάθμιος, (β) Δευτερεύων και (γ) Τριτογενής
- Έντυπο εντοπισμού 65 Όνομα εργοδότη του ασφαλισμένου α) Πρωτοβάθμια, β) Δευτεροβάθμια, και γ) Τριτοβάθμια
- Ένδειξη τοποθεσίας 66 Κωδικοί διάγνωσης (ICD)
- Κωδικός διάγνωσης αρχής, άλλη διάγνωση και δείκτες παρουσίας (POA)
- Εντοπιστής φόρμας 68 Δεν χρησιμοποιείται
- Ένδειξη θέσης 69 Πρόσβαση κωδικών διάγνωσης
- Εντοπισμός φόρμας 70 Αιτία ασθενούς για κωδικούς επίσκεψης
- Εντοπιστής φόρμας 71 Κωδικός συστήματος προληπτικών πληρωμών (PPS)
- Εντοπισμός εντύπου 72 Κωδικός εξωτερικής αιτίας του τραυματισμού και δείκτης POA
- Εντοπιστής φόρμας 73 Δεν χρησιμοποιείται
- Έντυπο εντοπισμού 74 Άλλος κωδικός διαδικασίας και ημερομηνία
- Ένδειξη τοποθεσίας 75 Δεν χρησιμοποιείται
- Εντοπισμός μορφής 76 Παρακολούθηση παροχέα NPI, ταυτότητα, προκριματικά και όνομα και επώνυμο
- Έντυπο εντοπισμού 77 Λειτουργικός γιατρός NPI, ID, προκριματικοί τίτλοι και όνομα και επώνυμο
- Έντυπο εντοπισμού 78 Άλλος πάροχος NPI, ταυτότητα, προκριματικά, και επώνυμο
- Έντυπο εντοπισμού 79 Άλλος πάροχος NPI, ταυτότητα, προκριματικά και όνομα και επώνυμο
- Ένδειξη τοποθεσίας 80 Παρατηρήσεις
- Εντοπιστής φόρμας 81 Κωδικός ταξινόμησης και προκριματικός κωδικός