Τι πρέπει να ξέρετε κατά την εξερεύνηση των καθηκόντων ενός ιατρικού παγιδευτή
Τα Ιατρικά Γραφεία είναι υπεύθυνα για την έγκαιρη υποβολή τεχνικών ή επαγγελματικών ιατρικών ισχυρισμών σε ασφαλιστικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένων των ιατρείων, των νοσοκομείων, των νοσοκομείων ή άλλων εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης. Σε ένα νοσοκομειακό περιβάλλον , τα ιατρικά ιατρικά όργανα εκτελούν διαφορετικές λειτουργίες από τα ιατρικά ιατρεία που εργάζονται σε άλλα περιβάλλοντα.
Εάν ενδιαφέρεστε να γίνετε ιατρικός ιατρός, εδώ είναι τα βασικά στοιχεία σχετικά με τη διαδικασία της ιατρικής τιμολόγησης, τους σημαντικούς πληρωτές και πώς γίνεται.
1 -
Τα βασικά των ασφαλιστικών προγραμμάτων υγείαςΗ κατανόηση των βασικών στοιχείων των σχεδίων ασφάλισης υγείας επιτρέπει στο προσωπικό του ιατρικού γραφείου να επικοινωνεί αποτελεσματικά με τους ασθενείς σχετικά με τα οφέλη ασφάλισης υγείας και να συζητά τα στοιχεία του λογαριασμού του ασθενούς με εκπροσώπους της ασφαλιστικής εταιρείας.
Η κατοχή μιας βασικής κατανόησης για κάθε είδος ασφάλισης θα ελαχιστοποιήσει τις επιπλοκές για την κατάθεση απαιτήσεων και τη συλλογή πληρωμών. Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι σχεδίων ασφάλισης υγείας:
- Ασφάλεια αποζημιώσεων: σχέδια αμοιβής για υπηρεσία
- Διαχειριζόμενα Σχέδια Φροντίδας
- Οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMOs)
- Προτιμώμενοι Οργανισμοί Παροχέων (ΔΤΦ)
- Αποκλειστικοί Οργανισμοί Παροχής Υπηρεσιών (EPOs)
- Σχέδια Point-of-Service (POS)
2 -
Κυβερνητικά Προγράμματα ΥγείαςMe dicare : Το Medicare είναι το ομοσπονδιακό πρόγραμμα που παρέχει κάλυψη υγείας για πάνω από 40 εκατομμύρια Αμερικανούς, το οποίο περιλαμβάνει:
- οι ηλικιωμένοι άνω των 65 ετών
- άτομα με αναπηρία μόνιμα άτομα κάτω των 65 ετών
- άτομα που πάσχουν από End-Stage Renal Disease (ESRD) που είναι μόνιμη νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού
Medicaid : Είναι σημαντικό να έχετε κατά νου ότι η Medicaid δεν είναι ασφαλιστής. Το Medicaid είναι ένα πρόγραμμα που κάνει ιατρικές πληρωμές για λογαριασμό του παραλήπτη.
Εάν υπάρχει αστική ευθύνη, τότε η Medicaid είναι πάντα ο πάροχος της έσχατης λύσης. Αυτό σημαίνει απλά ότι η Medicaid πληρώνει πάντα τελευταία όταν υπάρχει άλλη ασφάλιση.
TRICARE: Το TRICARE, ένα μέρος του Στρατιωτικού Συστήματος Υγείας που λειτουργεί από το Υπουργείο Άμυνας (DoD), είναι ένα πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης για ενεργά μέλη, συνταξιούχους και μέλη της υπηρεσίας Guard / Reserve και τις οικογένειές τους.
CHAMPVA: Αν και παρόμοιο με το TRICARE, το CHAMPVA χειρίζεται το Υπουργείο Υποθέσεων Βετεράνων και εάν ένα μέλος είναι επιλέξιμο για TRICARE, δεν μπορεί να είναι επιλέξιμο από την CHAMPVA. Τόσο η TRICARE όσο και η CHAMPVA είναι πάντα δευτερεύουσες σε σχέση με άλλα Σχέδια Ασφάλισης Υγείας, εξαιρουμένων των συμπληρωματικών προγραμμάτων και της Medicaid.
3 -
Η ιατρική διαδικασία χρέωσηςΈλεγχος ασθενούς: Κατά τη διάρκεια του ελέγχου ασθενούς, καταχωρούνται δημογραφικές πληροφορίες για τον ασθενή, συμπεριλαμβανομένου του ασφαλισμένου πληρωτή, του αριθμού πολιτικής και άλλων πληροφοριών που απαιτούνται για την επεξεργασία μιας καθαρής αξίωσης.
Επιλεξιμότητα και επαλήθευση της ασφαλιστικής κάλυψης : Επειδή οι ασφαλιστικές πληροφορίες μπορούν να αλλάξουν ανά πάσα στιγμή, ακόμη και για τακτικούς ασθενείς, είναι σημαντικό ο πάροχος να επαληθεύει την επιλεξιμότητα του μέλους κάθε φορά που παρέχονται υπηρεσίες. Αυτό το βήμα της διαδικασίας είναι επίσης απαραίτητο για τη λήψη πληροφοριών σχετικά με τα οφέλη και την εξουσιοδότηση.
Εισαγωγή χρέωσης: Η είσοδος χρέωσης είναι η είσπραξη χρεώσεων για υπηρεσίες που παραλαμβάνονται από τον ασθενή και περιλαμβάνει την κατάλληλη σύνδεση ιατρικών κωδικών σε υπηρεσίες και διαδικασίες που παρέχονται κατά την επίσκεψη ασθενούς.
Κωδικοποίηση της διάγνωσης, των διαδικασιών και των τροποποιητών : Οι κωδικοποιητικοί ισχυρισμοί επιτρέπουν στον πληρωτή να γνωρίζει την ασθένεια ή τον τραυματισμό του ασθενούς και τη μέθοδο θεραπείας.
Υποβολή αιτήσεων : Μετά την ολοκλήρωση της αξίωσης, η απαίτηση υποβάλλεται προς πληρωμή στον ασφαλιστή. Προκειμένου να υποβάλλονται αποτελεσματικά οι ιατρικές απαιτήσεις, οι ιατρικές υπηρεσίες πρέπει να γνωρίζουν ή να έχουν πρόσβαση σε πολλές πληροφορίες για κάθε ασφαλιστική εταιρεία.
Καταχώριση πληρωμής: Η καταχώριση πληρωμής περιλαμβάνει λειτουργίες απόσπασης και κατάθεσης και τη συμφιλίωση των δραστηριοτήτων απόσπασης με καταθέσεις.
4 -
Επαγγελματική τιμολόγηση και θεσμική τιμολόγησηΣτην ιατρική τιμολόγηση, υπάρχουν δύο διαφορετικοί τύποι τιμολόγησης - επαγγελματική χρέωση και θεσμική τιμολόγηση.
Επαγγελματική τιμολόγηση: Η επαγγελματική χρέωση είναι υπεύθυνη για την τιμολόγηση των απαιτήσεων που παράγονται για εργασίες που εκτελούνται από γιατρούς, προμηθευτές και άλλους μη θεσμικούς παρόχους τόσο για εξωτερικές όσο και για νοσοκομειακές υπηρεσίες. Οι επαγγελματικές χρεώσεις χρεώνονται σε φόρμα CMS-1500. Το CMS-1500 είναι το τυποποιημένο έντυπο κόκκινου μελανιού σε λευκό χαρτί που χρησιμοποιείται από τους γιατρούς και τους προμηθευτές για την τιμολόγηση των απαιτήσεων.
Θεσμική τιμολόγηση: Η θεσμική χρέωση είναι υπεύθυνη για την τιμολόγηση των απαιτήσεων που παράγονται για εργασίες που εκτελούνται από νοσοκομεία, εξειδικευμένες νοσηλευτικές εγκαταστάσεις και άλλα ιδρύματα για υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών και νοσηλείας, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης εξοπλισμού και προμηθειών, εργαστηριακών υπηρεσιών, ακτινολογικών υπηρεσιών και άλλων επιβαρύνσεων. Οι θεσμικές χρεώσεις χρεώνονται σε UB-04. Το UB-04 είναι το τυποποιημένο έντυπο κόκκινου μελανιού σε λευκό χαρτί που χρησιμοποιείται από τους θεσμικούς φορείς για την τιμολόγηση των απαιτήσεων.
5 -
Ηλεκτρονική τιμολόγηση και χρέωση χαρτιούΗ χρέωση χαρτιού δεν είναι η πρώτη επιλογή για την τιμολόγηση των ιατρικών απαιτήσεων, αλλά είναι μερικές φορές μια απαραίτητη αγγαρεία. Φυσικά, η ηλεκτρονική διεκδίκηση απαιτήσεων είναι πολύ πιο απλή και ταχύτερη σε σχέση με τη χειρωνακτική διαδικασία χρέωσης χαρτιού.
Οι περισσότεροι από τους μεγαλύτερους ασφαλιστικούς πληρωτές προσφέρουν ηλεκτρονική υποβολή αιτήσεων. Έχετε την επιλογή της απευθείας χρέωσης ή τη δημιουργία ενός λογαριασμού με μια υπηρεσία εκκαθάρισης.
Ένα γραφείο εκκαθάρισης είναι μια εταιρεία που θα αποδεχθεί όλες τις αξιώσεις σας και θα τις διαβιβάσει ηλεκτρονικά στους πληρωτές της ασφάλισης για επεξεργασία. Έχουν επίσης δημιουργηθεί τροποποιήσεις για να ελέγξετε για λάθη στην αξίωσή σας, ώστε να αποφύγετε καθυστερήσεις στη χρέωση.
Το κύριο όφελος από την ηλεκτρονική χρέωση αν χρησιμοποιείτε το clearinghouse ή εσείς κατευθύνετε το λογαριασμό σας είναι ότι θα επιταχύνετε την επεξεργασία των απαιτήσεών σας. Η χρέωση χαρτιού μπορεί να διαρκέσει έως 45 ημέρες για επεξεργασία.
6 -
Ορολογία ιατρικής υπηρεσίαςΘα θελήσετε να εξοικειωθείτε με αυτούς τους όρους σχετικά με την ασφάλιση υγείας, την ιατρική τιμολόγηση, την ιατρική κωδικοποίηση, την τεχνολογία πληρωμών και την τεχνολογία πληροφοριών για την υγεία.
7 -
Επεξεργασία Ιατρικών ΑπαιτήσεωνΘα χρειαστεί να κατανοήσετε τις ηλεκτρονικές αξιώσεις χρέωσης με ηλεκτρονικές εκδόσεις των εντύπων, οι οποίες γίνονται δεκτές από τη Medicare, Medicaid και τις περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες. Ωστόσο, οι ισχυρισμοί χρέωσης χαρτιού εξακολουθούν να υπάρχουν και θα πρέπει να είστε εξοικειωμένοι με την επεξεργασία τους.
8 -
Ιατρική τιμολόγηση σε Medicare, Medicaid και TricareΑυτοί οι κυβερνητικοί πληρωτές αποτελούν σημαντικό μέρος της ιατρικής χρέωσης. Θα πρέπει να εξοικειωθείτε πλήρως με τις διαδικασίες τους. Εξερευνήστε το καθένα σε βάθος, καθώς και μερικές από τις μεγαλύτερες ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες.