Το πρόβλημα με τη χρήση των στεντ

Η έλευση της αγγειοπλαστικής και του στεντ έχει φέρει επανάσταση στη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου . Αντί να παίρνουν πολλά φάρμακα για στηθάγχη , και αντί να έχουν μείζονα χειρουργική επέμβαση παράκαμψης , ένα άτομο με σημαντικές πλάκες στεφανιαίας αρτηρίας μπορεί να έχει τη διαδικασία του καθετηριασμού εξωτερικών ασθενών, όπου η εμπλοκή διαστολώνεται με ένα μπαλόνι (αγγειοπλαστική), και στη συνέχεια διατηρείται η αρτηρία ανοίξτε με ένα νάρθηκα.

Το stenting έχει γίνει τόσο συνηθισμένο και βολικό και οι εικόνες πριν και μετά από την αρτηρία είναι τόσο εντυπωσιακές (ακόμη και ένας τυπικός 5ος γκρέιντερ θα εντυπωσιάσει), ότι τα οφέλη αυτής της διαδικασίας είναι προφανώς προφανή τόσο για τον γιατρό όσο και για τον ασθενή. Κατά συνέπεια, πολλές, αν όχι οι περισσότερες καρδιολογικές πρακτικές έχουν καταστεί σχεδόν εξ ολοκλήρου με βάση το stent.

Μια καταρράκτη των προβλημάτων

Αλλά κάτω από την επιφάνεια, η χρήση της αγγειοπλαστικής και των ενδοπροθέσεων έχει δημιουργήσει πάντα νέα προβλήματα, απαιτώντας νέες λύσεις, οι οποίες δημιουργούν οι ίδιες νέα προβλήματα. Ο καταρράκτης του προβλήματος - λύσης - προβλήματος - λύσης - προβλήματος έχει περάσει έτσι:

Στις πρώτες ημέρες, η αγγειοπλαστική χρησιμοποιήθηκε μόνη της. Η πλάκα "σπάστηκε" με ένα μπαλόνι, ανοίγοντας την αποκλεισμένη αρτηρία. Ωστόσο, έγινε γρήγορα εμφανές ότι μια σημαντική αναλογία ασθενών εμφάνισαν επαναστένωση - την αναγέννηση του ιστού, σε απόκριση στο τραύμα της αγγειοπλαστικής - η οποία θα σταματούσε σταδιακά την αρτηρία πάλι.

Στενώσεις (επεκτάσιμοι σωλήνες μεταλλικών ματιών) αναπτύχθηκαν για να συγκρατήσουν την αρτηρία ανοικτή μετά από αγγειοπλαστική και να μειώσουν την επαναστένωση. Τα αρχικά γυμνά μεταλλικά στεντ (BMS) βοήθησαν αρκετά (μειώνοντας τον κίνδυνο επαναστένωσης κατά περίπου το μισό), αλλά το περιστατικό επαναστένωσης παρέμεινε αρκετά υψηλό για να είναι ενοχλητικό. Συνεπώς αναπτύχθηκαν στεντ με έκλουση φαρμάκων (DES).

Αυτά τα DES είναι επικαλυμμένα με ένα από τα πολλά φάρμακα που αναστέλλουν την ανάπτυξη των ιστών, και ως αποτέλεσμα το πρόβλημα της επαναστένωσης έχει ελαχιστοποιηθεί.

Αλλά με την ευρεία χρήση του DES, αναγνωρίστηκε το πρόβλημα της καθυστερημένης θρόμβωσης του στεντ . Η θρόμβωση του στεντ, η ξαφνική και συνήθως καταστροφική πήξη της στεφανιαίας αρτηρίας στο σημείο του στεντ, ήταν πάντα ένα ζήτημα για μερικές εβδομάδες ή μήνες μετά την τοποθέτηση του στεντ. Ο κίνδυνος πρόωρης θρόμβωσης στεντ μειώνεται σημαντικά με τη χρήση δύο αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που αναστέλλουν την πήξη (αποκαλούμενη «θεραπεία με διπλά αντιθεραπεία» ή DAPT).

Στη συνέχεια, όμως, η θρόμβωση αργής ενδοπρόθεσης - η θρόμβωση που εμφανίζεται ένα έτος ή περισσότερο μετά την τοποθέτηση του στεντ - έγινε ένα προφανές πρόβλημα με την ευρεία χρήση του DES. Ενώ το περιστατικό θρόμβωσης στο τέλος του στεντ παραμένει αρκετά χαμηλό - εκτιμάται ότι συμβαίνει σε έναν από τους 200-300 ασθενείς κάθε χρόνο μετά το πρώτο έτος - είναι σχεδόν πάντα ένα καταστροφικό γεγονός που οδηγεί σε θάνατο ή σοβαρή καρδιακή βλάβη.

Ο κίνδυνος πρόωρης θρόμβωσης του στεντ θεωρείται από ορισμένους ειδικούς ότι είναι υψηλότερος με το DES παρά με το BMS, πιθανώς επειδή το φάρμακο που αναστέλλει την ανάπτυξη των ιστών αφήνει το μέταλλο του στεντ εκτεθειμένο στο αίμα και συνεπώς προκαλεί την πήξη.

Λόγω της απειλής της καθυστερημένης θρόμβωσης, συνιστάται πλέον η συνέχιση του DAPT για τουλάχιστον ένα χρόνο μετά την τοποθέτηση του στεντ. Αλλά οι νέες πληροφορίες που προέρχονται από τη πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη DAPT (Νοέμβριος 2014) προκαλούν πολλούς γιατρούς να συστήσουν το DAPT να συνεχιστεί για τουλάχιστον 30 μήνες μετά την τοποθέτηση των στεντ και πιθανώς για πάντα.

Δυστυχώς, το ίδιο το DAPT προκαλεί σημαντικές δυσκολίες σε πολλούς ασθενείς. Οι ασθενείς που λαμβάνουν DAPT είναι πολύ πιο επιρρεπείς σε προβλήματα αιμορραγίας, μερικά από τα οποία μπορεί να είναι απειλητικά για τη ζωή. Σημαντικό τραύμα (όπως ατύχημα στο αυτοκίνητο) κατά τη λήψη DAPT μπορεί να μετατρέψει ένα μέτριο τραυματισμό σε ένα θανατηφόρο.

Και ο έλεγχος της αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης σε έναν ασθενή που λαμβάνει DAPT είναι σχεδόν αδύνατο - έτσι σχεδόν κανένας χειρουργός δεν θα λειτουργήσει σε έναν ασθενή που παίρνει αυτά τα φάρμακα. Ταυτόχρονα, τα αποδεικτικά στοιχεία δείχνουν ότι εάν σταματήσει ο DAPT για οποιονδήποτε λόγο μετά από ένα ενδοπρόβλημα - ακόμα και αρκετά χρόνια μετά την τοποθέτηση του ενδοπρόσθεσης - υπάρχει άμεση αιχμή στο περιστατικό της θρόμβωσης του στεντ.

Έτσι, οι ασθενείς μετά τη λήψη ενός στεντ μπορεί να βρεθούν σε μια ακατάλληλη θέση. Ο χειρουργός τους μπορεί να επιμένει να σταματήσουν το DAPT, ώστε να έχουν τη χοληδόχο κύστη ή το ισχίο τους να αντικατασταθεί και ο καρδιολόγος μπορεί να επιμένει ότι δεν θα σταματήσουν ποτέ το DAPT τους, για οποιονδήποτε λόγο.

Ζητώντας τη σωστή ερώτηση

Πάρα πολλοί καρδιολόγοι ξεκινούν με το "γεγονός" ότι τα stents είναι προφανώς η επιλογή της θεραπείας και στη συνέχεια να ρωτήσετε: "Δεδομένου ότι απαιτείται ένα stent, πώς μπορώ να βελτιστοποιήσω το αποτέλεσμα του ασθενούς μου;" Αν παρακολουθήσετε κάποια σύγχρονη καρδιολογική διάσκεψη, εμπειρογνώμονες κλειδωμένοι σε αμφιλεγόμενες συζητήσεις για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων των ασθενών μετά τη χρήση στεντ. Πρέπει να χρησιμοποιηθεί BMS αντί για DES; Είναι η τελευταία γενιά DES πιο ασφαλής από τις προηγούμενες γενιές; Πρέπει να δοθεί DAPT για 6 μήνες, 12 μήνες, 30 μήνες, για πάντα; Τι γίνεται με τους ασθενείς με ενδοπρόθεση που έχουν προβλήματα αιμορραγίας ή που χρειάζονται χειρουργική επέμβαση;

Εάν είστε ασθενής με στεφανιαία νόσο και ο γιατρός σας συστήνει ένα stent, θα πρέπει να βάλετε το σημάδι stop και να ζητήσετε από το γιατρό σας να επανεξετάσει το σκεπτικό του. Δεδομένων των ζητημάτων και των αναπάντητων ερωτημάτων που παρακολουθούνται με τη χρήση οποιουδήποτε στεντ, είναι απαραίτητο ένα stent; Υπάρχουν άλλες διαθέσιμες θεραπείες που μπορούν να εφαρμοστούν πριν καταφύγετε σε ένα stent;

Εάν έχετε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο - ασταθή στηθάγχη ή καρδιακή προσβολή - τότε ο γιατρός σας είναι σίγουρα σωστός. Βρίσκεστε σε σημαντικό άμεσο κίνδυνο εξαιτίας μιας ασταθούς πλάκας στεφανιαίας αρτηρίας και η αγγειοπλαστική / stenting είναι πολύ πιθανό η καλύτερη προσέγγιση για τη σταθεροποίηση της καρδιακής σας κατάστασης.

Αλλά αν είστε μόνο "πάσχοντες από σταθερή στηθάγχη ή εάν έχετε σημαντικό αποκλεισμό που δεν προκαλεί καθόλου συμπτώματα, τότε η αγγειοπλαστική και η ενδοπρόθεση δεν είναι σίγουρα η μόνη επιλογή - και πιθανότατα δεν είναι η καλύτερη επιλογή. Τα αποτελέσματα είναι γενικά τόσο καλά ή καλύτερα με την ιατρική θεραπεία και τις αλλαγές στον τρόπο ζωής. Και να θυμάστε ότι ένα stent δεν είναι μια πρόταση που έγινε μια φορά. αν πάρετε ένα stent, πρόκειται να είστε σε μακροχρόνια ιατρική θεραπεία - πολύ σοβαρή ιατρική θεραπεία - ούτως ή άλλως. Επιπλέον, πολλοί ειδικοί τώρα αμφισβητούν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας ενδοπρόθεσης για σταθερή στηθάγχη .

Έτσι: πρέπει να ζητήσετε από το γιατρό σας να κάνει ένα βήμα. Αντί να υποθέσουμε ότι ένα stent είναι η απάντηση και στη συνέχεια να επικεντρωθούμε σε όλα τα ιατρικά ζητήματα που προκύπτουν από τη χρήση ενός stent, ο γιατρός σας θα πρέπει να ρωτήσει: "Λαμβάνοντας υπόψη την καρδιακή κατάσταση του ασθενούς, τη γενική κατάσταση υγείας και τις προοπτικές, και τις προσδοκίες, ποια είναι η βέλτιστη θεραπεία για τη στεφανιαία νόσος; "Υπάρχουν συνήθως ορισμένες επιλογές θεραπείας - και όλες θα πρέπει να εξεταστούν.

Ένας ενδοπρόλογος μπορεί πράγματι να αποδειχθεί η σωστή απάντηση, αλλά αυτή είναι μια αποφασιστικότητα που μπορεί να γίνει μόνο αφού ζητηθεί η σωστή ερώτηση.

Πηγές:

Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, κ.ά. Δώδεκα ή 30 μήνες διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας μετά από stents έκλουσης φαρμάκου. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.

Columbo A και Chieffo Α. Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μετά από stents έκλουσης ναρκωτικών-Πόσο καιρό για τη θεραπεία; N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.

Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et αϊ. Φαρμακευτική έκπλυση και στεφανιαία θρόμβωση: βιολογικοί μηχανισμοί και κλινικές επιπτώσεις. Circulation 2007; 115: 1051.

Iakovou I, Schmidt Τ, Bonizzoni Ε, et αϊ. Η συχνότητα εμφάνισης, οι προγνωστικοί δείκτες και η έκβαση της θρόμβωσης μετά από επιτυχή εμφύτευση στεντ με έκλουση φαρμάκου. JAMA 2005; 293: 2126.