Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων πιθανώς συνδέονται με νεφρική νόσο
Πρόσφατα, έχει δοθεί μεγάλη προσοχή από τα δημοφιλή μέσα μαζικής ενημέρωσης στα αποτελέσματα μιας μελέτης που δημοσιεύθηκε στην Εφημερίδα της Αμερικανικής Νεφρολογικής Εταιρείας όπου αναλύεται μια πιθανή σχέση μεταξύ της χρήσης φαρμάκων, που ονομάζονται «αναστολείς της αντλίας πρωτονίων», και της νόσου των νεφρών. Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs) είναι κοινά φάρμακα και μερικοί συμβαίνουν να είναι διαθέσιμοι χωρίς ιατρική συνταγή - ίσως έχετε ακούσει ονόματα όπως το Prilosec ή το Nexium ή το Prevacid.
Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ήταν γύρω από τη δεκαετία του 1980, όταν αρχικά αναπτύχθηκαν, με την ομεπραζόλη να είναι μία από τις πρώτες που κυκλοφόρησαν στην αγορά το 1989.
Οι ΔΤΠ λειτουργούν μειώνοντας την παραγωγή οξέος στο στομάχι. Ναι, τα στομάχια μας έχουν οξύ, συγκεκριμένα κάτι που ονομάζεται "υδροχλωρικό οξύ", το οποίο έχει σημαντικό ρόλο στην πέψη. Πάρα πολύ οξύ ή οξύ σε λάθος θέση (σκεφτείτε το σωλήνα φαγητού σας, τον οισοφάγο, αντί για το στομάχι) και αρχίζετε να αντιμετωπίζετε προβλήματα. Ως εκ τούτου, τα PPI χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία κοινών διαταραχών όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GERD), τα γαστρικά έλκη, η καούρα και ο οισοφάγος του Barrett. Συνεπώς, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι οι ΔΤΦ αποτελούν ένα από τα πλέον διαδεδομένα φάρμακα, καθώς η ομεπραζόλη βρίσκεται στον κατάλογο βασικών φαρμάκων της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (WHO) .
Δυστυχώς, ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών χρησιμοποιεί αυτά τα φάρμακα ακατάλληλα (λάθος ένδειξη / δόση / διάρκεια).
Πολύ κατανοητά λοιπόν, αν μια δημοφιλής τάξη φαρμάκων έχει συσχετιστεί με ασθένεια ( χρόνια νεφρική νόσο , σε αυτή την περίπτωση), είναι υποχρεωμένη να αυξήσει τα φρύδια, ακόμη και αν ο κίνδυνος είναι μικρός.
Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων είχαν πάντοτε ένα ιστορικό πτώσης όσον αφορά τη λειτουργία των νεφρών.
Δεδομένης της καλής γενικής ασφάλειας των φαρμάκων αυτών, οι πιθανές παρενέργειες στα νεφρά δεν έχουν επισημανθεί ιδιαίτερα. Ωστόσο, ως νεφρολόγος , στον κόσμο της νεφρολογίας, αυτό ήταν πάντα μέρος της τυποποιημένης διδασκαλίας για μερικές δεκαετίες τώρα.
Το δυναμικό των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων να προκαλέσει μια φλεγμονώδη αντίδραση στους νεφρούς, που ονομάζεται οξεία διάμεση νεφρίτιδα (AIN), σημειώθηκε σχεδόν πριν από 25 χρόνια. Ορισμένα άλλα προβλήματα που σχετίζονται με τα νεφρά (διαταραχές ηλεκτρολυτών) που έχουν συσχετιστεί με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων είναι χαμηλά επίπεδα μαγνησίου και χαμηλού νάτριου στο αίμα, καθώς και υψηλό επίπεδο ασβεστίου.
Πώς οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων βλάπτουν τα νεφρά;
Η οξεία διάμεση νεφρίτιδα, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, είναι ένας από τους κοινούς μηχανισμούς με τους οποίους τα φάρμακα αναστολής της αντλίας πρωτονίων (όπως η ομεπραζόλη / ραπεπραζόλη / παντοπραζόλη, για παράδειγμα) θα μπορούσαν να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία. Σκεφτείτε το ως μια αλλεργική αντίδραση που απορρίπτεται από αυτά τα φάρμακα , εκτός από το ότι η αλλεργία περιορίζεται στα νεφρά και συνεπώς μπορεί να μην το παρατηρήσετε επιφανειακά.
Με την ευκαιρία, οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων δεν είναι τα μόνα φάρμακα που προκαλούν οξεία διάμεση νεφρίτιδα. Κατ 'αρχήν, μπορεί να το κάνει οποιοδήποτε φάρμακο, αλλά οι κλασικοί ένοχοι είναι αντιβιοτικά, ΜΣΑΦ, αλλοπουρινόλη, φουροσεμίδη κ.λπ.
Αλλά αυτό που καθιστά το ζήτημα ακόμα πιο περίπλοκο όταν πρόκειται για αναστολείς της αντλίας πρωτονίων είναι το γεγονός ότι μπορεί να μην έχετε τα κλασσικά σημεία ή συμπτώματα που μπορεί κανείς να περιμένει να δει στην τυπική οξεία διάμεση νεφρίτιδα που προκαλείται από φάρμακα (αυτά είναι: πυρετός, εξάνθημα , αυξημένο επίπεδο ενός συγκεκριμένου είδους κυττάρων αίματος που ονομάζεται ηωσινόφιλα, κλπ).
Πώς θα διαγνώσετε την προκαλούμενη από το PPI παρενθετική νεφρίτιδα;
Ελλείψει αξιόπιστων σημείων ή συμπτωμάτων, ο γιατρός σας / νεφρολόγος μπορεί να παρατηρήσει μια κατά τα άλλα ανεξήγητη αύξηση της κρεατινίνης σας (η χημική ουσία που μετράται στο αίμα για να εκτιμήσετε τη νεφρική σας λειτουργία).
Φυσικά, αυτό είναι ένα πολύ γενικό εύρημα το οποίο με κανένα τρόπο δεν αποδεικνύει την ενδιάμεση νεφρίτιδα που οφείλεται σε αναστολέα της αντλίας πρωτονίων. Ως εκ τούτου, εάν δεν βρεθεί άλλη εξήγηση, ο μόνος οριστικός τρόπος για τη διάγνωση αυτής της οντότητας είναι πραγματικά μια βιοψία των νεφρών , μια διαδικασία που συνεπάγεται την προσκόλληση μιας βελόνας στο νεφρό σας για να πάρει ένα μικρό κομμάτι ιστού για ανάλυση. Όπως θα μπορούσατε να φανταστείτε, οι περισσότεροι ασθενείς δεν θα ήταν μεγάλοι οπαδοί αυτής της διαδικασίας, πράγμα που σημαίνει ότι δεν έχουμε πραγματικά έναν αξιόπιστο, μη επεμβατικό τρόπο για να επιβεβαιώσουμε την οξεία παρεντερική νεφρίτιδα που σχετίζεται με το PPI.
Επομένως, φανταστείτε αυτό το σενάριο: Αρχίζετε να παίρνετε ένα φάρμακο PPI (όπως η ομεπραζόλη) για ένα ασαφές σύμπτωμα παλινδρόμησης οξέος / καούρας. Καθώς συνεχίζετε να παίρνετε το φάρμακο, η μεσοθωρακική νεφρίτιδα αναπτύσσεται στο νεφρό μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, εκτός από το ότι δεν έχετε καμία ιδέα ότι συμβαίνει. Μπορεί ή όχι να κάνετε εξετάσεις αίματος, αλλά και οι πολλοί γιατροί ίσως να μην δίνουν προσοχή σε ένα PPI ως πιθανή αιτία νεφρικής βλάβης (ειδικά εάν το φάρμακο που παίρνετε είναι χωρίς ιατρική συνταγή). Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν μπορεί να έχετε χρησιμοποιήσει PPI στο παρελθόν, αλλά δεν χρησιμοποιείτε αυτή τη στιγμή, δεδομένου ότι η προηγούμενη μακροχρόνια χρήση θα μπορούσε ενδεχομένως να οδηγήσει σε μόνιμες ζημιές.
Με άλλα λόγια, όταν ξεπεράσετε ένα συγκεκριμένο σημείο στην ανάπτυξη και εξέλιξη της διάμεσης νεφρίτιδας, η οξεία (βραχυπρόθεσμη, προσωρινή) φλεγμονή μπορεί να μετατραπεί σε χρόνια (μακροχρόνια, μόνιμη) φλεγμονή λόγω σχηματισμού ιστών ουλής, δημιουργώντας κάτι που ονομάζεται χρόνια παρενθετική νεφρίτιδα. Αυτό θα μπορούσε τελικά να οδηγήσει σε χρόνια νεφρική νόσο και σε υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης σε αιμοκάθαρση σε ένα υποσύνολο ασθενών.
Τι μας λένε τα δεδομένα
Μέχρι στιγμής, έχουμε πραγματοποιήσει περισσότερες από μία μελέτες που αυξάνουν τη δυνατότητα συσχέτισης μεταξύ χρήσης αναστολέα αντλίας πρωτονίων και νεφρικής νόσου, γι 'αυτό και η πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύθηκε στην Εφημερίδα της Αμερικανικής Νεφρολογικής Εταιρείας τον Απρίλιο του 2016 είναι συναφής. Αυτό που καθιστά ακόμα πιο σημαντική τη μελέτη είναι το γεγονός ότι προσπάθησε να απαντήσει πώς οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων θα επηρέαζαν όχι μόνο την ανάπτυξη νεφροπάθειας αλλά και την εξέλιξή της και την ενδεχόμενη μείωση της νεφρικής νόσου σε τελικό στάδιο.
Η μελέτη χρησιμοποίησε μια βάση δεδομένων του Τμήματος Βετεράνων για να εντοπίσει νέους χρήστες αναστολέων αντλίας πρωτονίων (πάνω από 170.000 άτομα) και να τις συγκρίνει με νέους χρήστες ανταγωνιστών υποδοχέα ισταμίνης H2 (άλλη κοινή κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία διαταραχών που σχετίζονται με το στομάχι, περίπου 20.000 Ανθρωποι). Οι ασθενείς αυτοί παρακολουθήθηκαν στη συνέχεια για πέντε χρόνια και η λειτουργία των νεφρών εντοπίστηκε. Εδώ είναι τα αποτελέσματα:
Τους PPI και την ανάπτυξη και εξέλιξη της νόσου των νεφρών
Η μελέτη διαπίστωσε ότι τα άτομα που χρησιμοποίησαν αναστολείς της αντλίας πρωτονίων σε σύγκριση με εκείνους που χρησιμοποίησαν αναστολείς Η2 ισταμίνης είχαν υψηλότερο κίνδυνο (αναλογία κινδύνου 1,22) ανάπτυξης νέας νεφρικής νόσου, ακόμη και αν ξεκίνησαν με απόλυτα φυσιολογικά νεφρά αυτή η κατάσταση ορίστηκε ως GFR μικρότερη από 60 ). Υπήρχαν επίσης υψηλότερος κίνδυνος διπλασιασμού του επιπέδου κρεατινίνης στον ορό και της πτώσης της νεφρικής λειτουργίας σε νεφροπάθεια τελικού σταδίου. Ο κίνδυνος φαίνεται να αυξάνεται με μεγαλύτερη διάρκεια έκθεσης στους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων.
Ως εκ τούτου, η μελέτη αυτή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η χρήση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ανάπτυξης νεφροπάθειας, καθώς επίσης να προκαλέσει ταχύτερη μείωση της λειτουργίας των νεφρών σε νεφροπάθεια τελικού σταδίου.
Πόσο καιρό χρησιμοποιείτε PPI μπορεί να κάνει τη διαφορά
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, φαίνεται ότι δεν είναι μόνο η χρήση αυτών των φαρμάκων, αλλά και το πόσο καιρό τα χρησιμοποιείτε για αυτό είναι ένας σημαντικός παράγοντας. Η μελέτη σύγκρινε πραγματικά τους ανθρώπους που χρησιμοποίησαν αυτά τα φάρμακα για λιγότερο από 30 ημέρες έναντι των πιο μακροπρόθεσμων χρηστών. Φαίνεται ότι υπάρχει βαθμιαία συσχέτιση μεταξύ της διάρκειας της έκθεσης και του κινδύνου νεφρικής νόσου, και αυτό αυξήθηκε σε περίπου 720 ημέρες από την έκθεση σε αυτά τα φάρμακα.
Τι σημαίνει αυτό όλα για εσάς ως ασθενής;
Τα αποτελέσματα της παραπάνω περιγραφόμενης μελέτης, καθώς και τα προηγούμενα δεδομένα, παρέχουν τροφή για σκέψη. Θέλω να τονίσω ότι πρόκειται για μια μελέτη παρατήρησης, η οποία εξ ορισμού δεν μπορεί να αποδείξει την αιτιώδη συνάφεια. Ανεξαρτήτως όμως αυτού του γεγονότος, φαίνεται να υπάρχει σχέση μεταξύ της χρήσης του PPI και της νεφρικής νόσου, πράγμα που χρήζει προσοχής. Τα δεδομένα είναι επίσης συνεπή με προηγούμενες παρατηρήσεις.
Είναι τελείως πιθανό ότι ένας μεγάλος πληθυσμός ασθενών που χρησιμοποιούν αναστολείς αντλίας πρωτονίων μπορεί αρχικά να έχει μη διαγνωσμένη οξεία διάμεση νεφρίτιδα, η οποία τελικά εξελίσσεται σε χρόνια διάμεση νεφρίτιδα και συνεπώς χρόνια νεφρική νόσο. Δεδομένων των προβλημάτων που σχετίζονται με την ακριβή διάγνωση της διάμεσης νεφρίτιδας (ειδικά με τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, όπως περιγράφεται παραπάνω), πολλοί ασθενείς εκεί έξω μπορεί να μην γνωρίζουν καν ότι πληγώνουν τα νεφρά τους με αυτά τα φάρμακα.
Δεν θέλω να ακούγομαι ανησυχητικό εδώ, αλλά ανεξάρτητα από το πόσο μικρούς είναι οι σχετικοί κίνδυνοι, μόνο το γεγονός ότι τα φάρμακα αυτά λαμβάνονται από εκατομμύρια ασθενείς, μερικές φορές ακατάλληλα και συχνά χωρίς ιατρική συνταγή χωρίς τη γνώση ενός γιατρού, αυτό είναι μια μεγάλη υπόθεση.
Σας ενθαρρύνω να συζητήσετε τα ακόλουθα με το γιατρό σας τώρα που γνωρίζετε τη δυνατότητα σύνδεσης μεταξύ των ΔΕΠ και της νεφροπάθειας:
- Βεβαιωθείτε ότι οι γιατροί σας γνωρίζουν ότι παίρνετε αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, ειδικά εάν τις παίρνετε πέρα από το πάγκο
- Ρωτήστε το γιατρό σας εάν η μετάβαση σε έναν αναστολέα των υποδοχέων H2 (όπως η φαμοτιδίνη ή η Pepcid κ.λπ.) μπορεί να είναι ασφαλέστερη επιλογή
- Βεβαιωθείτε ότι έχετε πράγματι πάρει ένα PPI για μια κατάλληλη ένδειξη. Έχουμε ήδη μερικά κλινικά δεδομένα που υποδηλώνουν ότι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων συχνά συνταγογραφούνται ακατάλληλα χωρίς επαρκή ένδειξη.
- Θα επιθυμούσατε επίσης να ελέγξετε εάν πρέπει να λαμβάνετε αυτά τα φάρμακα με συνέπεια ή μόνο σε μια βάση όπως απαιτείται (όπως μας λένε τα αποτελέσματα της μελέτης παραπάνω, η διάρκεια της έκθεσης είναι ένας σημαντικός παράγοντας για τον προσδιορισμό του κινδύνου νεφροπάθειας)
- Εάν πρέπει να πάρετε έναν αναστολέα της αντλίας πρωτονίων, βεβαιωθείτε ότι η λειτουργία των νεφρών σας παρακολουθείται από τον γιατρό σας ή από έναν νεφρολόγο . Θα το συνιστούσα ανεπιφύλακτα σε ασθενείς που έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου για τη νεφρική νόσο (όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, οι καρδιακές παθήσεις, η παχυσαρκία ή εκείνοι που χρησιμοποιούν τα ΜΣΑΦ χρόνια, κ.λπ.).
Πηγές:
Al-Aly Z, Xie Υ, Bowe Β, Li Τ, Xian Η, Balasubramanian S. Αναστολείς αντλίας πρωτονίων και κίνδυνος εμφάνισης CKD και εξέλιξης στο ESRD. Εφημερίδα της Αμερικανικής Εταιρείας Νεφρολογίας . 2016; doi: 10.1681 / ASN.2015121377.
Brewster UC, Perazella ΜΑ. Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και το νεφρό: κριτική επισκόπηση. Κλινική Νεφρολογία . 2007 · 68 (2): 65-72.
Florentin Μ, Elisaf MS. Υπομαγνησιαιμία που προκαλείται από αναστολέα αντλίας πρωτονίων: Μια νέα πρόκληση. Παγκόσμια Εφημερίδα Νεφρολογίας . 2012; doi: 10.5527 / wjn.v1.i6.151.
Ruffenach SJ, Siskind MS, Lien ΥΗ Η. Οξεία διάμεση νεφρίτιδα οφειλόμενη σε ομεπραζόλη. Το αμερικανικό περιοδικό της ιατρικής . 1992; doi: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9343(92)90181-A.
Wall CAM, Gaffney ΕΡ, Mellotte GJ. Η υπερασβεστιαιμία και η οξεία διάμεση νεφρίτιδα που σχετίζεται με τη θεραπεία με ομεπραζόλη. Νεφρολογική μεταμόσχευση αιμοκάθαρσης . 2000; 15 (9): 1450-1452.