Γενετική, συμπτώματα και διάγνωση του PKD
Η πολυκυστική νόσος των νεφρών, ή η PKD, είναι μια ειδική γενετική μορφή νεφροπάθειας. Όπως υποδηλώνει ο όρος, η "πολυ" -κυστεϊκή αναφέρεται στην παρουσία πολλαπλών κύστεων (κλειστών, άδειων σάκων, μερικές φορές γεμισμένων με υγρό) στο νεφρό. Οι κύστεις των νεφρών γενικά δεν είναι ένα ασυνήθιστο εύρημα, αλλά η διάγνωση κύστεων στο νεφρό δεν είναι απαραίτητα PKD.
Το PKD, στην πραγματικότητα, είναι ένας από τους πολλούς λόγους για τους οποίους ένα άτομο μπορεί να αναπτύξει κύστεις στους νεφρούς.
Είναι η ειδική γενετική κληρονομιά και η πορεία του PKD που την καθιστά μια πολύ συγκεκριμένη οντότητα. Δεν είναι μια καλοήθης ασθένεια και ένα μεγάλο κλάσμα ασθενών μπορεί να δει τα νεφρά τους να μειώνονται σε αποτυχία, απαιτώντας αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.
Άλλοι τύποι κύστεων
Το άλλο είδος κύστεων των νεφρών (που δεν είναι κύστεις που σχετίζονται με το PKD) περιλαμβάνουν:
- Απλές καλοήθεις κύστεις, οι οποίες είναι συνήθως ένα καλοήθη αποτέλεσμα της διαδικασίας γήρανσης. Σχεδόν το 12% των ατόμων ηλικίας 50 έως 70 ετών και 22,1% όλων των ατόμων ηλικίας άνω των 70 ετών θα έχουν τουλάχιστον μία κύστη στους νεφρούς.
- Κακόηθες (όταν οι κύστεις είναι αντιπροσωπευτικές του καρκίνου στα νεφρά, μερικές φορές αποκαλούνται πολύπλοκες κύστεις).
- Εγκρίθηκε, όπως σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (CKD).
Ως εκ τούτου, μόλις εντοπιστούν κύστες σε νεφρό, το επόμενο βήμα είναι να διαφοροποιήσουμε αν πρόκειται για ένα καλοήθη εύρημα σχετικό με την ηλικία, το PKD ή κάτι άλλο.
Γενεσιολογία
Η PKD είναι μια σχετικά κοινή γενετική διαταραχή, που πλήττει σχεδόν 1 στους 500 ανθρώπους και παραμένει η κύρια αιτία νεφρικής ανεπάρκειας .
Η νόσος συνήθως κληρονομείται από έναν από τους γονείς (το 90% των περιπτώσεων), ή, σπανιότερα, αναπτύσσεται "de-novo" (που ονομάζεται αυθόρμητη μετάλλαξη).
Η κατανόηση της γενετικής του PKD είναι απαραίτητη για την κατανόηση των συμπτωμάτων και της πορείας της νόσου. Ο τρόπος κληρονομιάς από γονέα σε παιδί διαφοροποιεί μεταξύ των δύο τύπων PKD.
Το αυτόνομο κυρίαρχο PKD (AD-PKD) είναι η πιο κοινή κληρονομική μορφή και το 90% των περιπτώσεων PKD είναι αυτού του τύπου. Τα συμπτώματα συνήθως αναπτύσσονται αργότερα στη ζωή γύρω από τις ηλικίες 30 έως 40 ετών, αν και η παρουσίαση στην παιδική ηλικία δεν είναι άγνωστη.
Τα μη φυσιολογικά γονίδια θα μπορούσαν να είναι τα αποκαλούμενα γονίδια PKD1, PKD2 ή PKD3. Ποιο από αυτά τα γονίδια έχει τη μετάλλαξη και ποιος τύπος μετάλλαξης μπορεί να έχει τεράστιο αντίκτυπο στην αναμενόμενη έκβαση του PKD. Για παράδειγμα, το γονίδιο PKD1, το οποίο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 16, είναι το πιο συνηθισμένο σημείο μετάλλαξης που παρατηρείται στο 85% των περιπτώσεων ADPKD. Τα ελαττώματα στο γονίδιο (όπως συμβαίνει και με άλλες μεταλλάξεις) οδηγούν σε αυξημένη ανάπτυξη επιθηλιακών κυττάρων στον νεφρό και επακόλουθο σχηματισμό κυττάρων.
Το αυτοσωμικό υπολειπόμενο PKD (AR-PKD) είναι πολύ σπάνιο και μπορεί να ξεκινήσει νωρίς ακόμα και όταν το μωρό αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ένας από τους λόγους για τους οποίους αυτός ο τύπος PKD είναι σπάνιος είναι επειδή οι πάσχοντες ασθενείς συνήθως δεν ζουν αρκετά καιρό για να αναπαράγουν και να μεταδώσουν τη μετάλλαξη στα παιδιά τους.
Και πάλι, για να συνοψίσουμε, το 90 τοις εκατό των περιπτώσεων PKD κληρονομούνται, και των κληρονομικών τύπων, το 90 τοις εκατό είναι αυτοσωματικό κυρίαρχο. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς με PKD θα έχουν συχνότερα αυτοσωματική κυρίαρχη PKD (AD-PKD).
Θέση σοβαρότητας και μετάλλαξης
Η περιοχή της μετάλλαξης θα έχει αντίκτυπο στην πορεία της νόσου.
Με τη μετάλλαξη PKD2, οι κύστες αναπτύσσονται πολύ αργότερα, και η νεφρική ανεπάρκεια τυπικά δεν εμφανίζεται παρά μόνο μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του '70. Αντιστοιχίστε αυτό με μεταλλάξεις γονιδίων PKD1, όπου οι ασθενείς θα μπορούσαν να αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια στα μέσα της δεκαετίας του '50.
Οι ασθενείς με μεταλλάξεις PKD2 συχνά δεν γνωρίζουν ούτε κανένα οικογενειακό ιστορικό PKD. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πάντοτε απολύτως πιθανό ο πρόγονος που έφερε τη μετάλλαξη να πεθάνει πριν η ασθένεια ήταν αρκετά σοβαρή ώστε να προκαλέσει συμπτώματα ή να απαιτήσει αιμοκάθαρση.
Συμπτώματα
Στην PKD παρατηρείται μια ποικιλία συμπτωμάτων. Τα συνήθη παραδείγματα περιλαμβάνουν:
- Ο πόνος των ποδιών οφείλεται στη διόγκωση των νεφρών
- Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος
- Νεφροί πέτρες (λόγω της αργής ροής ούρων σε κύστεις)
- Οι κύστες θα μπορούσαν να υπάρχουν σε άλλα όργανα όπως το ήπαρ και το πάγκρεας
- Οι ασθενείς τείνουν να έχουν υψηλή αρτηριακή πίεση δεδομένου του ρόλου των νεφρών στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης
Διάγνωση
Αν και οι μεταλλάξεις για PKD είναι συνήθως παρούσες κατά τη γέννηση, οι κύστεις των νεφρών ίσως να μην είναι εμφανείς εκείνη τη στιγμή. Αυτές οι κύστεις αναπτύσσονται σε αισθητά γεμάτα με ρευστά σάκους τις πρώτες δύο δεκαετίες, οπότε μπορεί να αρχίσουν να προκαλούν συμπτώματα ή σημεία από τη στιγμή που κάποιος φθάνει στην ηλικία των 30. Ωστόσο, η πρόοδος της νεφρικής νόσου στο σημείο της αποτυχίας μπορεί να διαρκέσει δεκαετίες από τότε.
Οι περισσότεροι άνθρωποι που γνωρίζουν οικογενειακό ιστορικό PKD έχουν χαμηλό όριο να διαγνωσθούν με PKD, καθώς τόσο οι ασθενείς όσο και οι γιατροί γνωρίζουν καλά την ισχυρή οικογενειακή φύση της νόσου. Στις περιπτώσεις που το οικογενειακό ιστορικό μπορεί να μην είναι γνωστό ή είναι φαινομενικά "φυσιολογικό", η διάγνωση είναι πιο δύσκολη και απαιτεί αξιολόγηση από νεφρολόγο. Σε αυτή την περίπτωση, ο προσβεβλημένος γονέας θα μπορούσε να είχε πεθάνει πριν η ασθένεια είχε ποτέ την ευκαιρία να προχωρήσει σε νεφροπάθεια τελικού σταδίου. Τέλος, αν πρόκειται για μια "αυθόρμητη μετάλλαξη", μπορεί να μην υπάρχει κανένα PKD που να υπάρχει σε κάθε γονέα.
Η αρχική διάγνωση του PKD γίνεται με μελέτες απεικόνισης όπως η υπερηχογραφήματα ή η αξονική τομογραφία. Ωστόσο, μόνο και μόνο επειδή κάποιος έχει πολλαπλές κύστεις στα νεφρά, δεν σημαίνει απαραίτητα ότι έχουν PKD. Θα μπορούσε απλώς να είναι μια περίπτωση πάρα πολλών απλών κύστεων ή άλλων δυνατοτήτων όπως η μυϊκή κυστική νεφρική νόσο (όχι η ίδια με την PKD).
Σε περίπτωση αμφιβολίας, η γενετική εξέταση μπορεί να επιβεβαιώσει ή να διαψεύσει τη διάγνωση. Οι γενετικές εξετάσεις τείνουν να είναι δαπανηρές αν και έτσι χρησιμοποιούνται κυρίως όταν η διάγνωση είναι αμφιλεγόμενη.
Μάθημα ασθένειας
Πόσο καιρό παίρνουν τα άτομα με PKD για να αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια; Αυτή είναι ίσως η πρώτη ερώτηση που θα έχουν οι άνθρωποι που έχουν πρόσφατα διαγνωστεί με το PKD. Στο χειρότερο σενάριο όπου οι ασθενείς προχωρούν σε πλήρη νεφρική ανεπάρκεια, απαιτώντας αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση, η νεφρική λειτουργία (GFR) θα μπορούσε να μειωθεί κατά περίπου 5 σημεία ετησίως. Ως εκ τούτου, κάποιος που ξεκινά με GFR των 50 θα μπορούσε να φτάσει σε GFR πέντε σε περίπου εννέα χρόνια, οπότε θα μπορούσε ασφαλώς να απαιτηθεί αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση.
Σημειώστε ότι δεν είναι απαραίτητο κάθε πάσχων με PKD να αρνείται να ολοκληρώσει τη νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό που πρέπει ακόμα να τονιστεί είναι ότι δεν είναι όλοι με το PKD αναγκαστικά να προχωρήσουν στο σημείο όπου χρειάζονται αιμοκάθαρση. Οι ασθενείς με μετάλλαξη γονιδίων PKD2 προφανώς έχουν περισσότερες πιθανότητες να αποφύγουν την πλήρη νεφρική ανεπάρκεια. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο, ως σύνολο, λιγότερες από τις μισές περιπτώσεις PKD θα διαγνωσθούν κατά τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς, καθώς η ασθένεια θα μπορούσε να είναι κλινικά σιωπηλή.
> Πηγές:
> Ravine D1, Gibson RN, Donlan J, et αϊ. Μελέτη επιπολασμού υπερευαισθησίας στα νεφρικά κύστερα: δεδομένα ειδικότητας για κληρονομικές κυστικές νεφρικές νόσους. J J Kidney Dis. 1993 Dec, 22 (6): 803-7
> KM Thong ACM Ong. Το φυσικό ιστορικό της αυτοσωματικής κυρίαρχης πολυκυστικής νεφρικής νόσου: 30ετή εμπειρία από ένα κέντρο. QJM: International Journal of Medicine , Τόμος 106, τεύχος 7, 1η Ιουλίου 2013, σελίδες 639-646
> Torres VE, Harris PC, Pirson Υ. Αυτόνομη κυρίαρχη πολυκυστική νεφρική νόσο. Lancet 2007 Apr 14 · 369 (9569): 1287-301
> Davies F, Coles GA, Harper PS. Η πολυκυστική νόσος των νεφρών επανεξετάστηκε: Μελέτη βασισμένη στον πληθυσμό. QJM: International Journal of Medicine , τόμος 79, τεύχος 3, 1η Ιουνίου 1991, σελίδες 477-485
> Σύστημα νεφρικών δεδομένων Ηνωμένων Πολιτειών. 2016 Έκθεση ετήσιων δεδομένων USRDS: Επιδημιολογία της νεφροπάθειας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας, Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη και Πεπτικό και Νεφροπάθειες, Bethesda, MD, 2016.