Η αμιωδαρόνη (Cordarone, Pacerone) είναι το πιο αποτελεσματικό, και σίγουρα το πιο περίεργο, αντιαρρυθμικό φάρμακο που αναπτύχθηκε ποτέ. (Εδώ είναι μια ανασκόπηση της ασυνήθιστης αποτελεσματικότητας και των ασυνήθιστων παρενεργειών της αμιωδαρόνης .) Μια από τις πιο περίεργες πτυχές του φαρμάκου είναι η ιστορία του. Είναι μια ιστορία που εξηγεί πολλά για το γιατί, μέχρι σήμερα, πολλά από τα πιο ασυνήθιστα χαρακτηριστικά του φαρμάκου είναι κακώς κατανοητά από πολλούς γιατρούς που το συνταγογραφούν.
Ανάπτυξη
Η αμιωδαρόνη αναπτύχθηκε από μια βελγική εταιρεία το 1961 ως φάρμακο για τη θεραπεία της στηθάγχης (δυσφορία στη θωράκιση που σχετίζεται με τη στεφανιαία νόσο) και έγινε γρήγορα δημοφιλές αντι-στηθάγχη στην Ευρώπη και τη Νότια Αμερική. Ωστόσο, με την επιλογή της φαρμακευτικής εταιρείας (πιθανώς για να αποφευχθεί το ασυνήθιστα σκληρό αμερικανικό ρυθμιστικό περιβάλλον), η αμιωδαρόνη δεν προσφέρθηκε για κυκλοφορία στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Μετά από μερικά χρόνια ένας γιατρός στην Αργεντινή, Δρ Mauricio Rosenbaum, παρατήρησε ότι η αμιωδαρόνη φαινόταν να μειώνει τις καρδιακές αρρυθμίες στους ασθενείς της με καρδιακές παθήσεις. Άρχισε να χρησιμοποιεί το φάρμακο εκτενώς για διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και στη συνέχεια άρχισε να δημοσιεύει τα αποτελέσματα του, τα οποία ήταν εξαιρετικά εντυπωσιακά. Οι κλινικοί ιατροί από όλο τον κόσμο (εκτός από τις Ηνωμένες Πολιτείες) άρχισαν γρήγορα να χρησιμοποιούν το φάρμακο για τη θεραπεία καρδιακών αρρυθμιών κάθε είδους. Η φήμη της αμιωδαρόνης εξαπλωθείσα και ευρεία-amiodarone, η λέξη ήταν, ήταν ένα μοναδικό αντιαρρυθμικό φάρμακο που σχεδόν πάντα δούλεψε και ουσιαστικά δεν είχε παρενέργειες.
Και οι δύο αυτοί ισχυρισμοί, φυσικά, αποδείχθηκαν ψευδείς.
Χρησιμοποιήστε την στην Αμερική
Αρχίζοντας στα τέλη της δεκαετίας του 1970, Αμερικανοί ηλεκτροφυσιολόγοι (ειδικοί καρδιακού ρυθμού) άρχισαν να λαμβάνουν αμιωδαρόνη από τον Καναδά και την Ευρώπη για να χρησιμοποιούν στους ασθενείς τους απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες που δεν ανταποκρίθηκαν σε άλλα φάρμακα. (Η FDA ενέκρινε αυτή τη δραστηριότητα σε βάση συμπονετικής χρήσης.) Η πρώιμη λέξη από τους Αμερικανούς φάνηκε να επιβεβαιώνει αυτό που λέγεται σε όλο τον κόσμο - η αμιωδαρόνη ήταν πολύ ασφαλής και πολύ αποτελεσματική.
Μέσα σε λίγα χρόνια, περισσότεροι από 10.000 Αμερικανοί ασθενείς με δυνητικά θανατηφόρες αρρυθμίες εκτιμάται ότι λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Φυσικά, εξαιτίας του τρόπου με τον οποίο διανεμήθηκε η αμιωδαρόνη, κανείς δεν ήξερε πραγματικά πόσοι ασθενείς έλαβαν το φάρμακο. Το πιο σημαντικό, επειδή ο FDA δεν συμμετείχε σε κανένα από αυτά (εκτός από την έγκριση της χρήσης του φαρμάκου για λόγους συμπόνια), κανείς δεν συγκέντρωνε πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα ή την ασφάλεια του φαρμάκου.
Ανακαλύφθηκαν παρενέργειες
Ωστόσο, πολλοί Αμερικανοί γιατροί μελέτησαν τα αποτελέσματα της αμιωδαρόνης στους ασθενείς τους κάπως πιο αυστηρά από ό, τι οι εξωτερικοί συνεργάτες μας. Ως αποτέλεσμα, μέσα σε ένα ή δύο χρόνια η άποψή μας για την αμιωδαρόνη άρχισε να αλλάζει. Η αμιωδαρόνη ήταν πράγματι πιο αποτελεσματική στην καταστολή των αρρυθμιών από οποιοδήποτε άλλο φάρμακο που είχαμε ποτέ δει (αν και δεν ήταν τόσο αποτελεσματικό όπως είχε διαφημιστεί), αλλά προκάλεσε μια παράξενη σειρά ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένων των δυσκολιών του θυρεοειδούς , του αποχρωματισμού του δέρματος και, απειλώντας την τοξικότητα των πνευμόνων που οι γιατροί σε όλο τον κόσμο φαινόταν να «χάθηκαν». Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είχαν χαθεί, ως επί το πλείστον, επειδή ήταν τόσο ασυνήθιστες και απροσδόκητες και επειδή η εμφάνισή τους έτεινε να είναι ύπουλες και αργά.
Όταν οι ανεπιθύμητες ενέργειες της αμιωδαρόνης άρχισαν να περιγράφονται σε ιατρικές εκδόσεις, ο FDA απείλησε να εγκρίνει το φάρμακο. Ωστόσο, η FDA σύντομα δεν είχε πολλές επιλογές. Στα μέσα της δεκαετίας του 1980, οι ξένοι κατασκευαστές αμιωδαρόνης απείλησαν να αποκόψουν την αμερικανική προσφορά (όχι εξ ολοκλήρου αδικαιολόγητα, δεδομένου ότι είχαν παραδώσει δωρεάν φάρμακο σε χιλιάδες και χιλιάδες Αμερικανούς για περισσότερο από 5 χρόνια). Η απλή περικοπή των Αμερικανών από το ναρκωτικό θα παρήγαγε μια ιατρική καταστροφή (και συνεπώς ενδεχομένως μια πολιτική). Έτσι, το 1985, σε έντονη αντίθεση με οποιοδήποτε άλλο φάρμακο στη σύγχρονη ιστορία, η αμιωδαρόνη έγινε έγκυρη από το FDA χωρίς αυστηρές, τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές με FDA.
Εγκρίσεις FDA
Με σεβασμό στην πρόσφατα ανακαλυφθείσα και πολύ ενοχλητική τοξικότητα του φαρμάκου, η FDA ενέκρινε το φάρμακο μόνο για απειλούμενες με τη ζωή αρρυθμίες για τις οποίες δεν ήταν εφικτή άλλη θεραπεία και απαιτούσε προειδοποίηση μαύρου κουτιού σχετικά με τις επικίνδυνες παρενέργειες. Η FDA κάλεσε τους κατασκευαστές να διεξαγάγουν τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές για να λάβουν επίσημη έγκριση για ενδείξεις όπως η κολπική μαρμαρυγή , επισημαίνοντας ότι η διεξαγωγή τέτοιων δοκιμών θα μας διδάξει πολλά για την πραγματική συχνότητα εμφάνισης και σοβαρότητα των παρενεργειών του φαρμάκου. Αυτές οι δοκιμές δεν έγιναν ποτέ (πιθανώς επειδή τέτοιες δοκιμές είναι πολύ ακριβές και μέχρι τότε το δίπλωμα ευρεσιτεχνίας για την αμιωδαρόνη έληξε ανοίγοντας την πόρτα για τους γενικούς κατασκευαστές να αρχίσουν να το πωλούν) και οι αρχικοί περιορισμοί στη χρήση της αμιωδαρόνης εξακολουθούν να ισχύουν ημέρα.
Ως αποτέλεσμα, η χρήση της αμιωδαρόνης για κολπική μαρμαρυγή (ο συνηθέστερος λόγος που συνταγογραφείται σήμερα) παραμένει εκτός σήμανσης.
Συμπέρασμα
Η περίεργη ιστορία της αμιοδαρόνης μπορεί να εξηγήσει γιατί ορισμένοι γιατροί που συνταγογραφούν αυτό το φάρμακο φαίνεται να μην γνωρίζουν το εύρος και τη λεπτή φύση πολλών από τις παρενέργειες και γιατί μερικοί από αυτούς δεν παρακολουθούν επαρκώς τους ασθενείς τους που λαμβάνουν αμιωδαρόνη ή ενημερώνουν πλήρως τους ασθενείς τους για τι να προσέξουμε. Όλοι όσοι λαμβάνουν συνταγογραφούμενα φάρμακα πρέπει να συνειδητοποιούν τις πιθανές παρενέργειες, ώστε να μπορούν να βοηθήσουν τους γιατρούς τους να αναγνωρίσουν πότε αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να συμβαίνουν. Αυτός ο γενικός κανόνας ισχύει διπλά για την αμιωδαρόνη.
Πηγές:
Rosenbaum ΜΒ, Chiale Pa, Halpren MS. Κλινική αποτελεσματικότητα της αμιωδαρόνης ως αντιαρρυθμικού παράγοντα. Am J Cardiol. 38: 934; 1976
Mason JW. Amiodarone Ν Engl J Med 316: 455, 1987.