Οι Αρχές 10 Αιτιάσεων αρνούνται

Η κατανόηση των λόγων για τους οποίους οι ιατρικές απαιτήσεις απορρίπτονται από τους ασφαλιστές μπορεί να βοηθήσει στον περιορισμό του αριθμού των αρνήσεων που λαμβάνει το ιατρικό σας γραφείο. Ο μόνος τρόπος για να τους αποφύγετε είναι να γνωρίζετε τι είναι.

1 -

Εσφαλμένες πληροφορίες αναγνωριστικού ασθενούς

Είναι σημαντικό να υποβάλετε ιατρική αξίωση με ακριβείς πληροφορίες ταυτοποίησης ασθενούς. Χωρίς αυτές τις σχετικές πληροφορίες, το σχέδιο ασφάλισης υγείας δεν μπορεί να προσδιορίσει τον ασθενή για να πραγματοποιήσει πληρωμή ή να εφαρμόσει τις πληροφορίες για την απαίτηση που εφαρμόζονται στον κατάλληλο λογαριασμό ασφάλισης υγείας ασθενούς.

Μερικά από τα πιο συνηθισμένα λάθη που μπορεί να προκαλέσουν την απαίτηση να αρνηθούν λόγω εσφαλμένων πληροφοριών αναγνωριστικού ασθενούς είναι:

• Το όνομα του συνδρομητή ή του ασθενούς είναι εσφαλμένα
• Η ημερομηνία γέννησης του συνδρομητή ή του ασθενούς σχετικά με την απαίτηση δεν αντιστοιχεί στην ημερομηνία γέννησης στο σύστημα ασφάλισης υγείας
• Ο αριθμός συνδρομητή λείπει από την αξίωση ή είναι άκυρος
• Ο αριθμός ομάδας συνδρομητών λείπει ή είναι άκυρος

2 -

Η κάλυψη τερματίστηκε

Η επαλήθευση των ασφαλιστικών παροχών πριν από την παροχή υπηρεσιών μπορεί να ειδοποιήσει το ιατρείο εάν η ασφαλιστική κάλυψη του ασθενούς είναι ενεργή ή έχει τερματιστεί. Αυτό θα σας επιτρέψει να λάβετε περισσότερες επικαιροποιημένες πληροφορίες ασφάλισης ή να προσδιορίσετε τον ασθενή ως αυτοαπασχόληση.

3 -

Απαιτεί προηγούμενη εξουσιοδότηση ή προεγγραφή

Πολλές υπηρεσίες που θεωρούνται μη σχετικές με επείγουσες ανάγκες ενδέχεται να απαιτούν προηγούμενη έγκριση. Είναι σύνηθες για τους περισσότερους ασφαλισμένους να απαιτούν προηγούμενη έγκριση για ακριβές υπηρεσίες ακτινολογίας όπως υπερήχους, CT και MRI. Ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις και εισαγωγές σε νοσοκομεία μπορεί επίσης να απαιτούν προηγούμενη έγκριση.

Οι υπηρεσίες που παρέχονται σε έναν ασθενή που απαιτεί προηγούμενη έγκριση θα απορριφθούν από τον ασφαλιστή. Δεν θα αρνηθούν οι υπηρεσίες εάν οι παρεχόμενες υπηρεσίες θεωρούνται ως ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Ο πάροχος μπορεί να επιχειρήσει να λάβει μια "αναδρομική έγκριση" εντός 24 έως 72 ωρών από την παραλαβή των υπηρεσιών, ανάλογα με τις οδηγίες των ασφαλισμένων πληρωτών.

Περισσότερο

4 -

Υπηρεσίες που εξαιρούνται ή δεν καλύπτονται

Οι αποκλεισμοί ή οι μη καλυπτόμενες υπηρεσίες αφορούν ορισμένες υπηρεσίες ιατρικών γραφείων που αποκλείονται από την κάλυψη ασφάλισης υγείας του ασθενούς. Οι ασθενείς θα πρέπει να πληρώσουν 100 τοις εκατό για αυτές τις υπηρεσίες.

Αυτός είναι άλλος λόγος για τον οποίο είναι σημαντικό να επικοινωνήσετε με την ασφάλιση του ασθενούς πριν από την παροχή των υπηρεσιών. Είναι κακή εξυπηρέτηση των πελατών να χρεώνουν έναν ασθενή για μη καλυπτόμενες χρεώσεις χωρίς να τους γνωρίζουν ότι ενδέχεται να είναι υπεύθυνοι για τις χρεώσεις πριν από τη διαδικασία τους.

5 -

Αίτημα για ιατρικά αρχεία

Ορισμένα σχέδια ασφάλισης υγείας μπορούν να ζητήσουν ιατρικά αρχεία όταν ο ισχυρισμός απαιτεί περαιτέρω τεκμηρίωση για να κριθεί η αξίωση. Το ιατρικό αρχείο περιλαμβάνει αλλά δεν περιορίζεται στα ακόλουθα:

• Ιατρικό ιστορικό ασθενούς
• Φυσικές αναφορές ασθενούς
• Συμβουλές ιατρού
• Περιλήψεις απαλλαγής ασθενών
• Εκθέσεις ακτινολογίας
• Επιχειρησιακές αναφορές

6 -

Συντονισμός των οφελών

Ο συντονισμός των αρνήσεων παροχών μπορεί να περιλαμβάνει:

• Άλλη ασφάλιση είναι πρωταρχική
• Λείπει EOB ( εκτίμηση των οφελών )
• Μέλος δεν έχει ενημερώσει τον ασφαλιστή με άλλες ασφαλιστικές πληροφορίες

Ο συντονισμός των παροχών είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται όταν ένας ασθενής έχει δύο ή περισσότερα σχέδια ασφάλισης υγείας. Ισχύουν ορισμένοι κανόνες για να καθοριστεί ποιο σχέδιο ασφάλισης υγείας πληρώνει πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια ή τριτοβάθμια εκπαίδευση. Υπάρχουν αρκετές οδηγίες για να καθορίσετε με ποια σειρά το ιατρικό γραφείο πρέπει να τιμολογεί κάθε σχέδιο ασφάλισης υγείας.

Περισσότερο

7 -

Μεταφορέας ευθύνης νομοσχεδίου

Εάν ο ισχυρισμός έχει κωδικοποιηθεί ως αυτοκινητιστικό ή εργασιακό ατύχημα, ορισμένοι μεταφορείς θα αρνηθούν να πληρώσουν έως ότου τιμολογηθεί η ασφάλιση αυτοκινήτου ή ο μεταφορέας αποζημίωσης εργαζομένου.

Για τις υπηρεσίες που σχετίζονται με ατυχήματα, η ακόλουθη ασφάλιση αστικής ευθύνης πρέπει πάντα να κατατίθεται ως πρωτεύουσα:

1. Μηχανοκίνητα οχήματα ή Ασφάλειες Αυτοκινήτων, χωρίς καμία βλάβη, πολιτική ή Μεσαία Πληρωμή
2. Ασφαλιστική αποζημίωση εργαζομένων
3. Ασφάλιση του ιδιοκτήτη στο σπίτι
4. Ασφαλιστική ασφάλιση
5. Ασφάλεια Επιχειρηματικής Ευθύνης

8 -

Λείπει ή μη έγκυροι κωδικοί CPT ή HCPCS

Για την ορθή επεξεργασία των ιατρικών ισχυρισμών, χρησιμοποιούνται τυπικοί κωδικοί για τον εντοπισμό των υπηρεσιών και των διαδικασιών. Αυτό το σύστημα κωδικοποίησης καλείται Σύστημα Κωδικοποίησης Κοινής Διαδικασίας Υγείας (HCPCS και προφέρεται "hicks picks.")

Βεβαιωθείτε ότι οι ιατρικοί κωδικοποιητές σας παραμένουν ενημερωμένοι σχετικά με τους κώδικες HCPCS. Οι αλλαγές στους κώδικες HCPCS ενημερώνονται περιοδικά λόγω νέων κωδικών που αναπτύσσονται για τις νέες διαδικασίες και τους τρέχοντες κώδικες που αναθεωρούνται ή απορρίπτονται.

Περισσότερο

9 -

Έγκαιρη κατάθεση

Να είστε ενήμεροι για την έγκαιρη κατάθεση των προθεσμιών για κάθε ασφαλιστή. Ορισμένα παραδείγματα έγκαιρων προθεσμιών κατάθεσης περιλαμβάνουν:

• United Health Care: Τα όρια έγκαιρης κατάθεσης καθορίζονται στη συμφωνία παροχής
• Cigna: Εκτός αν ισχύει το κρατικό δίκαιο ή άλλη εξαίρεση -
  1. Οι συμμετέχοντες πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης έχουν τρεις (3) μήνες (90 ημέρες) μετά την ημερομηνία υπηρεσίας.
  2. Οι παροχείς εκτός δικτύου έχουν έξι (6) μήνες (180 ημέρες) μετά την ημερομηνία υπηρεσίας.
• Aetna: Εκτός αν ισχύει κρατικό δίκαιο ή άλλη εξαίρεση -
  1. Οι γιατροί έχουν 90 ημέρες από την ημερομηνία της επίδοσης για να υποβάλουν αίτηση πληρωμής.
  2. Τα νοσοκομεία έχουν ένα έτος από την ημερομηνία της επίδοσης για να υποβάλουν αίτηση πληρωμής.
• TRICARE: Οι αξιώσεις πρέπει να υποβληθούν εντός ενός έτους από την ημερομηνία επίδοσης.

10 -

Δεν γίνεται παραπομπή στο αρχείο

Ορισμένες διαδικασίες απαιτούν ο ασθενής να λάβει παραπομπή από τον οικογενειακό γιατρό του πριν από την παροχή υπηρεσιών.