Οι διαφορές μεταξύ συμμετεχόντων και μη συμμετεχόντων ιατρικών παροχέων
Μάθετε για τις διαφορές μεταξύ των συμμετεχόντων (par) και των μη συμμετεχόντων (μη par) παρόχων. Ένας πάροχος υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να επιλέξει να συνάψει συμβάσεις με ασφαλιστικές εταιρείες και άλλους πληρωτές ή όχι, αλλά υπάρχουν οφέλη και μειονεκτήματα για την επιχείρησή τους και τους ασθενείς τους.
Συμμετέχοντες (Par) Παροχείς
"Οι παροχείς ή οι συμμετέχοντες παροχείς είναι ιατροί ή άλλοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης που έχουν συνάψει συμφωνία με έναν συγκεκριμένο ασφαλιστή. Οι συμφωνίες αυτές περιγράφουν τους όρους και τις προϋποθέσεις συμμετοχής τόσο για τον πληρωτή όσο και για τον πάροχο.
Υπάρχουν μερικές συνέπειες για τους συμμετέχοντες παρόχους που συνάπτουν συμφωνία ή σύμβαση με τους ασφαλιστές. Κυρίως, οι πάροχοι πρέπει να τηρούν ορισμένους κανόνες και κανονισμούς που ορίζει ο πληρωτής:
Υπηρεσίες φροντίδας ασθενών
Το τμήμα υπηρεσιών φροντίδας ασθενών της συμφωνίας μεταξύ παρόχου και πληρωτή περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με την ιατρική αναγκαιότητα και τη διαχείριση της αξιοποίησης. Κάθε πληρωτής μπορεί να έχει δικό του ορισμό της ιατρικής αναγκαιότητας βάσει του τυπικού ορισμού: "Αναφερόμενοι συγκεκριμένα σε υπηρεσίες, θεραπείες, αντικείμενα ή συναφείς δραστηριότητες που είναι απαραίτητες και κατάλληλες βάσει ιατρικών αποδεικτικών στοιχείων και προτύπων ιατρικής περίθαλψης για τη διάγνωση και / ασθένεια ή τραυματισμό ή θεραπευτικές αγωγές, υπηρεσίες ή δραστηριότητες που θα ενισχύσουν την υγεία ενός ασθενούς ή ότι η απουσία αυτού θα βλάψει τον ασθενή ».
Οι απαιτήσεις διαχείρισης της χρήσης υποδεικνύουν τις κατευθυντήριες γραμμές για τη λήψη προ-πιστοποίησης, προ-εξουσιοδότησης ή άλλης απαίτησης που καθορίζεται για τον σκοπό της εξασφάλισης της ποιότητας του ασθενούς και του ελέγχου του κόστους.
Ευθύνη ασθενούς
Όλοι οι πληρωτές απαιτούν ο ασθενής να είναι υπεύθυνος για κάποιο μέρος των ιατρικών λογαριασμών του. Αυτή η ευθύνη του ασθενούς αντιπροσωπεύεται από ένα ποσό εκπτώσεως, συμψηφισμού και συνασφάλισης. Η συμφωνία μεταξύ του πληρωτή και του συμμετέχοντος παρόχου αναφέρει επίσης ότι ο πάροχος υποχρεούται να κάνει κάθε προσπάθεια συλλογής της ευθύνης του ασθενούς.
Απαιτήσεις χρέωσης
Οι απαιτήσεις χρέωσης ενδέχεται να διαφέρουν ανάλογα με τον πάροχο και τους όρους που καθορίζονται στη συμφωνία παροχής παρόχου. Αυτές οι απαιτήσεις καθορίζουν τις λεπτομέρειες σχετικά με τις πληροφορίες κωδικοποίησης, τη διεκπεραίωση των αιτήσεων, τις πληροφορίες σχετικά με το έντυπο αίτησης, την έγκαιρη κατάθεση, τα ιατρικά αρχεία και την τεκμηρίωση, τις κατευθυντήριες γραμμές προσφυγής και την επιστροφή χρημάτων.
Η απόφαση αν θα είναι ή όχι συμμετέχων πάροχος εξαρτάται από τον πληρωτή και πόσο επωφελής θα είναι για την επίτευξη των στόχων του οργανισμού.
Μη Συμμετέχοντες (Μη Πάροχοι)
Οι παροχείς που δεν συμμετέχουν ή δεν συμμετέχουν είναι γιατροί ή άλλοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης που δεν έχουν συμφωνήσει να συνάψουν συμφωνία με συγκεκριμένο πληρωτή ασφάλισης, σε αντίθεση με τους συμμετέχοντες παρόχους. Μπορούν επίσης να καλούνται παρόχους εκτός δικτύου .
Η μεγάλη διαφορά μεταξύ των συμμετεχόντων και των μη συμμετεχόντων φορέων είναι η αβεβαιότητα. Οι πάροχοι που επιλέγουν να μην συμμετέχουν δεν έχουν καμία εγγύηση ότι θα λάβουν πληρωμή από τον ασφαλιστή.
Έχοντας υπογράψει τον ασθενή μια φόρμα οφέλους
Η φόρμα χορήγησης παροχών είναι μια μορφή που εξουσιοδοτεί την ασφαλιστική εταιρεία ασθενούς του ασθενούς να πραγματοποιεί πληρωμές απευθείας στον ιατρό, την ιατρική πρακτική ή το νοσοκομείο για τη θεραπεία που έλαβε.
Ενώ η εκχώρηση των παροχών δεν αποτελεί εγγύηση, ο πληρωτής θα επιστρέψει έναν μη παροχέα υπηρεσιών για υπηρεσίες, ο πάροχος μπορεί να είναι επιλέξιμος για να λάβει πληρωμή για τις συνολικές χρεώσεις. Οι μη συμμετέχοντες πάροχοι δεν υποχρεούνται να προσαρμόζουν ή να εκπέμπουν οποιοδήποτε τμήμα των συνολικών χρεώσεων, εφόσον δεν έχουν συμβληθεί.
Μπορεί να υπάρχουν κάποιες εξαιρέσεις ειδικά για μη παροχείς που επιλέγουν να δεχτούν αποστολή για ασθενείς με Medicare. Η Medicare απαιτεί οι μη παροχείς που αποδέχονται τη μεταβίβαση να αποδέχονται το μη επιτρεπόμενο ως πληρωμή εξ ολοκλήρου.
Ένα άλλο μειονέκτημα του να είναι ένας μη-πάροχος είναι ότι οι ασθενείς ενθαρρύνονται από την ασφαλιστική τους εταιρεία να χρησιμοποιούν μόνο συμμετέχοντες παρόχους. Αυτό θα μπορούσε να περιοριστεί σε έναν πάροχο, λόγω του δυνητικού αριθμού των ασθενών που ενδέχεται να χάσουν στους συμμετέχοντες παροχείς.