Η προσπάθεια εξάλειψης της τελικής θρόμβωσης του στεντ
Η νέα τεχνολογία στεντ εξελίσσεται με ζοφερή ταχύτητα. Ακόμη και οι καρδιολόγοι μπορεί να έχουν πρόβλημα να κρατήσουν όλα ευθεία. Εδώ είναι ένα γρήγορο αστάρι για τα νεότερα είδη stents υπό ανάπτυξη, και γιατί χρειάζονται βελτιωμένα stents.
Ποιες είναι οι υποθέσεις που πρέπει να κάνουν;
Ολόκληρος ο σκοπός των στεντ είναι να βοηθήσει στην πρόληψη της επαναστένωσης σε μια στεφανιαία αρτηρία (ή οποιαδήποτε αρτηρία) μετά από αγγειοπλαστική μιας αθηροσκληρωτικής πλάκας .
Με την αγγειοπλαστική, ένας καθετήρας μπαλονιού περνάει στην περιοχή της απόφραξης σε μια αρτηρία και το μπαλόνι διογκώνεται για να συνθλίψει την πλάκα και να ανακουφίσει την εμπλοκή. Ένας ενδοαυλικός νάρθηκας είναι ένα μεταλλικό ικρίωμα που αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια του φουσκώματος με μπαλόνι που δίνει μηχανική υποστήριξη και βοηθά στη διατήρηση της νεοδιαχειριζόμενης αρτηρίας ανοικτής.
Πρόωρη Εξέλιξη της Τεχνολογίας του Στενίου
Όταν τα στεντ χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά, ήταν επιτυχείς στη μείωση του κινδύνου επαναστένωσης μετά από αγγειοπλαστική κατά περίπου το ήμισυ, από περίπου 20% έως περίπου 10% στους 12 μήνες που ακολουθούν τη διαδικασία. (Η επαναστένωση, όταν εμφανίζεται, συνήθως εμφανίζεται μέσα σε ένα χρόνο.)
Σε μία προσπάθεια να μειωθεί ακόμη περισσότερο ο ρυθμός της επαναστένωσης, οι κατασκευαστές ενδοπροθέσεων άρχισαν να επενδύουν τα γυμνά μεταλλικά στεντ με πολυμερή που περιέχουν φάρμακα με σκοπό την αναστολή της ανάπτυξης ιστού στο σημείο του στεντ. Αυτά τα stents ονομάζονται stents έκλουσης φαρμάκου ή DES. (Τα αρχικά, χωρίς επικάλυψη με φάρμακα, ενδοπροθέσεις έχουν γίνει γνωστά ως γυμνά μεταλλικά στεντ ή BMS). Τα DES έχουν αναπτυχθεί χρησιμοποιώντας ένα πλήθος φαρμάκων, κυρίως paclitaxel, everolimus ή zotarolimus.
Το DES έχει αποδειχθεί αρκετά επιτυχές στη μείωση του ποσοστού επαναστένωσης σε περίπου 5 - 6% σε ένα έτος. Ωστόσο, μέσα σε λίγα χρόνια που το DES έγινε το «χρυσό πρότυπο» της θεραπείας με ενδοπρόθεση, εμφανίστηκε ένα νέο πρόβλημα - αργή θρόμβωση.
Το πρόβλημα της ύστερης θρόμβωσης
Η θρόμβωση του στεντ είναι ο σχηματισμός θρόμβου αίματος εντός της αρτηρίας στη θέση του στεντ.
Η θρόμβωση είναι διαφορετική από την επαναστένωση, η οποία είναι η αναγέννηση του ιστού. Η επαναστένωση είναι σίγουρα ένα πρόβλημα, αλλά τουλάχιστον όταν συμβαίνει αυτό τείνει να εμφανιστεί σταδιακά, έτσι ώστε συνήθως να υπάρχει χρόνος για να την αντιμετωπίσετε. Αντίθετα, η θρόμβωση του στεντ τείνει να εμφανιστεί ξαφνικά, χωρίς καμία προειδοποίηση. Η θρόμβωση του στεντ συχνά οδηγεί στην πλήρη περίσταση της αρτηρίας και επομένως τείνει να προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου (καρδιακή προσβολή) ή αιφνίδιο θάνατο .
Το πρόβλημα της πρώιμης θρόμβωσης (ένας θρόμβος αίματος που εμφανίζεται σε ημέρες έως εβδομάδες μετά τον καθετηριασμό) αναγνωρίστηκε στις πολύ πρώτες μέρες του στεντ και αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με τη χορήγηση ισχυρής αντι-αιμοπεταλιακής θεραπείας για μερικούς μήνες μετά το stenting. Με τη χρήση του BMS, η προσέγγιση αυτή φαίνεται να αρκεί.
Ωστόσο, μέσα σε λίγα χρόνια από την εκτεταμένη χρήση του DES, ανακαλύφθηκε το πρόβλημα της καθυστερημένης θρόμβωσης του στεντ - δηλαδή, ξαφνική θρόμβωση στη θέση ενός στεντ που εμφανίζεται ένα ή δύο χρόνια μετά τη διαδικασία. Η καθυστερημένη θρόμβωση του στεντ είναι εξίσου καταστροφική όπως η πρώιμη θρόμβωση του στεντ. Για να μειώσουν τον κίνδυνο, οι καρδιολόγοι τώρα συνταγογραφούν θεραπεία κατά των αιμοπεταλίων για τουλάχιστον ένα χρόνο μετά το stenting και, ει δυνατόν, πολύ περισσότερο (ίσως για πάντα).
Επειδή η χρήση ισχυρών φαρμάκων έναντι των αιμοπεταλίων φέρει τον ίδιο κίνδυνο, το ζήτημα της καθυστερημένης θρόμβωσης του στεντ έχει οδηγήσει τους υπεύθυνους ανάπτυξης stent σε μια προσπάθεια να επινοηθεί ένας νέος τύπος στεντ που εξαλείφει ή τουλάχιστον μειώνει αυτό το πρόβλημα.
Νεότερες Τεχνολογίες Στενίου
Η κύρια θεωρία ως προς το γιατί το DES μπορεί να προκαλέσει αργή θρόμβωση του στεντ (ενώ το DES δεν τείνει να προκαλέσει αυτό το πρόβλημα) επικεντρώνεται στην επικάλυψη πολυμερούς που χρησιμοποιείται σε αυτά τα στεντ. Ο σκοπός της επικάλυψης πολυμερούς είναι να συγκρατεί το φάρμακο στη θέση του και να το απελευθερώνει σταδιακά για μια περίοδο εβδομάδων ή μηνών, προκειμένου να αναστείλει την ανάπτυξη των ιστών και την επαναστένωση. Μόλις απελευθερωθεί το φάρμακο, ωστόσο, το πολυμερές δεν εξυπηρετεί κανένα άλλο σκοπό.
Οι ερευνητές πιστεύουν τώρα ότι οι επικαλύψεις πολυμερούς στο DES μπορεί να αυξήσουν οι ίδιοι τη φλεγμονή και να καθυστερήσουν την επούλωση στο σημείο της τοποθέτησης του στεντ, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο θρόμβωσης του στεντ.
Έχουν λάβει τρεις γενικές προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος και αρκετές εταιρείες αναπτύσσουν τώρα νέα στεντ που χρησιμοποιούν και τις τρεις αυτές προσεγγίσεις.
1) "Καλύτερα" ανθεκτικά πολυμερή. DES είναι πλέον διαθέσιμα χρησιμοποιώντας την ενημερωμένη τεχνολογία πολυμερών. Αυτά τα νέα πολυμερή φαίνεται ότι προκαλούν λιγότερη φλεγμονή και επιτρέπουν την καλύτερη θεραπεία των ιστών στο σημείο της θεραπείας. Πιστεύεται ότι μειώνουν ουσιαστικά τον κίνδυνο της καθυστερημένης θρόμβωσης. Αυτά τα στεντ - τα οποία γενικά αναφέρονται ως "DES δεύτερης γενιάς" - είναι πλέον ευρέως διαδεδομένα σε όλο τον κόσμο.
2) Βιοαπορροφήσιμα πολυμερή. Το DES (που αναπτύχθηκε και κατασκευάστηκε στις ΗΠΑ) ήταν διαθέσιμο στην Ευρώπη εδώ και αρκετά χρόνια, το οποίο χρησιμοποιεί μια πολυμερική επίστρωση που απορροφάται (εξαφανίζεται) μέσα σε μερικούς μήνες αφήνοντας ένα γυμνό μεταλλικό νάρθηκα. Με άλλα λόγια, αυτά τα στεντ προσφέρουν τα οφέλη του DES για τους πρώτους μήνες (όταν γενικά εμφανίζεται η επαναστένωση), και στη συνέχεια γίνονται BMS, με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καθυστερημένης θρόμβωσης. Τον Οκτώβριο του 2015, το stent Synergy (Boston Scientific) έγινε το πρώτο βιοαπορροφούμενο πολυμερές stent που εγκρίθηκε στις ΗΠΑ.
Έχουν διεξαχθεί αρκετές μελέτες που συγκρίνουν τη βιοαπορροφήσιμη πολυμερή DES με πρώτη και δεύτερη γενιά DES. Σε σύγκριση με την DES πρώτης γενιάς, η τελική θρόμβωση του στεντ μειώνεται τόσο με τη DES δεύτερης γενιάς όσο και με το βιοαπορροφούμενο πολυμερές DES. Ωστόσο, δεν υπάρχει καμία ένδειξη σε αυτό το σημείο ότι το βιοαπορροφούμενο πολυμερές DES λειτουργεί καλύτερα από DES δεύτερης γενιάς.
Επιπλέον, τουλάχιστον μέχρι σήμερα, τόσο η DES δεύτερης γενιάς όσο και το νέο πολυμερές DES εξακολουθούν να χρειάζονται παρατεταμένη θεραπεία με φάρμακα κατά των αιμοπεταλίων.
3) Βιοαπορροφήσιμα στεντ. Τα στομίδια βρίσκονται υπό ανάπτυξη και είναι πλήρως βιοαποικοδομήσιμα - δηλαδή ολόκληρο το ενδοπρόβλημα απορροφάται και τελικά εξαφανίζεται εντελώς. Πιστεύεται ότι τα οφέλη που παρέχονται από το stenting (η επίδραση ικριώματος) δεν είναι πλέον απαραίτητα εννέα έως 12 μήνες μετά τη διαδικασία - το stent δεν εξυπηρετεί κανένα άλλο σκοπό. Τόσο γιατί να μην το κάνει να φύγει; Έχουν αναπτυχθεί διάφορες εκδοχές των βιοαπορροφούμενων στεντ και βρίσκονται σε ενεργές κλινικές δοκιμές.
Η κατώτατη γραμμή
Όλα τα εκπληκτικά μηχανήματα που βλέπουμε σήμερα σε τεχνολογία stent είναι σίγουρα εντυπωσιακά και φαίνεται πιθανό ότι θα υπάρχουν βραχύτερα ή μεταγενέστερα στεντ που θα πλησιάσουν την εξάλειψη τόσο της επαναστένωσης όσο και της θρόμβωσης. Αλλά πρέπει να κρατήσουμε μερικά πράγματα σε προοπτική.
Πρώτον, όλες αυτές οι δραστηριότητες και όλες αυτές οι επενδύσεις σε τεχνολογία στεντ αποσκοπούν στην αντιμετώπιση δύο προβλημάτων (επαναστένωση και θρόμβωση στεντ) που προκαλούνται από τις προσπάθειές μας να θεραπεύσουμε στεφανιαία νόσο με αγγειοπλαστική και στεντ. Αν δεν είχαμε "ανάγκη" να κάνουμε αυτό το είδος διαδικασίας, αυτό το είδος μνημειώδους προσπάθειας δεν θα ήταν απαραίτητο.
Και δεύτερον, ενώ οι καρδιολόγοι έχουν γίνει πολύ γρήγοροι για να συστήσουν επεμβατική θεραπεία για το CAD, θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι οι ενδοπροθέσεις δεν έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο καρδιακών προσβολών ή θανάτου στους περισσότερους ασθενείς με σταθερό CAD. Πριν συμφωνήσετε με ένα stent, πρέπει να μιλήσετε στον γιατρό σας εάν ένα stent θα είναι πραγματικά χρήσιμο για το μέλλον σας ή αν θα προσθέσετε μόνο ένα νέο πρόβλημα χρόνιας διαχείρισης σε αυτό που έχετε ήδη.
Πηγές:
Bangalore S, Toklu Β, Amoroso Ν, et αϊ. Στερεά μεταλλικά στεντ, ανθεκτικά πολυμερή έκπλυσης με φάρμακο και βιοδιασπώμενα στελέχη έκλουσης πολυμερούς φαρμάκου για νόσο στεφανιαίας αρτηρίας: μετα-ανάλυση μεικτής θεραπείας. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese ΕΡ, Tandjung Κ, Claessen Β, et αϊ. Αποτελέσματα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας πρώτης και δεύτερης γενιάς ανθεκτικών πολυμερών φαρμάκων που εκπέμπουν στεντ και βιοδιασπώμενων βολβιμιδίων εκλούοντας στεντ στην κλινική πράξη: ολοκληρωμένη μετα-ανάλυση του δικτύου. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne ΡΑ, Serruys Ρνν, et αϊ. Τα βιοδιασπώμενα στεντ με έκλουση φαρμάκου πολυμερούς μειώνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης ενδοπρόθεσης σε 4 χρόνια σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση: μια συγκεντρωτική ανάλυση μεμονωμένων δεδομένων ασθενών από τυχαιοποιημένες μελέτες ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 και LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.