Η αμιωδαρόνη είναι το πιο αποτελεσματικό αντιαρρυθμικό φάρμακο που έχει αναπτυχθεί ποτέ. Δυστυχώς, είναι επίσης το πιο τοξικό.
Μεταξύ των πολλών προβλημάτων που παρατηρούνται με την αμιωδαρόνη, οι διαταραχές του θυρεοειδούς είναι μερικές από τις πιο συχνές. Η επαγόμενη από την αμιωδαρόνη ασθένεια του θυρεοειδούς μπορεί να είναι αρκετά επακόλουθη και μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωριστεί. Επιπλέον, οι προκαλούμενες από αμιωδαρόνη διαταραχές του θυρεοειδούς είναι συχνά πιο δύσκολες στη θεραπεία από άλλα είδη θυρεοειδικών ασθενειών.
Πώς η αμιωδαρόνη προκαλεί τοξικότητα του θυρεοειδούς
Η αμιωδαρόνη προκαλεί προβλήματα θυρεοειδούς με δύο βασικούς τρόπους. Πρώτον, η αμιωδαρόνη έχει πολύ υψηλή περιεκτικότητα σε ιώδιο και όταν ορισμένοι άνθρωποι καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες ιωδίου μπορούν να αναπτύξουν ασθένεια του θυρεοειδούς. Δεύτερον, η αμιωδαρόνη μπορεί να έχει άμεση τοξική επίδραση στον ίδιο τον θυρεοειδή αδένα (προκαλώντας ένα είδος θυρεοειδίτιδας) και το φάρμακο μπορεί επίσης να μειώσει τη λειτουργία των θυρεοειδικών ορμονών (συγκεκριμένα, μπορεί να μειώσει τη μετατροπή του Τ4 σε Τ3 και μπορεί να μειώσει η δέσμευση - και επομένως η αποτελεσματικότητα - της Τ3).
Προβλήματα θυρεοειδούς που παράγονται
Η αμιωδαρόνη μπορεί να παράγει είτε υποθυρεοειδισμό (υπό-ενεργό θυρεοειδή) είτε υπερθυρεοειδισμό (υπερενεργός θυρεοειδής). Διάφορες μελέτες έχουν δώσει διαφορετικές εκτιμήσεις για τη συχνότητα των προβλημάτων του θυρεοειδούς με την αμιωδαρόνη, αλλά φαίνεται ότι έως και το 30% των ασθενών που λαμβάνουν αμιωδαρόνη μπορεί να αναπτύξει υποθυρεοειδισμό και έως 10% μπορεί να αναπτύξει υπερθυρεοειδισμό.
Επειδή η αμιωδαρόνη παραμένει στο σώμα για πολλούς μήνες (ή ακόμα και χρόνια) μετά τη διακοπή του φαρμάκου, τα προβλήματα του θυρεοειδούς μπορεί να αναπτυχθούν ακόμα και μετά τη διακοπή της αμιωδαρόνης και οι γιατροί πρέπει να παραμείνουν σε επαγρύπνηση σχετικά με αυτή τη δυνατότητα.
Υποθυρεοειδισμός
Τα συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού που προκαλούνται από την αμιωδαρόνη είναι πολύ παρόμοια με αυτά που παρατηρούνται με άλλα είδη υποθυρεοειδισμού και συνήθως περιλαμβάνουν κόπωση, αύξηση βάρους, ομιχλώδη σκέψη, οίδημα, δυσκοιλιότητα και κατάθλιψη.
Η διάγνωση του υποθυρεοειδισμού σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη μπορεί να είναι δύσκολη. Η αμιωδαρόνη προκαλεί αύξηση των επιπέδων της TSH σχεδόν σε όλους για διάστημα έως και 6 μηνών, συνεπώς οι ειδικοί συνιστούν να μην γίνει διάγνωση υποθυρεοειδισμού που προκαλείται από αμιωδαρόνη, έως ότου αποδειχθεί ότι τα αυξημένα επίπεδα TSH διατηρούνται ή ότι τα επίπεδα Τ4 είναι χαμηλά. Ωστόσο, εάν υπάρχει υποθυρεοειδισμός (ακόμα και αν πρόκειται για υποκλινικό υποθυρεοειδισμό ), είναι σημαντικό να γίνει η διάγνωση ειδικά σε άτομα με υποκείμενη καρδιακή νόσο.
Η θεραπεία του επαγόμενου από αμιωδαρόνη υποθυρεοειδισμού είναι ουσιαστικά η ίδια με τη θεραπεία οποιουδήποτε άλλου είδους υποθυρεοειδισμού (δηλαδή, με την αντικατάσταση της θυρεοειδικής ορμόνης από το στόμα), αλλά, και πάλι, μπορεί να είναι σχετικά δύσκολη, επειδή η αμιωδαρόνη μπορεί να αλλάξει την αποτελεσματικότητα των θυρεοειδικών ορμονών. Σε πολλές περιπτώσεις, απαιτούνται υψηλότερες από τις συνήθεις δόσεις φαρμάκου υποκατάστασης θυρεοειδούς για τη θεραπεία ασθενών με υποθυρεοειδισμό που λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Για το λόγο αυτό, πολλοί από αυτούς τους ασθενείς θα είναι καλά εξυπηρετούνται για να δουν έναν έμπειρο ενδοκρινολόγο για να βοηθήσουν στη διαχείριση της θεραπείας τους.
Υπερθυρεοειδισμός
Υπάρχουν δύο διαφορετικοί μηχανισμοί με τους οποίους η αμιωδαρόνη προκαλεί υπερθυρεοειδισμό. Σε ορισμένους ασθενείς (αυτούς με υποκείμενες βλεφαρίδες ή με λανθάνουσα ασθένεια Graves ), οποιαδήποτε αύξηση στην κατάποση ιωδίου μπορεί να προκαλέσει την έναρξη θυρεοειδούς παραγωγής υπερβολικών ποσοτήτων θυρεοειδούς ορμόνης.
Και λαμβάνοντας amiodarone παρουσιάζει το θυρεοειδή με ένα πραγματικά τεράστιο φορτίο ιωδίου.
Δεύτερον, σε μερικά άτομα η αμιωδαρόνη μπορεί να είναι τοξική στον ίδιο τον ιστό του θυρεοειδούς, προκαλώντας καταστροφική θυρεοειδίτιδα . Σε αυτή την κατάσταση, η καταστροφή του θυρεοειδούς ιστού απελευθερώνει μεγάλες ποσότητες θυρεοειδούς ορμόνης στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτή η θυρεοειδίτιδα τελικά "καίγεται" όταν δεν υπάρχει υπόλοιπος ιστός θυρεοειδούς για να καταστραφεί. Ο ασθενής γίνεται υποθυρεοειδής. Εν τω μεταξύ - ένα διάστημα που μπορεί να διαρκέσει για μήνες ή χρόνια - ο υπερθυρεοειδισμός είναι το πρόβλημα.
Οι κλινικές εκδηλώσεις του επαγόμενου από αμιωδαρόνη υπερθυρεοειδισμού μπορεί να διαφέρουν από τον υπερθυρεοειδισμό που δεν προκαλείται από αυτό το φάρμακο.
Επειδή η αμιωδαρόνη έχει βήτα αναστολείς και επειδή το φάρμακο μπορεί επίσης να μειώσει τη δράση της θυρεοειδούς ορμόνης, πολλά από τα τυπικά συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού (όπως τρεμούλιασμα, νευρικότητα, άγχος, ευαισθησία στη θερμότητα ή υπερβολική εφίδρωση), είναι καλυμμένα. Ο γιατρός ίσως να μην σκέφτεται τη διάγνωση αμέσως.
Οι ασθενείς με επαγόμενο από αμιωδαρόνη υπερθυρεοειδισμό είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν επιδείνωση των καρδιακών συμπτωμάτων. (Πολλοί ασθενείς που παίρνουν αυτό το φάρμακο το παίρνουν ως αποτέλεσμα υποκείμενης καρδιακής νόσου.) Έτσι συχνά επιδεινώνονται αρρυθμίες (συχνά οι αρρυθμίες για τις οποίες συνταγογραφήθηκε η αμιωδαρόνη), επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας , επιδείνωση των συμπτωμάτων της στεφανιαίας νόσου , χαμηλό πυρετό ή απώλεια βάρους χωρίς προφανή λόγο. Οι γιατροί που δεν είναι σε εγρήγορση μπορεί να μην σκέφτονται τα προβλήματα του θυρεοειδούς όταν εμφανίζονται τέτοια συμπτώματα.
Η θεραπεία της επαγόμενης από αμιωδαρόνη υπερθυρεοειδούς νόσου μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη. Τα φάρμακα του θειοναμιδίου που εμποδίζουν τη σύνθεση της θυρεοειδούς ορμόνης (όπως το propylthiouracil-PTU), χρησιμοποιούνται συχνά. Το υπερχλωρικό, το οποίο μειώνει την πρόσληψη ιωδίου από τον θυρεοειδή αδένα, μπορεί να είναι χρήσιμο. Ωστόσο, οι δόσεις αυτών των φαρμάκων που απαιτούνται για τη μείωση της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών είναι συχνά αρκετά υψηλές σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη και μπορεί να είναι μια πρόκληση να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά αυτά τα φάρμακα. Ακόμα χειρότερο, εάν ο υπερθυρεοειδισμός προκαλείται από θυρεοειδίτιδα προκαλούμενη από αμιωδαρόνη, τα φάρμακα που αποσκοπούν στη μείωση της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών συνήθως δεν λειτουργούν καθόλου και η θυρεοειδεκτομή (χειρουργική απομάκρυνση του θυρεοειδούς) είναι η μόνη προσφυγή.
Η αφαίρεση του θυρεοειδούς με ραδιενεργό ιώδιο - μια μη επεμβατική διαδικασία που λειτουργεί αρκετά καλά στον τυπικό υπερθυρεοειδισμό - γενικά δεν αποτελεί επιλογή στον ασθενή που λαμβάνει αμιοδαρόνη. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο θυρεοειδής αδένας σε αυτούς τους ασθενείς έχει ήδη υπερφορτωθεί με ιώδιο ώστε η πρόσληψη του θυρεοειδούς από το ραδιενεργό ιώδιο μειώνεται σημαντικά.
Εάν ο υπερθυρεοειδισμός προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια, ασταθή στηθάγχη ή απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες, μπορεί να γίνει έκτακτη ανάγκη για αποτελεσματική θεραπεία όσο το δυνατόν γρηγορότερα - γεγονός που καθίσταται πολύ δυσκολότερο από τις πολύ μειωμένες επιλογές θεραπείας. Σε κάθε περίπτωση, η θεραπεία του επαγόμενου από αμιωδαρόνη υπερθυρεοειδισμού είναι αρκετά περίπλοκη ώστε ένας ειδικός ενδοκρινολογίας να συμμετέχει σχεδόν πάντα.
Συμπέρασμα
Διαταραχές του θυρεοειδούς είναι συχνές σε ασθενείς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη. Αυτές οι διαταραχές μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωριστούν, είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν και μπορεί περιστασιακά να είναι απειλητικές για τη ζωή. Είναι σημαντικό να είστε προσεκτικοί για τη πιθανότητα εμφάνισης προβλημάτων θυρεοειδούς σε όσους λαμβάνουν αμιωδαρόνη.
Το ενδεχόμενο θυρεοειδικών ανεπιθύμητων ενεργειών είναι μόνο ένας ακόμα λόγος για τον οποίο οι γιατροί θα πρέπει πάντα να είναι απρόθυμοι να συνταγογραφήσουν αμιωδαρόνη. Εάν το κρίνουν απαραίτητο, τότε θα πρέπει να αισθάνονται υποχρεωμένοι να παρακολουθούν προσεκτικά αυτούς τους ασθενείς για χρόνια, εάν είναι απαραίτητο, για να παρακολουθούν τις παρενέργειες του θυρεοειδούς, καθώς και όλες τις άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρούνται με αυτό το φάρμακο.
Πηγές:
Basaria S, Cooper DS. Η αμιωδαρόνη και ο θυρεοειδής. Am J Med 2005; 118: 706.
Bogazzi F, Bartalena L, Martino Ε. Προσέγγιση στον ασθενή με θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από αμιωδαρόνη. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2529.