Η μακροχρόνια θεραπεία είναι απαραίτητη, αλλά προβληματική
Τις τελευταίες δεκαετίες, τα stents έχουν γίνει πολύ συνηθισμένα στη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου . Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου έχουν γίνει πολλές προόδους στην τεχνολογία των ενδοπροθέσεων. Προβλήματα που παρατηρήθηκαν στις πρώτες ημέρες του στεντ, όπως η απομάκρυνση του στεντ μέσα σε μια στεφανιαία αρτηρία και ένας υψηλός ρυθμός επαναστένωσης του στεντ , έχουν μειωθεί σημαντικά με νεότερα στεντ (ειδικότερα, με την εισαγωγή στεντ εκλούσεως φαρμάκου, που αναστέλλουν την ανάπτυξη των ιστών που είναι σε μεγάλο βαθμό υπεύθυνη για την επαναστένωση).
Αλλά τουλάχιστον ένα επίπονο πρόβλημα παραμένει με στεντ-ο κίνδυνος θρόμβωσης στεντ . Η θρόμβωση του στεντ είναι ο ξαφνικός σχηματισμός θρόμβου αίματος στη θέση ενός στεντ, ο οποίος συνήθως προκαλεί ταχεία και πλήρη απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας. Η θρόμβωση του στεντ δεν είναι πολύ συνηθισμένο πρόβλημα, αλλά όταν εμφανίζεται, είναι μια καταστροφή, η οποία συχνά οδηγεί σε γρήγορο θάνατο ή σε σημαντική καρδιακή βλάβη από καρδιακή προσβολή .
Ο κίνδυνος θρόμβωσης στεντ είναι υψηλότερος τις εβδομάδες και τους μήνες μετά την τοποθέτηση του στεντ. Αλλά με την πάροδο των χρόνων έχει γίνει σταδιακά φανερός στους γιατρούς ότι αυτός ο κίνδυνος δεν εξαφανίζεται τελείως και ότι η «καθυστερημένη» θρόμβωση του στεντ (δηλαδή η θρόμβωση που εμφανίζεται ένα χρόνο ή και περισσότερο μετά την εισαγωγή του νάρθηκα) παραμένει χαμηλή, αλλά καταστροφική, δυνατότητα.
Ο κίνδυνος θρόμβωσης στεντ μπορεί να μειωθεί σημαντικά όταν τα άτομα που έχουν δεχθεί ενδοπροθέσεις έχουν συνταγογραφήσει δύο φάρμακα κατά των αιμοπεταλίων για την αναστολή της πήξης του αίματος: ασπιρίνη και έναν από τους αναστολείς των υποδοχέων P2Y12.
Οι αναστολείς P2Y12 που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της θρόμβωσης στεντ είναι η κλοπιδογρέλη (Plavix - η συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη), η πρασουγρέλη (Effient) και η τικαγρελόρ (Brilinta).
Λαμβάνοντας ένα από τα φάρμακα P2Y12 συν ασπιρίνη αναφέρεται ως "θεραπεία διπλής αντι-αιμοπεταλίων" ή DAPT.
Διάρκεια χρήσης DAPT
Το DAPT είναι πολύ αποτελεσματικό στη μείωση του κινδύνου καταστροφικής θρόμβωσης του στεντ.
Αρχικά, το DAPT χρησιμοποιήθηκε για ένα μήνα μετά την τοποθέτηση του στεντ, όταν ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι υψηλότερος. Ωστόσο, οι γιατροί αναγνώρισαν γρήγορα ότι το DAPT θα πρέπει να χρησιμοποιείται περισσότερο και για αρκετά χρόνια το πρότυπο της θεραπείας ήταν να συνταγογραφήσει 6 μήνες DAPT.
Στη συνέχεια, στις αρχές της δεκαετίας του 2000, αναγνωρίστηκε το πρόβλημα της καθυστερημένης θρόμβωσης του στεντ και πολλοί γιατροί άρχισαν να συνταγογραφούν συνήθως DAPT για ένα ολόκληρο έτος ή περισσότερο.
Με την πάροδο του χρόνου, οι εκθέσεις άρχισαν να συσσωρεύουν τη θρόμβωση του στεντ που σημειώθηκε πολύ αργά (ακόμη και χρόνια) μετά την τοποθέτηση του στεντ. Τα περισσότερα από αυτά τα συμβάματα συνέβησαν σύντομα μετά τη διακοπή του DAPT, ακόμη και μετά από μακροχρόνια θεραπεία. Πολλοί γιατροί ανησυχούν ότι το DAPT θα πρέπει να συνταγογραφηθεί για πολύ μεγαλύτερο χρονικό διάστημα - ίσως για χρόνια ή ίσως για πάντα. Ωστόσο, υπήρχαν ελάχιστα πραγματικά δεδομένα για να δοθούν στους γιατρούς αντικειμενική καθοδήγηση σχετικά με τη βέλτιστη διάρκεια του DAPT μετά από ένα stent.
Σπουδές
Η μελέτη DAPT σχεδιάστηκε για να δώσει μια τελική απάντηση σχετικά με τη βέλτιστη διάρκεια του DAPT μετά την τοποθέτηση του στεντ. Η μελέτη περιελάμβανε περίπου 10.000 ασθενείς με ενδοπρόθεση που είχαν ήδη λάβει DAPT για 12 μήνες. Είχαν τυχαιοποιηθεί είτε για να σταματήσουν το DAPT σε εκείνο το σημείο είτε για να συνεχίσουν για άλλους 18 μήνες (για συνολική διάρκεια 30 μηνών).
Τα αποτελέσματα, που αναφέρθηκαν στα τέλη του 2014, έδειξαν ότι 30 μήνες DAPT συσχετίστηκαν με σημαντικά μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης θρόμβωσης αργής ενδοπρόθεσης, σε σύγκριση με 12 μήνες θεραπείας. Η μελέτη αποκάλυψε επίσης ότι ο κίνδυνος θρόμβωσης αυξήθηκε σημαντικά για μια περίοδο περίπου 3 μηνών κάθε φορά που σταμάτησε το DAPT, ακόμα και μετά από χρόνια χρήσης.
Η μελέτη DAPT έδειξε περαιτέρω ότι τα άτομα που έλαβαν θεραπεία για τους 30 ολόκληρους μήνες είχαν πιο σοβαρά αιμορραγικά επεισόδια από τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για 12 μήνες.
Έτσι: η μελέτη DAPT έδειξε ότι οι 30 μήνες DAPT είναι καλύτεροι από 12 μήνες θεραπείας στην πρόληψη της θρόμβωσης του στεντ.
Επίσης, επιβεβαίωσε ότι υπάρχει σημαντική αύξηση του κινδύνου θρόμβωσης όταν διακόπτεται το DAPT, ακόμη και μετά από μακροχρόνια χρήση. Τελικά, έδειξε ότι υπάρχει αντιστάθμιση με παρατεταμένη θρόμβωση στεφανιαίων θεραπειών χωρίς DAPT, αλλά περισσότερα απειλητικά για τη ζωή αιμορραγικά επεισόδια. Άλλες τυχαιοποιημένες μελέτες που εξέτασαν τη μακροχρόνια θεραπεία DAPT μετά από ενδοπρόθεση έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα.
Προκλήσεις
Η λήψη του ίδιου του DAPT θέτει σε κίνδυνο τα επεισόδια μείζονος αιμορραγίας και η μελέτη DAPT επιβεβαίωσε ότι όσο περισσότερο το άτομο παίρνει DAPT, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος μεγάλων αιμορραγιών. Για κάθε άτομο που λαμβάνει DAPT, ένα επεισόδιο μέτριου τραύματος (όπως ένα αυτοκινητιστικό ατύχημα που δεν δημιουργεί άμεσο θνητό κίνδυνο) μπορεί να γίνει πολύ επικίνδυνο εξαιτίας της τάσης αιμορραγίας.
Επίσης, επειδή η αιμορραγία είναι τόσο δύσκολο να ελεγχθεί στο DAPT, οι περισσότεροι χειρουργοί είναι εξαιρετικά απρόθυμοι να λειτουργούν σε οποιονδήποτε παίρνει DAPT.
Πράγματι, αυτό το ζήτημα σχετικά με τη χειρουργική επέμβαση δημιουργεί ένα σημαντικό πρόβλημα για πολλούς ασθενείς που έχουν στεντ. Από τη μία πλευρά ο καρδιολόγος τους μπορεί να τους πει να μην σταματήσουν ποτέ DAPT (λόγω του οξυμένου κινδύνου της θρόμβωσης του στεντ). από την άλλη πλευρά, ένας χειρούργος μπορεί να τους λέει ότι χρειάζονται μια χειρουργική επέμβαση και ότι το DAPT πρέπει να σταματήσει για να επιτρέψει τη χειρουργική επέμβαση.
Η ιατρική επιστήμη δεν έχει ακόμη επινοήσει μια λύση σε αυτό το κοινό δίλημμα. Για τους επιστήμονες αυτό είναι ένα ενδιαφέρον πρόβλημα για να εργαστούμε επάνω? για κάποιους καρδιολόγους είναι ένα ατυχές πρόβλημα που προκαλείται από την αποτυχία του ασθενούς να αποφύγει να βλάψει τον εαυτό του ή αποτυγχάνει να αποφύγει την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης. για τους ασθενείς είναι ένα δυνητικά μεταβαλλόμενο πρόβλημα και ένα ζήτημα που μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα απογοητευτικό εάν δεν έχουν ενημερωθεί επαρκώς για τις επιπτώσεις του DAPT πριν συμφωνήσουν να λάβουν ένα stent.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, εάν δεν μπορεί να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση, καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια να συνεχιστεί το DAPT για ένα χρόνο μετά την τοποθέτηση του στεντ - ή τουλάχιστον για 6 μήνες - πριν το σταματήσει.
Τρέχουσες συστάσεις
Οι περισσότεροι καρδιολόγοι επιμένουν ότι οι ασθενείς με ενδοπρόθεση λαμβάνουν DAPT για τουλάχιστον 12 μήνες, εκτός εάν ο ασθενής έχει σαφώς αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Μετά από 12 μήνες, θα πρέπει να γίνει επαναξιολόγηση και, ει δυνατόν, η DAPT θα πρέπει να συνεχιστεί για άλλους 18 μήνες.
Ένα Word Από
Το DAPT είναι απαραίτητο μετά από ένα στεντ, αλλά μπορεί να παρουσιάσει τα δικά του δύσκολα προβλήματα. Η ιατρική κοινότητα εξακολουθεί να διαχωρίζει τον λόγο κινδύνου-οφέλους για το μακροπρόθεσμο DAPT και πιθανόν να είναι λίγο πριν να επιτευχθεί κάποια συναίνεση.
Εν τω μεταξύ, όταν ένας καρδιολόγος συστήνει τη θεραπεία με ενδοπρόθεση σε κάποιον με στεφανιαία νόσο, αυτός ή αυτή θα πρέπει να αισθάνεται υποχρεωμένος να επανεξετάζει με τον ασθενή, με μεγάλη λεπτομέρεια, όλες τις συνέπειες του γεγονότος ότι το μακροπρόθεσμο DAPT είναι πλέον ένα εγγενές συστατικό του στεντ θεραπεία. Όλες οι άλλες θεραπευτικές εναλλακτικές λύσεις για τη θεραπεία ενδοπρόθεσης πρέπει επίσης να συζητηθούν πλήρως, έτσι ώστε να μπορεί να γίνει μια πραγματικά ενημερωμένη απόφαση.
> Πηγές:
> Columbo A και Chieffo Α. Διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μετά από μείγματα έκλουσης ναρκωτικών-Πόσο καιρό για τη θεραπεία; N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et αϊ. Δώδεκα ή 30 μήνες διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας μετά από ενδοφλέβια χορήγηση. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Ο Sammy Elmariah, η Laura Mauri, ο Gheorghe Doros, et al. Διάρκεια διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας και θνησιμότητας: μια συστηματική αναθεώρηση και μετα-ανάλυση. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et αϊ. 2011 Οδηγία ACCF / AHA / SCAI για τη Διαδερμική Στεφανιαία Παρέμβαση: Έκθεση της Αμερικανικής Ακαδημίας Καρδιολογικού Ιδρύματος / Αμερικανικής Καρδιολογικής Ομάδας Task Force on Practice Guidelines και της Εταιρείας Καρδιαγγειακής Αγγειογραφίας και Παρεμβάσεων. Circulation 2011; 124: e574.