Η επαναστένωση αναφέρεται σε σταδιακή επανασύνδεση στεφανιαίας αρτηρίας μετά από θεραπεία με αγγειοπλαστική και στεντ . Εάν εμφανιστεί επαναστένωση, συμβαίνει συνήθως εντός 3 - 12 μηνών από τη διαδικασία. Επειδή η επαναστένωση προκαλεί την αρτηρία να γίνει ξανά στενή, τα συμπτώματα της στηθάγχης συνήθως επιστρέφουν.
Η επαναστένωση αναγνωρίστηκε ως πρόβλημα στις πολύ πρώτες ημέρες αγγειοπλαστικής, που εμφανίστηκαν σε 40 έως 50% των ανθρώπων που υποβλήθηκαν σε αγωγή μόνο με αγγειοπλαστική.
Στην πραγματικότητα, οι λόγοι για τους οποίους αναπτύχθηκαν στεντ κατά πρώτο λόγο ήταν η μείωση της συχνότητας επαναστένωσης.
Σε μεγάλο βαθμό, οι ενδοπροθέσεις είχαν επιτυχία στο να το κάνουν. Ακόμη και με την πρώτη γενιά γυμνών μεταλλικών στεντ (BMS), η συχνότητα επαναστένωσης μειώθηκε σημαντικά (σε περίπου 20 - 30% σε 12 μήνες). Ακολούθως, αναπτύχθηκαν ενδοπροθέσεις (DES) για να μειωθεί η επαναστένωση ακόμη περισσότερο. Στο DES, τα στεντ επικαλύπτονται με φάρμακα που αναστέλλουν την ανάπτυξη των ιστών που οδηγεί σε επαναστένωση.
Η πρώτη γενιά του DES μείωσε τη συχνότητα επαναστένωσης σε περίπου 15% σε πέντε χρόνια. Το νεότερο DES έχει μειώσει ακόμη περισσότερο τον ρυθμό επαναστένωσης, σε περίπου 5 - 7% σε πέντε χρόνια.
Τι προκαλεί την επαναστένωση;
Η αγγειοπλαστική (και η τοποθέτηση του στεντ, εφόσον συνοδεύεται πάντα από αγγειοπλαστική) είναι μια μορφή τραυματισμού των ιστών. Κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής, ένας καθετήρας που φέρει ένα ξεφουσκωμένο μπαλόνι διέρχεται σε μια αθηροσκληρωτική πλάκα σε μια στεφανιαία αρτηρία και στη συνέχεια το μπαλόνι διογκώνεται.
Η διόγκωση του μπαλονιού συμπιέζει την πλάκα, διευρύνοντας έτσι το άνοιγμα της αρτηρίας. Ένα νάρθηκα - ένα σύστημα μικροσκοπικών αντηρίδων - στη συνέχεια επεκτείνεται στο σημείο της αγγειοπλαστικής, για να διατηρηθεί η πτυχωμένη αρτηρία από την κατάρρευση προς τα κάτω. Η συμπίεση (ή "σπάσιμο", αν προτιμάτε) της πλάκας δεν είναι μια ήπια διαδικασία και σχεδόν πάντα δημιουργεί τραύμα στο τοίχωμα του αιμοφόρου αγγείου.
Η επαναστένωση συμβαίνει ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης ιστού στο σημείο της θεραπείας. Μπορεί σχεδόν να θεωρηθεί ως αποτέλεσμα μιας "θεραπευτικής" διαδικασίας ακολουθώντας το τοπικό τραύμα της αγγειοπλαστικής. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα που κανονικά ευθυγραμμίζουν την στεφανιαία αρτηρία πολλαπλασιάζονται στη θέση του τραύματος. Εάν αυτός ο πολλαπλασιασμός των ενδοθηλιακών κυττάρων γίνει υπερβολικός, τα κύτταρα μπορούν να εμποδίσουν το αιμοφόρο αγγείο στη θέση του στεντ.
Η επαναστένωση μπορεί επίσης να συμβεί ως αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενης αθηροσκλήρωσης - της διαδικασίας που προκάλεσε την εμπλοκή της στεφανιαίας αρτηρίας στην πρώτη θέση. Η επαναστένωση που προκαλείται από την αθηροσκλήρωση τείνει να εμφανιστεί σχετικά μακρύ χρονικό διάστημα μετά τη διαδικασία - ένα έτος ή περισσότερο. Η πιο τυπική επαναστένωση, η οποία παρατηρείται συνήθως μέσα σε 6 μήνες και σχεδόν πάντοτε μέσα σε 12 μήνες μετά τη διαδικασία, προκαλείται συνήθως από την ανάπτυξη ενδοθηλιακών ιστών.
Restenosis vs. Thrombosis
Η επαναστένωση δεν είναι η ίδια με την πιο οδυνηρή θρόμβωση του στεντ - την απότομη απόφραξη ενός στεντ από το σχηματισμό θρόμβου αίματος. Η θρόμβωση του στεντ είναι συνήθως μια καταστροφή, καθώς συχνά προκαλεί απότομη και πλήρη απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας. Ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι υψηλότερος τις πρώτες εβδομάδες ή μήνες μετά την τοποθέτηση του στεντ, αλλά μειώνεται σημαντικά με τη χρήση φαρμάκων που παρεμποδίζουν τα αιμοπετάλια .
Υπάρχει επίσης ένας μικρός αλλά πραγματικός κίνδυνος εμφάνισης θρόμβωσης αργής ενδοπρόθεσης - θρόμβωσης που εμφανίζονται ένα ή περισσότερα χρόνια μετά την τοποθέτηση του στεντ - και τα τελευταία χρόνια έχει καταστεί εμφανές ότι τα φάρμακα κατά των αιμοπεταλίων θα πρέπει να συνεχιστούν για τουλάχιστον ένα έτος και πιθανότατα ακόμη περισσότερο . Ο καλύτερος τρόπος για την πρόληψη της θρόμβωσης αργής ενδοπρόθεσης, ωστόσο, παραμένει αμφισβητούμενος.
Πώς θεραπεύεται η επαναστένωση;
Ενώ η χρήση του DES έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης της επαναστένωσης του στεντ, δεν έχει εξαλείψει το πρόβλημα.
Εάν εμφανιστεί επαναστένωση και προκαλεί συμπτώματα στηθάγχης, η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει μια διαδικασία επανάληψης - συνήθως, εισαγωγή ενός δεύτερου stent στην ίδια θέση.
Η ιατρική (μη επεμβατική) θεραπεία για στηθάγχη είναι επίσης μια εναλλακτική λύση. Η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας είναι μια άλλη επιλογή για άτομα με επαναστένωση του στεντ, ειδικά εάν η επαναστένωση επαναληφθεί μετά από ένα δεύτερο στεντ.
Περίληψη
Η επαναστένωση ήταν αρχικά ο κύριος περιορισμός στη χρήση αγγειοπλαστικής και στεντ για νόσο στεφανιαίας αρτηρίας. Καθώς η τεχνολογία των ενδοπροθέσεων έχει βελτιωθεί, η επαναστένωση είναι πλέον πολύ περιορισμένη ως πρόβλημα. Ωστόσο, η χρήση σύγχρονων ενδοπροθέσεων έχει εισαγάγει ένα άλλο πρόβλημα διαχείρισης στη φροντίδα της στεφανιαίας νόσου - θρόμβωση στεντ. Ο καλύτερος τρόπος για να μειωθεί ο κίνδυνος αυτού του νέου προβλήματος εξακολουθεί να βρίσκεται σε εξέλιξη.
> Πηγές:
> Dangas GD, Claessen ΒΕ, Caixeta Α, et αϊ. Σε-στένσινη επαναστένωση στην εποχή του στεντ εκλούσεως φαρμάκου. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1897.
> Piccolo R, Stefanini GG, Franzone Α, et al. Ασφάλεια και Αποτελεσματικότητα των Στενών που προκαλούν έκλυση του Zotarolimus σε σύγκριση με τα Stents έκλουσης Everolimus: μια Μετα-Ανάλυση. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8.
> Räber L, Wohlwend L, Wigger Μ, et αϊ. Πενταετή κλινικά και αγγειογραφικά αποτελέσματα μιας τυχαίας σύγκρισης των ενδοπροθέσεων που εκπέμπουν το σιρόλιμο και των εκκρινόμενων με πακλιταξέλη στειρωμάτων: Εξετάσεις των εκτοξεύσεων του σιρόλιμους έναντι των παρεμβαλλόμενων στομίων έκπλυσης της πακλιταξέλης για δοκιμή LATE της στεφανιαίας επαναγγείωσης. Circulation 2011; 123: 2819.