Όταν ένα άτομο έχει ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, η καλύτερη θεραπεία (τόσο η οξεία θεραπεία όσο και η θεραπεία για την πρόληψη ενός άλλου εγκεφαλικού επεισοδίου) εξαρτάται από το τι προκάλεσε το εγκεφαλικό επεισόδιο . Επομένως, είναι πολύ σημαντικό για τους γιατρούς να εντοπίσουν την υποκείμενη αιτία οποιουδήποτε εγκεφαλικού επεισοδίου.
Δυστυχώς, μέχρι το 40% των Αμερικανών που έχουν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο καταλήγουν στην ταξινόμηση του κρυπτογόνου εγκεφαλικού επεισοδίου , πράγμα που σημαίνει ότι ακόμα και μετά από πλήρη ιατρική αξιολόγηση η αιτία του εγκεφαλικού τους αγγείου παραμένει άγνωστη.
Χωρίς να γνωρίζουν την αιτία, η βέλτιστη θεραπεία του εγκεφαλικού επεισοδίου τους μπορεί να βασίζεται μόνο σε εικασίες.
Για αρκετά χρόνια οι ερευνητές προσπαθούσαν να καταλάβουν ποιες ιατρικές καταστάσεις είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν εγκεφαλικά επεισόδια χωρίς να αφήνουν ένα σαφές ίχνος, δηλαδή ποιες ιατρικές καταστάσεις είναι πιθανότερο να προκαλέσουν κρυπτογενείς εγκεφαλίσεις. Οι δύο πληγές που έχουν τραβήξει την μεγαλύτερη προσοχή είναι το patent foramen ovale (PFO) και η κολπική μαρμαρυγή . Το να αποφασιστεί εάν ένα PFO είναι πιθανό να είναι η αιτία ενός κρυπτογόνου εγκεφαλικού επεισοδίου έχει αποδειχθεί δύσκολο και αμφιλεγόμενο.
Λιγότερο αμφιλεγόμενος είναι ο κίνδυνος που προκαλεί η κολπική μαρμαρυγή. Το εγκεφαλικό επεισόδιο, η πιο επίφοβη επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής, είναι πάρα πολύ συχνή σε ασθενείς που έχουν αυτή την αρρυθμία. Και τώρα φαίνεται ότι η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να είναι μια πολύ συνηθέστερη αιτία κρυπτογόνου εγκεφαλικού επεισοδίου από ότι συνειδητοποιούσαμε προηγουμένως.
Κολπική μαρμαρυγή και κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο
Παρόλο που προκαλεί συχνά σημαντικά συμπτώματα (όπως αίσθημα παλμών και ζάλη), τα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής μπορούν επίσης να εμφανιστούν χωρίς να προκαλέσουν οποιαδήποτε συμπτώματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ούτε ο ασθενής ούτε ο γιατρός μπορεί να έχουν ιδέα ότι συμβαίνει κολπική μαρμαρυγή. Γίνεται ολοένα και πιο σαφές ότι τέτοια επεισόδια υποκλινικής κολπικής μαρμαρυγής είναι μια σημαντική αιτία κρυπτογονικού εγκεφαλικού επεισοδίου.
Η μελέτη CRYSTAL-AF, η οποία προσπάθησε να μετρήσει πόσο συχνά η υποκλινική κολπική μαρμαρυγή μπορεί να είναι υπεύθυνη για κρυπτογονικά εγκεφαλικά επεισόδια, εξέτασε 414 άτομα που είχαν προηγούμενα κρυπτογενή εγκεφαλικά επεισόδια. Οι ερευνητές εμφύτευαν μια μικρή, υποδόρια καρδιακή οθόνη - τη συσκευή Reveal (Medtronic, Inc.) - σε αυτές που μπορούν να παρακολουθήσουν τον καρδιακό ρυθμό ενός ατόμου για έως και τρία χρόνια.
Μέχρι το τέλος της μελέτης, το 30% των ασθενών με εμφυτευμένες καρδιακές οθόνες αποδείχθηκε ότι είχαν επεισόδια προηγούμενης ανυποψίας κολπικής μαρμαρυγής. Αντίθετα, σε μια ομάδα ελέγχου 220 ασθενών των οποίων τα κρυπτογόνα εγκεφαλικά επεισόδια αξιολογήθηκαν χωρίς τέτοια μακροχρόνια καρδιακή παρακολούθηση, εντοπίσθηκαν επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής σε λιγότερο από δύο τοις εκατό.
Αυτό υποδηλώνει δύο νέα στοιχεία σχετικά με την κολπική μαρμαρυγή και το κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο. Πρώτον, η υποκλινική κολπική μαρμαρυγή είναι πιθανώς υπεύθυνη για πολύ περισσότερες περιπτώσεις κρυπτογόνου εγκεφαλικού επεισοδίου από ό, τι προηγουμένως γνωρίζαμε. Και δεύτερον, η μακροπρόθεσμη καρδιακή παρακολούθηση μπορεί να είναι απαραίτητη για τον εντοπισμό ασθενών που έχουν αυτό το πρόβλημα. (Ο μέσος χρόνος εμφάνισης της εμφυτεύσιμης οθόνης στη μελέτη αυτή πριν από την ανίχνευση κολπικής μαρμαρυγής ήταν 84 ημέρες.)
Αυτή η μελέτη σίγουρα δεν αποδεικνύει ότι η κολπική μαρμαρυγή ήταν υπεύθυνη για τα κρυπτογόνα εγκεφαλικά επεισόδια σε όλους αυτούς τους ασθενείς, ούτε αποδεικνύει ότι η χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων θα βελτίωνε τα αποτελέσματά τους.
Μακροπρόθεσμες τυχαιοποιημένες δοκιμές αποτελέσματος θα είναι απαραίτητες για να αποδείξουν οριστικά αυτά τα πράγματα. Αλλά γνωρίζουμε ότι τα άτομα με κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο έχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής, ότι η κολπική μαρμαρυγή αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και ότι η θεραπεία κατά της θρόμβωσης μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου στην κολπική μαρμαρυγή. Λαμβάνοντας υπόψη αυτά τα δεδομένα, το 97% των ασθενών στη μελέτη CRYSTAL-AF, οι οποίοι αναγνωρίστηκαν ως έχοντες υποκλινική κολπική μαρμαρυγή, τοποθετήθηκαν σε φάρμακα κατά του θρόμβου από τους γιατρούς τους.
Μακροπρόθεσμη παρακολούθηση της καρδιάς
Με βάση αυτό που γνωρίζουμε σήμερα, η μακροπρόθεσμη καρδιακή παρακολούθηση θα πρέπει να εξετάζεται τουλάχιστον σε ασθενείς που έχουν κρυπτογενετικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ειδικά εάν οι γιατροί τους θα αλλάξουν τη σύσταση θεραπείας τους με βάση την έκβαση αυτής της παρακολούθησης.
Η μακροπρόθεσμη καρδιακή παρακολούθηση είναι αρκετά εφικτή στην κλινική πρακτική ρουτίνας. Οι φορητές καρδιακές οθόνες μπορούν τώρα να χρησιμοποιηθούν για διάστημα έως 30 ημερών, μια διάρκεια παρακολούθησης που έχει αποδειχθεί ότι αναγνωρίζει ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με υποκλινική κολπική μαρμαρυγή. Και οι μακροπρόθεσμες εμφυτεύσιμες καρδιακές οθόνες-αυτές που χρησιμοποιούνται στη μελέτη CRYSTAL-AF, καθώς και τα πολύ μικρά μοντέλα "επόμενης γενιάς" - είναι διαθέσιμα για κλινική χρήση.
Εάν εσείς ή ο αγαπημένος σας πάσχετε από κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο και εάν ο γιατρός σας θα αλλάξει τη θεραπεία σας ανάλογα με το εάν διαγνωστεί ή όχι η κολπική μαρμαρυγή, τότε θα πρέπει να μιλήσετε στον γιατρό σχετικά με τη δυνατότητα μακροχρόνιας καρδιακής παρακολούθησης.
Πηγές:
Αποτελέσματα της δοκιμής CRYSTAL-AF. Διεθνής Διάσκεψη Εγκεφαλικού (ISC) 2014. Περίληψη LB11. Παρουσιάστηκε στις 14 Φεβρουαρίου 2014.
Liao J, Khalid Ζ, Scallan C, et αϊ. Μη επεμβατική καρδιακή παρακολούθηση για την ανίχνευση παροξυσμικού κολπικού μαρμαρυγήματος ή πτερυγισμού μετά από οξύ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: συστηματική ανασκόπηση. Stroke 2007; 38: 2935.
Hylek ΕΜ, Go AS, Chang Y, et αϊ. Επίδραση της έντασης της αντιπηκτικής από του στόματος στη σοβαρότητα και τη θνησιμότητα του εγκεφαλικού επεισοδίου στην κολπική μαρμαρυγή. Ν Engl J Med 2003; 349: 1019.