Πώς μπορούν να βοηθήσουν τα φάρμακα οστεοπόρωσης Zometa ή Bonefos;
Ενώ τα φάρμακα οστεοπόρωσης έχουν χρησιμοποιηθεί για άτομα με μεταστατικό καρκίνο του μαστού με οστικές μεταστάσεις, οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες 2017 της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας προτείνουν τη χρήση του διφωσφονικού φαρμάκου Zometa σε μερικές γυναίκες με καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο. Τι ακριβώς είναι τα διφωσφονικά και πώς λειτουργούν; Μπορούν πραγματικά να μειώσουν την πιθανότητα ότι ο καρκίνος του μαστού σας θα εξαπλωθεί στα οστά σας και θα βελτιώσει την επιβίωση;
Πώς μπορείτε να ξέρετε εάν αυτά τα φάρμακα μπορεί να είναι σωστά για σας;
Καρκίνος του μαστού και κίνδυνος επανάληψης
Ο πρώιμος καρκίνος του μαστού είναι πολύ θεραπευτικός και τα ποσοστά επιβίωσης έχουν βελτιωθεί με την προσθήκη χημειοθεραπείας και ορμονικής θεραπείας για όσους είναι υποψήφιοι για αυτές τις θεραπείες. Ωστόσο, ακόμα και με τον καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο ( στάδιο Ι , στάδιο ΙΙ και στάδιο ΙΙΙ ), η υποτροπή είναι πολύ συνηθισμένη.
Ο κίνδυνος επανεμφάνισης ποικίλλει ανάλογα με διάφορους παράγοντες που συμπεριλαμβάνουν το στάδιο του καρκίνου σας, την ηλικία σας, τις θεραπείες που λαμβάνετε και άλλους παράγοντες. Δεν γνωρίζουμε γιατί ο καρκίνος εμφανίζεται μερικά χρόνια ή δεκαετίες αργότερα, αν και οι θεωρίες για το λόγο για τον οποίο επανεμφανίζεται ο καρκίνος του μαστού περιλαμβάνουν την ιδέα ότι υπάρχει μια ιεραρχία καρκινικών κυττάρων και ότι τα καρκινικά βλαστοκύτταρα (οι γενικοί) μπορεί να βρίσκονται αδρανοποιημένα στον μυελό των οστών έως ότου η κατάσταση είναι σωστή για να ξεκινήσει ξανά.
Οι υποτροπές του καρκίνου του μαστού μπορεί να είναι τριών τύπων:
- Τοπική υποτροπή , στην οποία ο όγκος εμφανίζεται στον μαστό κοντά στην περιοχή του αρχικού όγκου.
- Περιφερειακή υποτροπή , στην οποία ο καρκίνος εμφανίζεται κοντά στους λεμφαδένες ή τις κοντινές δομές.
- Μακρινή επανάληψη , στην οποία ο καρκίνος επιστρέφει σε μια μακρινή περιοχή του σώματος όπως τα οστά, το ήπαρ, οι πνεύμονες ή ο εγκέφαλος. Από αυτά, τα οστά είναι η πιο κοινή περιοχή των μεταστάσεων.
Πρόκειται για τις μακρινές υποτροπές-μεταστατικό καρκίνο του μαστού (καρκίνος του μαστού σταδίου 4) -που ευθύνονται για το 90 τοις εκατό των θανάτων που σχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού.
Ποιος κινδυνεύει από μεταστάσεις οστών από καρκίνο του μαστού;
Σχεδόν όποιος έχει καρκίνο του μαστού μπορεί να κινδυνεύει να αναπτύξει οστικές μεταστάσεις, αλλά υπάρχουν ρυθμίσεις στις οποίες η πιθανότητα είναι μεγαλύτερη.
Οι οστικές μεταστάσεις είναι πιο συχνές σε άτομα με θετικό στον οιστρογόνο καρκίνο του μαστού. Οι θετικοί όγκοι υποδοχέων οιστρογόνων είναι επίσης πιθανότερο να συσχετιστούν με μια καθυστερημένη επανεμφάνιση, για παράδειγμα, πολλά χρόνια ή δεκαετίες μετά την εύρεση και θεραπεία του αρχικού καρκίνου. Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο επανεμφάνισης του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνουν θετικές θεραπείες λεμφαδένων .
Περίπου το 70% των γυναικών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού (καρκίνος του μαστού σταδίου 4) θα έχει οστικές μεταστάσεις.
Ο ρόλος των διφωσφονικών στον καρκίνο του μαστού
Τα διφωσφονικά χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά στη δεκαετία του 1990 όταν εγκρίθηκαν για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης . Από τότε έχουν επίσης εγκριθεί για τη θεραπεία οστικών μεταστάσεων από καρκίνο του μαστού (και άλλους καρκίνους) καθώς και υπερασβεστιαιμία που σχετίζεται με καρκίνο.
Πολλοί δυνητικοί τρόποι με τους οποίους τα διφωσφονικά μπορεί να είναι χρήσιμα για άτομα με καρκίνο του μαστού περιλαμβάνουν:
- Σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού που έχει εξαπλωθεί σε οστά ( καρκίνος του μαστού με οστικές μεταστάσεις ), τα διφωσφονικά όπως το Zometa μειώνουν τον κίνδυνο επιπλοκών όπως κατάγματα των οστών. Δεδομένου ότι τα κατάγματα των οστών αποτελούν σημαντική αιτία πόνου και αναπηρίας, τα φάρμακα αυτά μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των γυναικών με νόσο του σταδίου 4.
- Οι αναστολείς της αρωματάσης, η ορμονική θεραπεία για καρκίνο του μαστού που χρησιμοποιείται συχνά σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, μπορεί να οδηγήσει σε οστική απώλεια που οδηγεί σε οστεοπόρωση. Αυτή η απώλεια οστού μπορεί να οδηγήσει σε κατάγματα μόνη της, αλλά μπορεί να αυξήσει περαιτέρω τις επιπλοκές όταν υπάρχουν και μεταστάσεις οστού.
- Σε μελέτες, η χρήση του Zometa σε μεταστατικό καρκίνο του μαστού βελτίωσε την επιβίωση.
- Πιο πρόσφατα, η χρήση διφωσφονικών σε θετικό καρκίνο του μαστού με θετικό οιστρογονικό υποδοχέα συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης οστικών μεταστάσεων, καθώς και με υψηλότερο ποσοστό επιβίωσης (βλ. Παρακάτω).
Οφέλη των διφωσφονικών ως βοηθητική θεραπεία για τον πρώιμο στάδιο καρκίνου του μαστού
Σε μελέτες που εξετάζουν μεταστατικό καρκίνο του μαστού στα οστά, διαπιστώθηκε ότι τα δισφωσφονικά όχι μόνο μείωσαν τον κίνδυνο κατάγματος λόγω μεταστάσεων, αλλά φαίνεται ότι προλαμβάνουν την εξάπλωση του καρκίνου στα οστά.
Ενώ δεν είμαστε απόλυτα βέβαιοι για το πώς λειτουργούν, αυτά τα φάρμακα φαίνεται να επηρεάζουν το μικροπεριβάλλον του οστού με τρόπο που τα κύτταρα του καρκίνου του μαστού είναι λιγότερο πιθανό να εγκατασταθούν.
Δεδομένου ότι οι μεταστάσεις των οστών αποτελούν σημαντική αιτία θνησιμότητας με καρκίνο του μαστού, η μείωση του κινδύνου αυτών των μεταστάσεων θα μπορούσε ενδεχομένως να βελτιώσει την επιβίωση των γυναικών με νόσους σε πρώιμο στάδιο.
Μεταγενέστερες μελέτες επιβεβαίωσαν ότι αυτές οι θεωρίες ήταν σωστές. Όταν χορηγείται μετά από χειρουργική επέμβαση και χημειοθεραπεία και μαζί με ορμονική θεραπεία, η χρήση διφωσφονικών αλάτων για καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο σε γυναίκες που βρίσκονται σε μετεμμηνοπαυσιακή ομάδα έχει μειωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης οστικών μεταστάσεων κατά το ένα τρίτο, καθώς και μείωση του κινδύνου θανάτου από ένα -έκτος. Ενώ αυτοί οι αριθμοί φαίνονται εντυπωσιακοί, η πραγματική μείωση του συνολικού κινδύνου είναι μικρότερη όταν εξετάζουμε τη μεγάλη εικόνα, με τα διφωσφονικά να παρέχουν συνολική μείωση κατά 1 έως 2% του συνολικού κινδύνου θανάτου σε γυναίκες που είναι υποψήφιες για το φάρμακο.
Εκτός από τη μείωση του κινδύνου μεταστάσεων και τη βελτίωση της επιβίωσης, τα διφωσφονικά μπορούν να εξυπηρετήσουν ακόμα έναν ρόλο. Οι αναστολείς της αρωματάσης, ο τύπος της βοηθητικής ορμονικής θεραπείας που συνιστάται για τις γυναίκες που είναι εμμηνοπαυσιακές (ή για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μετά από θεραπεία κατά της ωοθηκικής καταστολής) μπορεί να οδηγήσει σε οστική απώλεια και οστεοπόρωση. Αυτό προκαλεί ακόμη μεγαλύτερη ανησυχία τώρα που τα φάρμακα αυτά συνιστώνται για μεγαλύτερη διάρκεια ή μετά από θεραπεία με ταμοξιφαίνη. Το Zometa βρέθηκε ότι μειώνει τον κίνδυνο οστεοπόρωσης που σχετίζεται με αναστολείς αρωματάσης. Τα φάρμακα που ταξινομούνται ως αναστολείς αρωματάσης περιλαμβάνουν Aromasin (εξεμεστάνη), Arimidex (αναστροζόλη) και Femara (λετροζόλη).
Οδηγίες διφωσφονικών σε πρώιμο στάδιο καρκίνου του μαστού
Οι τρέχουσες οδηγίες συνιστούν τη χρήση ενός από τα δύο διαφορετικά φάρμακα σε αυτή τη ρύθμιση:
- Zometa (ζολεδρονικό οξύ): Το Zometa είναι ενδοφλέβια μορφή διφωσφονικού. Η δόση που συνιστάται ως επικουρική θεραπεία για τον καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο είναι 4 mg IV κάθε έξι μήνες για τρία έως πέντε χρόνια.
- Bonefos (κλοδρονάτη): Το Bonefos είναι από του στόματος διφωσφονικό άλας που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση στο Zometa αν χρειαστεί. Η δόση για την ανοσοενισχυτική θεραπεία είναι δισκίο των 1600 mg που λαμβάνεται άπαξ ημερησίως για δύο έως τρία χρόνια. Το Bonefos δεν είναι εγκεκριμένο από τις FDA στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Η δόση του Zometa που χρησιμοποιείται για καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο είναι διαφορετική (λιγότερο συχνή) από αυτή που χρησιμοποιείται για μεταστατικό καρκίνο του μαστού.
Ποιος μπορεί να χρησιμοποιήσει το Zometa ή το Bonefos για θεραπεία καρκίνου του μαστού;
Το Zometa (ή το Bonefos) συνιστάται για την ανοσοενισχυτική αγωγή του καρκίνου του μαστού με θετικό ενδοκρινικό υποδοχέα οιστρογόνου. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε γυναίκες που είναι μετά την εμμηνόπαυση κατά τη στιγμή της διάγνωσης ή που είναι προεμμηνοπαυσιακές αλλά έχουν λάβει θεραπεία για την καταστολή των ωοθηκών .
Πολλές γυναίκες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία για καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο πριν από αυτή τη σύσταση ενδέχεται να αναρωτηθούν εάν πρέπει ή όχι να ξεκινήσουν το φάρμακο τώρα. Η απάντηση είναι ότι εξαρτάται και υπάρχουν πολλοί παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη. Οι μελέτες έγιναν με γυναίκες που ξεκίνησαν διφωσφονικά μετά την ολοκλήρωση της χειρουργικής επέμβασης και της χημειοθεραπείας και δεν έχουμε καλά στοιχεία για τη μείωση των μεταστάσεων ή των οφέλη επιβίωσης σε άτομα που ξεκινούν αργότερα αυτά τα φάρμακα.
Γνωρίζουμε ότι τα διφωσφονικά μπορούν να μειώσουν την απώλεια οστικής μάζας σε άτομα με οστεοπενία και οστεοπόρωση και οι αναστολείς αρωματάσης συνδέονται με σημαντική απώλεια οστού σε μερικούς ανθρώπους. Μερικοί γιατροί συστήνουν διφωσφονικά για οστεοπενία εάν αναμένεται περαιτέρω απώλεια οστού (αν και μπορούν να χρησιμοποιηθούν διαφορετικές δόσεις) ή εάν ένα άτομο έχει σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για κάταγμα. Μπορεί να θέλετε να μιλήσετε με τον ογκολόγο σας για να κάνετε μια δοκιμή πυκνότητας οστού πριν λάβετε την απόφασή σας. Εάν έχετε ήδη ή είστε σε κίνδυνο για την οστεοπόρωση, μπορεί να υπάρχει ένα σαφές όφελος στη χρήση αυτών των φαρμάκων.
Κίνδυνοι και παρενέργειες των διφωσφονικών
Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια του Zometa είναι ένα σύνδρομο τύπου γριπώματος που διαρκεί λίγες ημέρες μετά την έγχυση.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του Bonefos από το στόμα μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν καούρα, δυσπεψία και οισοφαγική φλεγμονή. Τα από του στόματος φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται με νερό και οι άνθρωποι έχουν οδηγίες να μένουν όρθιοι για 30 έως 60 λεπτά για να μειωθεί ο κίνδυνος ερεθισμού του οισοφάγου.
Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των διφωσφονικών που χρησιμοποιούνται είτε από το στόμα είτε ενδοφλεβίως περιλαμβάνουν χαμηλό επίπεδο ασβεστίου στο αίμα (υπασβεστιαιμία), μυϊκό, αρθρικό ή / και οστικό πόνο (αυτό μπορεί να συμβεί οποιαδήποτε στιγμή κατά τη χρήση του φαρμάκου) και μειωμένη νεφρική λειτουργία. Τα άτομα που έχουν μειωμένη νεφρική λειτουργία πριν από τη διάγνωση ενδέχεται να μην μπορούν να χρησιμοποιήσουν το φάρμακο. Άλλες όχι συχνές πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν άτυπα κατάγματα μηριαίου οστού και κολπική μαρμαρυγή.
Μια ασυνήθιστη αλλά σοβαρή και πρόκληση αρνητική επίδραση των διφωσφορικών είναι η οστεονέκρωση της γνάθου. Η οστεονέκρωση αναφέρεται στην καταστροφή του οστού και μπορεί να συμβεί είτε στην κάτω γνάθο είτε στην άνω γνάθο. Τα συμπτώματα συχνά αρχίζουν με πόνο γνάθου ή απώλεια δοντιού. Σε μελέτες που εξετάζουν τη χρήση του Zometa ως επικουρική θεραπεία για καρκίνο του μαστού, η οστεονέκρωση της γνάθου εμφανίστηκε σε περίπου 2% των γυναικών που λάμβαναν Zometa.
Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οστεονέκρωσης περιλαμβάνουν την ασθένεια των ούλων, την κακή οδοντιατρική υγιεινή ή τη χρήση οδοντικών συσκευών. Οι μελέτες έχουν διερευνήσει τρόπους μείωσης του κινδύνου. Σε μία μελέτη, η καθιέρωση οδοντιατρικών εξετάσεων κάθε τρεις μήνες και η χρήση αντιβιοτικής προφύλαξης πριν από οδοντιατρικές επεμβάσεις συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο για την πάθηση. Όταν εμφανίζεται η οστεονέκρωση της γνάθου, μπορεί να είναι δύσκολη η θεραπεία. Συνήθως χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός αντιβιοτικών, χειρουργικής επέμβασης, έκπλυσης στο στόμα και υπερβαρικής οξυγονοθεραπείας.
Ενώ η οστεονέκρωση της γνάθου μπορεί να συμβεί με οποιοδήποτε διφωσφονικό, εμφανίζεται πολύ πιο συχνά (94% του χρόνου) με ενδοφλέβια διφωσφονικά.
Πριν από τη λήψη του Zometa ή του Bonefos
Πριν ξεκινήσετε το Zometa ή το Bonefos συνιστάται να έχετε μια ενδελεχή οδοντιατρική εξέταση ειδικά για οποιαδήποτε ένδειξη ασθένειας των ούλων. Εάν χρειάζεστε κάποια οδοντιατρική εργασία, όπως μια εκχύλιση δοντιών, συνιστάται επίσης να ολοκληρώσετε αυτές τις οδοντικές διαδικασίες πριν ξεκινήσετε τα διφωσφονικά.
Διφωσφονικά και μεταστατικό καρκίνο του μαστού
Τα διφωσφονικά και ένας άλλος τύπος φαρμάκου, το denosumab (Xgeva ή Prolia) αναφέρονται ως φάρμακα που τροποποιούν τα οστά. Αυτά τα φάρμακα είναι πολύ αποτελεσματικά για τη μείωση του κινδύνου καταγμάτων που σχετίζονται με οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του μαστού. Τώρα συνιστάται η έναρξη είτε των διφωσφονικών είτε του denosumab όταν πρώτα διαγνωσθούν οι μεταστάσεις των οστών. Όταν χρησιμοποιείται για οστικές μεταστάσεις, η δόση του Zometa είναι υψηλότερη και χορηγείται ως έγχυση 4 mg είτε κάθε 12 εβδομάδες είτε κάθε τρεις έως τέσσερις εβδομάδες.
Κατώτατη γραμμή για τα ενισχυτικά διφωσφονικά για τον πρώιμο καρκίνο του μαστού
Τα διφωσφονικά (Zometa) προστέθηκαν στις κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής του 2017 για την ανοσοενισχυτική θεραπεία του καρκίνου του μαστού που έλαβε θετικό υποδοχέα οιστρογόνου σε πρώιμο στάδιο σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Όχι μόνο αυτά τα φάρμακα μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο σχετιζόμενης με τη θεραπεία οστεοπόρωσης, αλλά φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης οστικών μεταστάσεων και μπορεί να βελτιώσουν την επιβίωση.
Αυτά τα φάρμακα ξεκινούν μετά την ολοκλήρωση της χειρουργικής επέμβασης και της χημειοθεραπείας και ταυτόχρονα ξεκινά η ορμονική θεραπεία.
Οι οστικές μεταστάσεις με καρκίνο του μαστού όχι μόνο σημαίνουν ότι ο καρκίνος δεν είναι πλέον θεραπευτικός αλλά προκαλεί σημαντικό πόνο και αναπηρία. Οι επιπλοκές των οστικών μεταστάσεων περιλαμβάνουν κατάγματα, συμπίεση του νωτιαίου μυελού και αυξημένο επίπεδο ασβεστίου στο αίμα, οι οποίες μειώνουν την ποιότητα ζωής και μειώνουν την επιβίωση.
Τα διφωσφονικά, όπως όλα τα φάρμακα, μπορεί να έχουν παρενέργειες. Το Zometa συχνά προκαλεί σύνδρομο τύπου γρίπη για μία ή δύο ημέρες μετά την έγχυση και το Bonefos μπορεί να οδηγήσει σε ερεθισμό του οισοφάγου. Μερικοί άνθρωποι αναπτύσσουν επίσης μειωμένη νεφρική λειτουργία ή χαμηλό επίπεδο ασβεστίου στο αίμα. Μια ασυνήθιστη αλλά σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η οστεονέκρωση της δουλειάς, μια κατάσταση που πιστεύεται ότι επηρεάζει μία από τις 50 γυναίκες που χρησιμοποιούν το φάρμακο με αυτόν τον τρόπο. Η καλή οδοντιατρική υγιεινή και η οδοντιατρική αξιολόγηση πριν από την έναρξη της θεραπείας μπορεί να μειώσουν τον κίνδυνο.
Για τις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία για καρκίνο του μαστού πρώιμου σταδίου στο παρελθόν αλλά οι οποίες διαφορετικά θα ήταν υποψήφιες για θεραπεία με ανοσοενισχυτικό, δεν υπάρχουν προς το παρόν συστάσεις. Συζητήστε με τον ογκολόγο σας σχετικά με τις σκέψεις της και τι θεωρεί ότι είναι τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της θεραπείας. Η γνώση της πυκνότητας των οστών σας και η εξέταση των κινδύνων, είτε για υποτροπή είτε για παρενέργειες από τη θεραπεία μπορεί να σας βοηθήσει να καθοδηγήσετε την απόφασή σας. Όπως με όλη σας τη φροντίδα, η ύπαρξή σας ως δικηγόρος στη φροντίδα του καρκίνου σας κάνει τη διαφορά.
> Πηγές:
> Beth-Tasdogan, Ν., Mayer, Β., Hussein, Η., And O. Zolk. Παρεμβάσεις για τη διαχείριση της οστεονέκρωσης του γνάθου που σχετίζεται με τη φαρμακευτική αγωγή. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2017. 10: CD012432.
> Coleman, R. Αντίκτυπος οστικών στοχευμένων θεραπειών στη σκελετική νοσηρότητα και επιβίωση στον καρκίνο του μαστού. Ογκολογία (Williston Park) . 2016. 30 (8): 695-702.
> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, Ρ. Et al. Χρήση των διφωσφονικών και άλλων τροποποιητικών παραγόντων των οστών στον καρκίνο του μαστού: A CancerCare Ontario και της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας της Κλινικής Πρακτικής. Εφημερίδα της Κλινικής Ογκολογίας . 2017. 35 (18): 2062-2081.
> Hadii, Ρ., Coleman, R., Wilson, C. et αϊ. Βοηθητικά διφωσφονικά σε πρώιμο καρκίνο του μαστού: Καθοδήγηση συναίνεσης για κλινική πρακτική από ευρωπαϊκό πάνελ. Χρονικά της Ογκολογίας . 2016. 27 (3): 379-90.