Τα βασικά των ασφαλιστικών προγραμμάτων υγείας

Τι προσωπικό της Ιατρικής Υπηρεσίας πρέπει να ξέρετε

Η κατανόηση των βασικών στοιχείων των σχεδίων ασφάλισης υγείας επιτρέπει στο προσωπικό του ιατρικού γραφείου να επικοινωνεί αποτελεσματικά με τους ασθενείς σχετικά με τα οφέλη ασφάλισης υγείας και να συζητά τα στοιχεία του λογαριασμού του ασθενούς με εκπροσώπους της ασφαλιστικής εταιρείας.

Η κατοχή μιας βασικής κατανόησης για κάθε είδος ασφάλισης θα ελαχιστοποιήσει τις επιπλοκές για την κατάθεση απαιτήσεων και τη συλλογή πληρωμών. Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι σχεδίων ασφάλισης υγείας:

1. Ασφάλεια αποζημιώσεων
2. Διαχειριζόμενα Σχέδια Φροντίδας

Ασφάλεια αποζημιώσεων

Τα σχέδια ασφάλισης αποζημιώσεων πραγματοποιούν πληρωμές στο ιατρικό γραφείο με βάση το μοντέλο αμοιβής για υπηρεσία. Σε αμοιβή για υπηρεσία, το ιατρικό γραφείο καταβάλλεται ένα προκαθορισμένο ποσό για κάθε τύπο ή μονάδα παροχής υπηρεσιών. Μια επίσκεψη γραφείου, εργαστηριακές εξετάσεις, ακτινογραφίες ή άλλη υπηρεσία καταβάλλονται ατομικά σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα των τελών. Αυτή η μέθοδος πληρωμής επιτρέπει στο ιατρικό γραφείο να λαμβάνει τη μέγιστη αποζημίωση για κάθε επεισόδιο περίθαλψης.

Οι ασθενείς που έχουν σχέδιο αποζημίωσης πληρώνουν για υπηρεσίες από την τσέπη τους και ζητούν επιστροφή εξόδων για καλυπτόμενες υπηρεσίες από τον παροχέα ασφαλιστικών προγραμμάτων τους. Το ιατρικό γραφείο συμμετέχει μόνο για υπηρεσίες που απαιτούν προηγούμενη έγκριση .

Επιπλέον, τα σχέδια αποζημίωσης:

• Τα μέλη δεν ανήκουν σε δίκτυο ιατρών
• Δεν απαιτούνται παραπομπές για επισκέψεις ειδικών
• Οι πληρωμές πραγματοποιούνται με βάση τη συνήθη, συνηθισμένη και λογική χρέωση (UCR) για τις καλυπτόμενες υπηρεσίες.

Διαχειριζόμενα Σχέδια Φροντίδας

Η διαχείριση σχεδίων φροντίδας προσπαθεί να διαχειριστεί το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης για τα μέλη της, συντονίζοντας και σχεδιάζοντας φροντίδα με το δίκτυο ιατρών, ειδικών και νοσοκομείων. Υπάρχουν τέσσερις τύποι προγραμμάτων διαχειριζόμενης φροντίδας:

1. Οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMOs)
2. Προτιμώμενοι Οργανισμοί Παροχέων (ΔΤΦ)
3. Αποκλειστικοί Οργανισμοί Παροχής Υπηρεσιών (EPOs)
4. Σχέδια Point-of-Service (POS)

Οι κύριες διαφορές μεταξύ αυτών των τύπων προγραμματισμένων προγραμμάτων φροντίδας περιγράφονται παρακάτω.

1. Οργανισμοί Συντήρησης Υγείας (HMOs)

Το χαρακτηριστικό που ξεχωρίζει περισσότερο με τα σχέδια της HMO είναι η μέθοδος πληρωμής της απόδοσης . Οι πληρωμές ανά ασθενή ή οι καταβολές κεφαλαίου είναι σταθερές, μηνιαίες πληρωμές που λαμβάνονται από το ιατρικό γραφείο για τον ασθενή. Το ποσό αυτό παραμένει το ίδιο ανεξάρτητα από το πόσες επισκέψεις έχει ο ασθενής ή το κόστος των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν, ακόμα και όταν δεν λαμβάνουν καθόλου φροντίδα. Άλλα χαρακτηριστικά ενός HMO είναι:

• Περιορίζεται σε παρόχους εντός δικτύου εκτός από περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης
• Απαιτούνται παραπομπές για να δείτε έναν ειδικό
• Για ορισμένες υπηρεσίες απαιτείται προηγούμενη έγκριση
• Τα μέλη δεν έχουν εκπτώσιμες και ελάχιστες αποδείξεις

2. Προτιμώμενοι Οργανισμοί Παροχέων (ΔΤΦ)

Οι ΔΤΦ είναι παρόμοιοι με τα σχέδια αποζημίωσης με πολλούς τρόπους. Τόσο οι ΔΤΦ όσο και τα σχέδια αποζημίωσης καταβάλλονται με τη μέθοδο αμοιβής για υπηρεσία. Σε αμοιβή για υπηρεσία, το ιατρικό γραφείο καταβάλλεται ένα προκαθορισμένο ποσό για κάθε τύπο ή μονάδα παροχής υπηρεσιών. Μια επίσκεψη γραφείου, εργαστηριακές εξετάσεις, ακτινογραφίες ή άλλη υπηρεσία καταβάλλονται ατομικά σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα των τελών. Αυτή η μέθοδος πληρωμής επιτρέπει στο ιατρικό γραφείο να λαμβάνει τη μέγιστη αποζημίωση για κάθε επεισόδιο περίθαλψης. Άλλα χαρακτηριστικά ενός PPO είναι:

• Οι επιτρεπόμενοι παροχείς εντός και εκτός δικτύου, οι ασθενείς πληρώνουν λιγότερα όταν χρησιμοποιούνται οι πάροχοι δικτύου
• Δεν απαιτούνται παραπομπές για να δείτε έναν ειδικό
• Για ορισμένες υπηρεσίες απαιτείται προηγούμενη έγκριση
• Τα μέλη μπορούν να είναι υπεύθυνα για τις εκπτώσεις, τα copays και την coinsurance

3. Αποκλειστικοί Οργανισμοί Παροχής Υπηρεσιών (EPOs)

Τα ΕΠΟ είναι παρόμοια αλλά πιο περιοριστικά από τους ΔΤΦ.

• Περιορίζεται σε παρόχους εντός δικτύου εκτός από περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης
• Δεν απαιτούνται παραπομπές για να δείτε έναν ειδικό
• Για ορισμένες υπηρεσίες απαιτείται προηγούμενη έγκριση
• Τα μέλη μπορούν να είναι υπεύθυνα για τις εκπτώσεις, τα copays και την coinsurance

4. Σχέδια Point-of-Service (POS)

Τα σχέδια POS είναι ένας σταυρός μεταξύ σχεδίων ΔΤΦ και σχεδίων HMO. Τα σχέδια POS προσφέρουν υπηρεσίες εκτός δικτύου, ωστόσο, ορισμένες από αυτές μπορεί να είναι περιορισμένες, μειωμένες ή μη διαθέσιμες.

• Οι επιτρεπόμενοι παροχείς εντός και εκτός δικτύου, οι ασθενείς πληρώνουν λιγότερα όταν χρησιμοποιούνται οι πάροχοι δικτύου
• Απαιτούνται παραπομπές για να δείτε έναν ειδικό
• Για ορισμένες υπηρεσίες απαιτείται προηγούμενη έγκριση
• Τα μέλη μπορούν να είναι υπεύθυνα για τις εκπτώσεις, τα copays και την coinsurance