Ποιος πληρώνει πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια ή τριτογενή για ιατρικές αξιώσεις

Κατανόηση του Συντονισμού των Παροχών

Ο συντονισμός των παροχών (COB) είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται όταν ένας ασθενής έχει δύο ή περισσότερα σχέδια ασφάλισης υγείας. Ισχύουν ορισμένοι κανόνες για να καθοριστεί ποιο σχέδιο ασφάλισης υγείας πληρώνει πρωτοβάθμια (δευτεροβάθμια) ή τριτογενή (τρίτη). Υπάρχουν αρκετές κατευθυντήριες γραμμές για να καθορίσετε με ποια σειρά το ιατρικό γραφείο πρέπει να τιμολογήσει κάθε σχέδιο ασφάλισης υγείας:

Εξαρτημένος / ανεξάρτητος κανόνας

Ο κανόνας εξαρτώμενου / μη εξαρτώμενου ισχύει για τον συνδρομητή του προγράμματος ασφάλισης υγείας και τον / την σύζυγο του συνδρομητή. Ο κύριος πληρωτής είναι το σχέδιο ασφάλισης υγείας που καλύπτει τον ασθενή ως υπάλληλο, συνδρομητή ή μέλος. Ο δευτερεύων πληρωτής είναι το σχέδιο ασφάλισης υγείας που καλύπτει τον ασθενή ως εξαρτώμενο.

Κανονισμός Γενέθλια

Ο κανόνας των γενεθλίων ισχύει για τα συντηρούμενα τέκνα εάν οι γονείς είναι παντρεμένοι, δεν έχουν χωριστεί ή έχουν κοινή επιμέλεια που δεν καθορίζει την ευθύνη για την κάλυψη της υγείας. Ο κανόνας των γενεθλίων αναφέρει ότι ο κύριος πληρωτής καθορίζεται από τον γονέα του οποίου τα γενέθλια εμπίπτουν πρώτα στο ημερολογιακό έτος. Σε περίπτωση που και οι δύο γονείς έχουν τα ίδια γενέθλια, το σχέδιο ασφάλισης υγείας που παρείχε μεγαλύτερη κάλυψη είναι ο κύριος πληρωτής.

Κανόνας Θεματοφυλακής

Ο κανόνας επιμέλειας ισχύει για τα εξαρτώμενα παιδιά διαζευγμένων ή χωρισμένων γονέων χωρίς διάταγμα διαζυγίου. Η σειρά των ασφαλισμένων ακολουθεί αυτή τη σειρά:

1. Ο γονέας στερητική της ελευθερίας
2. Ο σύζυγος του γονέα στερητικής της ελευθερίας
3. Ο μη-θεματοφύλακας μη στερητικός της ελευθερίας
4. Ο σύζυγος του γονέα μη στερητικού της ελευθερίας

Σε περίπτωση που υπάρχει διάταγμα διαζυγίου, το σχέδιο ασφάλισης υγείας του γονέα που ανατίθεται από τα δικαστήρια να φέρει ασφαλιστική κάλυψη υγείας για το παιδί είναι ο κύριος πληρωτής.

Κανόνας συνδρομητή

Ο κανόνας συνδρομητή καθορίζει:

1. Όταν ο συνδρομητής έχει ενεργό σχέδιο ασφάλισης υγείας και σχέδιο COBRA ( Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act ), το ενεργό σχέδιο ασφάλισης υγείας είναι ο κύριος πληρωτής.
2. Όταν ο συνδρομητής ή ο σύζυγος του συνδρομητή έχει ενεργό σχέδιο ασφάλισης υγείας και σχέδιο COBRA, το σχέδιο ασφάλισης υγείας του συνδρομητή είναι ο κύριος πληρωτής.
3. Όταν ο συνδρομητής έχει ενεργό σχέδιο ασφάλισης υγείας και ένα ανενεργό σχέδιο ασφάλισης υγείας, το ενεργό σχέδιο ασφάλισης υγείας είναι ο κύριος πληρωτής.
4. Όταν ο συνδρομητής έχει δύο ενεργά σχέδια ασφάλισης υγείας, το σχέδιο ασφάλισης υγείας που είναι ενεργό το μεγαλύτερο είναι ο κύριος πληρωτής.

Medicare Secondary Payer

Το Medicare Secondary Payer ή το MSP αναφέρεται στα οφέλη του Medicare όταν το Medicare δεν είναι το κύριο ασφαλιστήριο. Η Medicare απαιτεί από όλους τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να γνωρίζουν πώς να καθορίζουν πότε είναι η Medicare η πρωτοβάθμια ή δευτεροβάθμια ασφάλιση για τους ασθενείς τους με το Medicare. Το Medicare είναι πρωταρχικό όταν ο ασθενής είναι:

1. 65 ετών και άνω και έχει ένα σχέδιο μικρής ομάδας υγείας μέσω του σημερινού εργοδότη του ή μέσω του τρέχοντος εργοδότη του συζύγου του
2. 65 ετών ή άνω με ασφάλιση μέσω σχεδίου συνταξιοδότησης
3. Απαγορεύεται και έχει ένα σχέδιο μικρής ομάδας υγείας μέσω του σημερινού εργοδότη του ή μέσω του τρέχοντος εργοδότη του συζύγου του

Σε περιπτώσεις όπου η κύρια ασφάλιση αρνείται την απαίτηση, η Medicare μπορεί να πληρώσει μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις.

Ασφάλιση αστικής ευθύνης τρίτων

Για τις υπηρεσίες που σχετίζονται με ατυχήματα, η ακόλουθη ασφάλιση αστικής ευθύνης πρέπει πάντα να κατατίθεται ως πρωτεύουσα:

1. Μηχανοκίνητα οχήματα ή Ασφάλειες Αυτοκινήτων, χωρίς καμία βλάβη, πολιτική ή Μεσαία Πληρωμή
2. Ασφαλιστική αποζημίωση εργαζομένων
3. Ασφάλιση του ιδιοκτήτη στο σπίτι
4. Ασφαλιστική ασφάλιση
5. Ασφάλεια Επιχειρηματικής Ευθύνης

Medicaid - ο πληρωτής του τελευταίου θέρετρου

Η Medicaid είναι πάντα ο πληρωτής της έσχατης ανάγκης. Αυτό σημαίνει απλώς ότι η Medicaid πληρώνει πάντα το τελευταίο όταν υπάρχουν άλλα προγράμματα ασφάλισης υγείας. Οι παραλήπτες οφείλουν να ενημερώνουν το Medicaid για τυχόν πληροφορίες ασφάλισης υγείας. Οι πάροχοι είναι επίσης υπεύθυνοι για την ενημέρωση της Medicaid για την ασφάλιση τρίτων που γνωρίζουν καθώς και για την ενημέρωση της Medicaid για τυχόν πληρωμές τρίτων που λαμβάνουν για λογαριασμό του παραλήπτη.