Εν μέσω συζητήσεων για την αναζωογόνηση της AHCA, οι ασταθείς αργαλειές στις ασφαλιστικές αγορές
Όταν ο Donald Trump κέρδισε τις προεδρικές εκλογές τον Νοέμβριο του 2016, το μέλλον του νόμου Affordable Care Act (γνωστού και ως Obamacare) ήταν ξαφνικά πολύ αβέβαιο .
Η ACA αντιμετώπισε προηγούμενα εμπόδια, συμπεριλαμβανομένης της περίπτωσης του Ανωτάτου Δικαστηρίου του 2012, η οποία διαπίστωσε ότι η ατομική εντολή του νόμου είναι συνταγματική (αλλά όχι η απαίτηση των κρατών να επεκτείνουν τη Medicaid για να διατηρήσουν την υπάρχουσα χρηματοδότηση από το Medicaid ) και την υπόθεση του Ανωτάτου Δικαστηρίου του 2015 , οι επιδοτήσεις πριμοδότησης κρίθηκαν νόμιμες σε κάθε κράτος.
Και βεβαίως, υπήρξε μια σειρά νομοθετικών επιθέσεων στον νόμο από τότε που τέθηκε σε ισχύ. Ωστόσο, καμία από αυτές τις νομοθετικές πράξεις δεν είχε πραγματική ευκαιρία, χάρη στη λέξη αρνησικυρίας του τότε προέδρου Obama.
Τα πράγματα φαίνονταν πολύ διαφορετικά από τις 9 Νοεμβρίου 2016. Με μια δημοκρατική πλειοψηφία και στις δύο αίθουσες του Κογκρέσου και ένας Ρεπουμπλικανός στο Λευκό Οίκο που είχε αγωνιστεί σε μια πλατφόρμα κατάργησης του ACA ακριβώς έξω από τις πύλες, το GOP να αποκαταστήσει τα επτά χρόνια υποσχέσεων για την κατάργηση του ACA.
Αλλά η ACA έχει συσσωρευτεί στη δομή του συστήματος ασφάλισης υγείας μας και ο αριθμός των ατόμων με ασφάλιση ασθενείας έχει αυξηθεί κατά περίπου 20 εκατομμύρια ως αποτέλεσμα του ACA (κυρίως μέσω της επέκτασης του Medicaid και της ατομικής κάλυψης της αγοράς, αν και μερικοί είναι νέοι ενήλικες που έχουν αποκτήσει κάλυψη βάσει των σχεδίων υγείας των γονέων τους). Η κατάργηση ή / και η αντικατάσταση του ACA έχει αποδειχθεί πιο δύσκολη από ό, τι εμφανίστηκε για πρώτη φορά.
Τι συνέβη τόσο μακριά;
Τον Ιανουάριο, πριν από την ανάληψη των καθηκόντων του Trump, το Κογκρέσο πέρασε τον S.Con.Res.3, ένα ψήφισμα του προϋπολογισμού που πήρε την στροφή γύρω από τη διαδικασία της κατάργησης των σχετικών με τις δαπάνες πτυχών του ACA. Το ψήφισμα κάλεσε τις επιτροπές του Κογκρέσου να εκπονήσουν νομοσχέδιο για τη συμφιλίωση που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την κατάργηση ή την αλλαγή τμημάτων του ACA που επηρεάζουν άμεσα τον ομοσπονδιακό προϋπολογισμό (οι λογαριασμοί συμφιλίωσης είναι αδιάφοροι, επομένως χρειάζονται απλή πλειοψηφία, , ωστόσο, σε διατάξεις που επηρεάζουν άμεσα τον προϋπολογισμό).
Ορισμένες νομοθετικές πράξεις μη συμψηφισμού που σχετίζονται με την ACA εισήχθησαν στις αρχές του 2017 , αλλά καμία από αυτές δεν προχώρησε σε ψηφοφορία. Ο νομοσχέδιο συμφιλίωσης που προέκυψε από το ψήφισμα του προϋπολογισμού του Ιανουαρίου - ο αμερικανικός νόμος για την υγειονομική περίθαλψη ή ο AHCA - εισήχθη στις αρχές Μαρτίου.
Ωστόσο, μετά από 18 μέρες που έσπευσαν τις διαπραγματεύσεις και τις αλλαγές της τελευταίας στιγμής, ο Trump και ο ομιλητής του House Paul Ryan (R, Wisconsin) τράβηξαν το νομοσχέδιο λεπτά πριν από μια προγραμματισμένη ψηφοφορία στο Σώμα στις 24 Μαρτίου. Λίγο αργότερα, ο Ryan έδωσε μια σύντομη συνέντευξη Τύπου κατά την οποία είπε ότι η ACA ήταν εδώ για να μείνει για το προσεχές μέλλον, και ότι οι Ρεπουμπλικανοί επρόκειτο να προχωρήσουν σε άλλα θέματα της ημερήσιας διάταξής τους.
Αυτό το συναίσθημα ήταν βραχύβια, ωστόσο. Μέχρι την επόμενη εβδομάδα, ο Ryan σημείωσε ότι το AHCA ήταν πίσω στο τραπέζι. Η Ομάδα Ελευθερίας του Σώματος, μια συντηρητική ομάδα Ρεπουμπλικανών αντιπροσώπων, μαζί με άλλους νομοθέτες σχετικά με το συντηρητικό τέλος του ραδιοφάσματος, είχε εκστρατευθεί σε μεγάλο βαθμό στην ιδέα της κατάργησης του ACA και δεν ήθελε να εγκαταλείψει τόσο γρήγορα.
Γιατί το AHCA απέτυχε την πρώτη φορά γύρω;
Οι Ρεπουμπλικάνοι έχουν την πλειοψηφία στο Σώμα, αλλά αν περισσότεροι από 22 Ρεπουμπλικανοί έσπαζαν τάξεις με το κόμμα τους, το μέτρο δεν θα περάσει.
Κατά τη διάρκεια της επίδειξης του Μαρτίου κατά της AHCA, υπήρχαν τουλάχιστον 33 Ρεπουμπλικανοί που δεν υποστήριζαν τη νομοθεσία (οι δημοκράτες ήταν γενικά αντίθετοι).
Αλλά αυτοί οι 33 Ρεπουμπλικανοί δεν ήταν ενωμένοι στις απόψεις τους. είχαν πολύ διαφορετικούς λόγους για να αντιταχθούν στην AHCA. Στο συντηρητικό τέλος του ραδιοφάσματος, τα μέλη της Ελευθερίας του Κόμματος πίστευαν ότι η νομοθεσία δεν πήγε αρκετά μακριά για την κατάργηση του ACA, το οποίο θα ήθελαν να διαγραφούν πλήρως (η νομοθεσία περί συμφιλίωσης δεν θα ήταν σε θέση να καταργήσει πλήρως το ACA, αλλά το Εφετείο Ελευθερίας τα μέλη ήθελαν ένα νομοσχέδιο τουλάχιστον τόσο ισχυρό όσο το HR3762, το οποίο ο βουλευτής του Ομπάμα άσκησε βέτο το 2016).
Και στο πιο μετριοπαθή τέλος του φάσματος, οι νομοθέτες ανησυχούν για την προβολή του CBO ότι ο ανασφάλιστος πληθυσμός θα αυξηθεί κατά 24 εκατομμύρια άτομα την επόμενη δεκαετία στο πλαίσιο της AHCA και για τις αλλαγές της AHCA στην επέκταση του Medicaid και την ομοσπονδιακή χρηματοδότηση Medicaid.
Τι συμβαίνει με τον Γύρο 2;
Μέχρι τις αρχές Απριλίου, οι Δημοκρατικοί της Βουλής, με έντονη συμμετοχή του αντιπροέδρου Mike Pence και του υπουργού HHS, Tom Price, φάνηκαν να βρίσκονται στα πρόθυρα της απελευθέρωσης της τροποποιημένης νομοθεσίας τους, αλλά εξακολουθούν να βρίσκονται σε διαπραγματεύσεις για τις αλλαγές που θα συμπεριληφθούν.
Το πρόβλημα προέκυψε από το γεγονός ότι η δημοκρατική διαφωνία κατά το πρώτο γύρο προήλθε από μετριοπαθείς και από ανθρώπους στο άκρο δεξιά του πολιτικού φάσματος. Οι αλλαγές που εισήχθησαν για να κατευνάσουν τα μέλη της Ελευθερίας του Ο.Η.Ε. είναι βέβαιο ότι θα αποξενώσουν τους μετριοπαθείς Ρεπουμπλικάνους και αντίστροφα.
Αρχικά, οι ηγέτες της Pence και των Ρεπουμπλικανών προσέφεραν πρόταση για να συμπεριλάβουν ένα σύστημα παραίτησης το οποίο τα κράτη θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν για να τροποποιήσουν τις βασικές απαιτήσεις του ACA για τις παροχές υγείας και την απαγόρευση του ACA να βασίζονται τα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας στο ιατρικό ιστορικό των αιτούντων. Τα μέλη του Συνδικάτου Ελευθερίας θέλουν τα κράτη να είναι σε θέση να καθορίσουν τα δικά τους βασικά οφέλη για την υγεία, προκειμένου να μειώσουν το πεδίο εφαρμογής του τι πρέπει να καλυφθεί από την ασφάλιση υγείας. Θέλουν επίσης να εξαλείψουν την τρέχουσα πρακτική των υγιεινών και άρρωστων εγγεγραμμένων που πληρώνουν τα ίδια ασφάλιστρα.
Σύμφωνα με την ACA, τα ασφάλιστρα μπορούν να ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία (με αναλογία 3: 1 για τους ηλικιωμένους ενάντια στους νεότερους εγγεγραμμένους), τη χρήση καπνού (μέχρι αναλογία 1,5: 1) και τον ταχυδρομικό κώδικα. Αλλά το ιατρικό ιστορικό του αιτούντος δεν αποτελεί μέρος της εξίσωσης.
Πριν από το 2014, οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας στα περισσότερα κράτη θα μπορούσαν να εξετάσουν το ιατρικό ιστορικό των αιτούντων και να χρησιμοποιήσουν αυτές τις πληροφορίες για να καθορίσουν τα ασφάλιστρα. Θα μπορούσαν επίσης να απορρίψουν τις αιτήσεις χωρίς καθυστέρηση εάν οι προϋπάρχουσες συνθήκες ήταν αρκετά σοβαρές. Οι τροποποιήσεις που προτείνονται για την AHCA δεν θα επέτρεπαν στους ασφαλιστές να απορρίψουν τους αιτούντες με βάση το ιατρικό ιστορικό, αλλά οι επικριτές παρατήρησαν ότι, εάν τα ασφάλιστρα θα μπορούσαν να αυξηθούν δραστικά για τους ασθενείς, θα εκραγούσε ουσιαστικά την προστασία του ACA για άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν ένα κράτος τροποποιήσει επίσης τις βασικές απαιτήσεις του ACA για τις παροχές υγείας, καθώς ένας αιτών μπορεί να διαπιστώσει ότι οι προϋπάρχουσες συνθήκες του είναι τεχνικά "καλυμμένες", αλλά το σχέδιο δεν προσφέρει οφέλη στον αναγκαίο χώρο φροντίδας.
Για να κατευνάσει τους μετριοπαθείς Ρεπουμπλικάνους, έχει υποδυθεί και μια εναλλακτική πρόταση. Θα επιτρέψει στα κράτη να λαμβάνουν παρεκκλίσεις για να τροποποιήσουν τα βασικά οφέλη για την υγεία και την αναλογία ηλικίας ασφαλίστρων της ACA (έτσι οι ηλικιωμένοι αιτούντες θα χρεώνονται έως και πέντε φορές περισσότερο από τους νεότερους αιτούντες αντί για τρεις φορές), αλλά δεν θα επέτρεπε να βασίζονται τα ασφάλιστρα ιατρικό ιστορικό των αιτούντων.
Στις 5 Απριλίου, η διαφορά μεταξύ των δύο προτάσεων είχε προκαλέσει την κατάρρευση των συνομιλιών, τουλάχιστον προσωρινά. Τα μέλη του Σώματος Ελευθερίας δεν επιθυμούν να προχωρήσουν χωρίς τη διαβεβαίωση ότι τα κράτη θα μπορέσουν να αφήσουν τους ασφαλιστές να επιστρέψουν στη χρήση ιατρικών ασφαλίσεων για να καθορίσουν ασφάλιστρα, καθώς πιστεύουν ότι αυτό είναι το κλειδί για τη μείωση των ασφαλίστρων για την πλειοψηφία του πληθυσμού (δηλ. εκείνοι που δεν έχουν προϋπάρχουσες συνθήκες).
Και στην άλλη άκρη του φάσματος, οι μετριοπαθείς Ρεπουμπλικανοί πιστεύουν ότι η επιστροφή στα ασφάλιστρα με βάση το ιατρικό ιστορικό ουσιαστικά θα έπληττε τις προστασίες του ACA για τους ανθρώπους με προϋπάρχουσες συνθήκες, η οποία είναι μία από τις πιο δημοφιλείς διατάξεις του νόμου.
Οι νομοθέτες πρότειναν να χρησιμοποιηθούν χρήματα που είχαν διατεθεί στην AHCA για τα κράτη να σταθεροποιήσουν τις ασφαλιστικές αγορές τους και να τα βγάλουν μάλλον προς την αναψυχή των ομάδων υψηλού κινδύνου . Αυτές οι ομάδες υψηλού κινδύνου θα καλύπτουν άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις που διατίθενται από την ιδιωτική αγορά εάν τα ασφάλιστρα εξαρτώνται από την κατάσταση υγείας των εγγεγραμμένων. Τα 35 κράτη είχαν συγκεντρώσεις υψηλού κινδύνου πριν από την ACA και συνήθως δεν είχαν επαρκείς πόρους. Η επιστροφή σε ομάδες υψηλού κινδύνου ως λύση είναι αμφιλεγόμενη και θα απαιτούσε πολύ περισσότερη χρηματοδότηση από ό, τι οι πιστώσεις που ελήφθησαν στο παρελθόν.
Πού πάμε από εδώ?
Αν και οι Trump και Pence έχουν υπαινίξει ότι σύντομα θα υπάρξει συμφωνία, οι διαπραγματεύσεις φαίνεται να απέχουν πολύ από το τέλος και δεν έχουν υπάρξει τροποποιήσεις στο κείμενο του AHCA. Οι διαπραγματεύσεις θα μπορούσαν να συνεχιστούν μετά την εαρινή διακοπή, αλλά ίσως να μην υπάρχει αρκετό μέσον έδαφος και για τα δύο άκρα της Ρεπουμπλικανικής αντιπροσωπείας να συμφωνήσουν για μια πορεία προς τα εμπρός.
Εάν δεν ψηφιστεί νομοθεσία για την κατάργηση ή την αλλαγή του ACA, θα παραμείνει ο νόμος της γης. Ωστόσο, το μέλλον της εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τις ενέργειες που μπορεί να λάβει η διοίκηση Trump.
Οι ασφαλιστές σημειώνουν εδώ και μήνες ότι πρέπει να δουν ορισμένα μέτρα σταθεροποίησης της αγοράς που έχουν τεθεί σε εφαρμογή για να συνεχίσουν να προσφέρουν κάλυψη το 2018. Δύο Ασφαλιστές-Humana και Wellmark's Wellmark έχουν ήδη ανακοινώσει ότι δεν θα συμμετάσχουν στην ACA- να συμμορφωθούν με την ατομική αγορά το επόμενο έτος και άλλοι θα μπορούσαν να ακολουθήσουν το παράδειγμα εάν αισθάνονται ότι υπάρχει υπερβολική αβεβαιότητα ως προς το τι θα συμβεί στη συνέχεια.
House v. Τιμή: Η δίκη επιδότησης επιμερισμού του κόστους
Οι επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους του ACA αποτελούν σήμερα αντικείμενο αγωγής (House v. Price, πρώην House v. Burwell) που κατατέθηκε από τους Δημοκρατικούς του Σώματος το 2014. Οι νομοθέτες (οι οποίοι συμπεριέλαβαν ειρωνικά τον Τόμ Τιμή, ο οποίος εκπροσώπησε την 6η Περιφέρεια της Γεωργίας στο Σώμα πριν να διοριστεί από το Trump για να ηγηθεί του HHS, όπου τώρα είναι ο εναγόμενος στην υπόθεση) υποστηρίζουν ότι οι επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους χρηματοδοτούνται παράνομα, καθώς τα χρήματα δεν διατέθηκαν από τη νομοθεσία. Το κοστούμι τους είχε αξία και ένας δικαστής περιφερειακού δικαστηρίου εκτίμησε υπέρ τους τον Μάιο του 2016.
Η κυβέρνηση Obama άσκησε έφεση, η οποία κράτησε τις επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους προς τους ασφαλιστές εν τω μεταξύ. Στη συνέχεια, αφού ο Τράμπ κέρδισε τις εκλογές, οι Δημοκρατικοί της Βουλής ζήτησαν να τεθεί η υπόθεση σε αναμονή, ενώ διευθέτησαν το μέλλον του ACA. Μια αναφορά κατάστασης αναμένεται στο δικαστήριο στις 22 Μαΐου.
Αν οι Ρεπουμπλικανοί του Σώματος αρνούνται την υπόθεση ή εάν το Κογκρέσο αποφασίσει να εγκρίνει τη νομοθεσία για την κατάλληλη χρηματοδότηση για επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους, το ζήτημα του House v. Price θα εξαφανιστεί. Από την άλλη πλευρά, αν η διοίκηση Trump έβαζε την έκκληση που ξεκίνησε η κυβέρνηση Obama, η συγκεκριμένη αγορά θα είχε εκτεταμένη κατάρρευση (οι ασφαλιστές έχουν μια ρήτρα καταπακτής διαφυγής στις συμβάσεις τους με το HealthCare.gov που τους επιτρέπει να βγουν από την ανταλλαγή αν το κόστος - οι επιδοτήσεις κοινής χρήσης εξαλείφονται).
Οι προσπάθειες σταθεροποίησης της αγοράς
Τον Φεβρουάριο του 2017, η HHS πρότεινε μια ποικιλία αλλαγών κανόνων που στοχεύουν στη σταθεροποίηση της μεμονωμένης αγοράς. Αλλά την ίδια στιγμή, η μέρα του Trump, μια εκτελεστική εντολή που κατευθύνει τις ομοσπονδιακές υπηρεσίες να είναι επιεικείς στην επιβολή τους στην ACA έχει το αντίθετο αποτέλεσμα.
Για παράδειγμα, το IRS είχε προγραμματίσει να είναι αυστηρότερο όσον αφορά τον τρόπο επεξεργασίας των φορολογικών δηλώσεων για το 2016 όσον αφορά την ατομική εντολή του ACA. Αλλά ακολουθώντας την εκτελεστική εντολή, αντιστρέφονταν την πορεία τους και η επεξεργασία τους επιστρέφει με τον ίδιο τρόπο που έκαναν τα προηγούμενα χρόνια . Οτιδήποτε χρησιμεύει για την αποδυνάμωση της ατομικής εντολής τελικά αποδυναμώνει τη σταθερότητα των ασφαλιστικών αγορών, καθώς λιγότεροι υγιείς άνθρωποι εγγράφονται στην κάλυψη.
Τι έπεται?
Σε αυτό το σημείο, το μέλλον της ACA και της 2018 ατομικής αγοράς ασφάλισης υγείας είναι πολύ ψηλά στον αέρα. Οι Ρεπουμπλικανοί νομοθέτες και ο Λευκός Οίκος εργάζονται για την αναζωογόνηση της AHCA, αλλά δεν είναι σαφές εάν θα είναι σε θέση να το πράξουν. Ακόμα κι αν η ACA παραμένει άθικτη, οι επιτυχημένες ασφαλιστικές αγορές απαιτούν σταθερούς κανόνες, επαρκή χρηματοδότηση και ισορροπημένο συνδυασμό κινδύνων. Δεν γνωρίζουμε ακόμα πως όλα αυτά θα κλονιστούν τους επόμενους μήνες.
> Πηγές:
> Congress.gov, HR1628 - Αμερικανικός νόμος περί υγειονομικής περίθαλψης του 2017. 115ο Συνέδριο (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115ο Συνέδριο (2017-2018)
> Εκτίμηση του κόστους του γραφείου προϋπολογισμού του Κογκρέσου, αμερικανική υγειονομική περίθαλψη νόμου , 13 Μαρτίου, 2017. (συν τροποποιημένη προβολή στις 23 Μαρτίου 2017)
> Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, Νόμος για την Προστασία των Ασθενών και Προσιτή Φροντίδα, Σταθεροποίηση της Αγοράς , ειδοποίηση για την προτεινόμενη θέσπιση κανόνων. Φεβρουάριος 2017.
> Garrett, Bowen. Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute, ποιος κέρδισε κάλυψη ασφάλισης υγείας κάτω από το ACA και πού ζουν ; Δεκέμβριος 2016.