Μια απόφαση που πρέπει να σταθμιστεί προσεκτικά
Εάν έχετε σοβαρή ηπατική νόσο, όπως αλκοολική ηπατική νόσο ή ηπατίτιδα Β ή C και χρειάζεστε χειρουργική επέμβαση που δεν σχετίζεται με το συκώτι, τα πράγματα μπορούν να γίνουν πολύπλοκα. Η απόφαση να προχωρήσουμε σε χειρουργική επέμβαση σε αυτό το σενάριο δεν λαμβάνεται ελαφρώς. Οι γιατροί σας πρέπει να εξετάσουν διάφορους παράγοντες κατά τον προσδιορισμό του λειτουργικού κινδύνου σας και εάν θα αντιμετωπίσετε σοβαρές επιπλοκές ή θάνατο λόγω χειρουργικής επέμβασης.
Πιο συγκεκριμένα, σε εκείνους των οποίων η ηπατική λειτουργία έχει ήδη υποστεί βλάβη είτε από οξεία είτε από χρόνια ασθένεια, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προσανατολίζει τις κλίμακες υπέρ της ηπατικής ανεπάρκειας ή της επιδείνωσης της ηπατικής νόσου, της ηπατικής ανεπάρκειας και του θανάτου. Επομένως, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά εάν έχετε ηπατική νόσο.
Οι παράγοντες που αξιολογούνται σε υποψήφιους χειρουργικούς υποψήφιους ασθενείς με ηπατική νόσο περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
- την οξύτητα, την αιτία και τη σοβαρότητα της ηπατικής νόσου
- είδος χειρουργικής επέμβασης
- επείγουσα ανάγκη χειρουργικής επέμβασης
- τον τύπο της αναισθησίας
- μετεγχειρητικές σταγόνες της αρτηριακής πίεσης
Ας ρίξουμε μια ματιά στους διάφορους παράγοντες που θεωρούν οι νοσηλευτές, οι χειρουργοί, οι ηπατολόγοι (ειδικοί του ήπατος) και τα διάφορα άλλα μέλη της ομάδας υγείας πριν αποφασίσουν αν ένα άτομο με ηπατική νόσο είναι υποψήφιο για χειρουργική επέμβαση.
Σωματική εξέταση
Η εμφάνιση ενός χειρουργικού υποψήφιου ή η κλινική παρουσίασή του πριν από τη χειρουργική επέμβαση είναι σημαντικό μέρος της εκτίμησης του χειρουργικού κινδύνου σε ασθενείς με ηπατική νόσο.
Συνήθως, ένας γιατρός θα αναζητήσει τα ακόλουθα σημεία και συμπτώματα που είναι ενδεικτικά της οξείας ηπατίτιδας:
- ναυτία
- ικτερός
- εμετό
- νυχτερινές εφιδρώσεις
- κνησμός (φαγούρα)
- απώλεια βάρους
Στα άτομα με κίρρωση , πολλά από τα ακόλουθα συμπτώματα εμφανίζονται δευτερογενώς στην πυλαία υπέρταση και υποδεικνύουν φτωχότερη πρόγνωση και υποδεικνύουν ανεπάρκεια της κίρρωσης.
- αύξηση στην κοιλιακή περιφέρεια (ενδεικτική ασκίτη )
- αύξηση βάρους (ενδεικτική ασκίτη)
- αλλαγές στη μνήμη (ενδεικτικές της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας )
- πρόσφατη γαστρεντερική αιμορραγία (ενδεικτική της αιμορραγίας των κιρσών)
- αλλαγές στον κύκλο ύπνου-αφύπνισης
- ίκτερο (κιτρίνισμα των ματιών, του δέρματος και άλλων μεμβρανών βλέννας)
Πολλοί άνθρωποι με κίρρωση εμφανίζουν αλλαγές στα πρότυπα ύπνου. Αυτές οι αλλαγές έχουν κλασικά αποδοθεί στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια και τον εξασθενημένο μεταβολισμό της ηπατικής μελατονίνης . Ωστόσο, δεν έχουμε ακόμη να διασαφηνίσουμε την ακριβή παθοφυσιολογία αυτών των διαταραχών του ύπνου.
Σοβαρότητα της ηπατικής νόσου
Τα άτομα με οξεία ηπατίτιδα ή μη αντιρροπούμενη κίρρωση, καθώς και οξεία ηπατική ανεπάρκεια, δεν πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Αυτό έχει νόημα επειδή δεν θέλετε ο ασθενής να έχει σοβαρή διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης. Γενικά, η παρουσία κίρρωσης επηρεάζει αρνητικά τα χειρουργικά αποτελέσματα. Οι καλύτεροι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν άτομα με χρόνια ηπατίτιδα και χωρίς ανεπαρκή ηπατική λειτουργία.
Όσον αφορά την εκλεκτική χειρουργική επέμβαση, η κίρρωση και η οξεία ηπατίτιδα είναι σαφείς λόγοι για την αποφυγή χειρουργικής επέμβασης. Εάν έχετε σοβαρή ηπατική νόσο, πρέπει να αποφύγετε τη χειρουργική επέμβαση όταν είναι δυνατόν.
Χρησιμοποιούνται τρεις διαφορετικές μέθοδοι βαθμολόγησης βασισμένες σε αποδεικτικά στοιχεία για να γίνει η διαδικασία προσδιορισμού του κατά πόσο ένα άτομο με ηπατική νόσο είναι καλό υποψήφιο για χειρουργική επέμβαση: το αποτέλεσμα Child-Pugh, η βαθμολογία του μοντέλου για τελικό στάδιο ηπατικής νόσου (MELD) και η μέτρηση της ηπατικής φλεβική βαθμίδα πίεσης (HVPG).
Αξιοσημείωτο είναι ότι το HVPG χρησιμοποιείται μόνο σε μεγάλα ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα και δεν είναι διαθέσιμο παντού. Παρ 'όλα αυτά, είναι εξαιρετικά καλό στην πρόβλεψη της πρόγνωσης ή των κλινικών αποτελεσμάτων.
Ηπατική ροή αίματος
Πιθανώς το πιο σοβαρό πράγμα που μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης σε άτομα με ηπατική νόσο είναι η μειωμένη ροή οξυγονωμένου αίματος στο ήπαρ. Αυτή η μειωμένη ροή αίματος οδηγεί σε ηπατική ισχαιμία και νέκρωση (θάνατο ηπατικών κυττάρων), η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αποεπένδυση ή αποτυχία του ήπατος, καθώς και απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών που μπορεί να προκαλέσουν αποτυχία πολλαπλών οργάνων.
Τυπικά, οι αρτηρίες παρέχουν οξυγονωμένο αίμα στα όργανα.
Ωστόσο, στο ήπαρ, η παροχή οξυγονωμένου αίματος προέρχεται τόσο από την ηπατική αρτηρία όσο και από την πυλαία φλέβα. Στην πραγματικότητα, η πύλη της πύλης παρέχει την πλειοψηφία του οξυγονωμένου αίματος στην πλειοψηφία των ανθρώπων.
Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η αρτηριακή πίεση και η καρδιακή παροχή μειώνονται. Αυτές οι σταγόνες μειώνουν τη ροή του οξυγονωμένου αίματος στο ήπαρ. Συνήθως, η ηπατική αρτηρία διαστέλλεται ή επεκτείνεται για να πάρει το χαλαρό και να αντισταθμίσει τη μειωμένη ροή οξυγονωμένου αίματος στο ήπαρ μέσω της πυλαίας φλέβας. Ωστόσο, σε άτομα με κίρρωση, οι χρόνιες αλλαγές στην αρχιτεκτονική του ήπατος, όπως η ίνωση και ο κονδυλισμός, δυσχεραίνουν την ικανότητα της ηπατικής αρτηρίας να διαστέλλεται και να αυξάνει τη ροή του οξυγονωμένου αίματος στο ήπαρ. Επιπλέον, τα αναισθητικά παρεμποδίζουν επίσης την εξισορροπητική διαστολή της ηπατικής αρτηρίας, δημιουργώντας έτσι το πρόβλημα.
Με άλλα λόγια, τα άτομα με κίρρωση δυσκολεύουν να αντισταθμίσουν τις σταγόνες ροής του αίματος στο ήπαρ, που προκαλούνται από χειρουργική επέμβαση και αναισθησία καθώς και αλλοιωμένη ηπατική αρχιτεκτονική. Χωρίς επαρκή ροή οξυγονωμένου αίματος στο ήπαρ κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ένα άτομο μπορεί να εμφανίσει σοβαρή ηπατική βλάβη και αποτυχία.
Τύπος Χειρουργικής
Πριν λειτουργήσει ένα άτομο με ηπατική νόσο, είναι σημαντικό να εξετάσετε εάν ο συγκεκριμένος τύπος χειρουργικής επέμβασης θα τοποθετήσει το άτομο σε ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο για επιπλοκές.
Κατά τη διάρκεια της κοιλιακής χειρουργικής (σκεφτείτε λαπαροτομία), οποιαδήποτε άμεση επαφή με τα αιμοφόρα αγγεία του ήπατος μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω τραύμα και ηπατική βλάβη. Επιπλέον, το σπρώξιμο γύρω από αυτά τα αιμοφόρα αγγεία μπορεί να μειώσει περαιτέρω τη ροή του αίματος στο ήπαρ κατά τη διάρκεια της εγχείρησης
Τα άτομα με σοβαρή ηπατική νόσο, όπως η κίρρωση, που χρειάζονται επείγουσα χειρουργική επέμβαση λόγω κυκλοφορικής βλάβης, όπως σηψαιμία ή τραύμα, διατρέχουν υψηλό κίνδυνο θανάτου μετά τη διαδικασία.
Η καρδιαγγειακή χειρουργική επέμβαση παρεμποδίζει περαιτέρω τη ροή του αίματος στο ήπαρ και επιδεινώνει το πρόβλημα. Επιπλέον, οι εκτροφεία (φάρμακα που χορηγούνται για την αύξηση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της περιεγχειρητικής περιόδου) και η καρδιοπνευμονική παράκαμψη μπορεί να επιδεινώσουν την ηπατική βλάβη.
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, τα αναισθητικά μπορούν επίσης να μειώσουν την αρτηριακή πίεση και τη ροή του αίματος στο ήπαρ και να συμβάλλουν περαιτέρω στη βλάβη του ήπατος. Επιπλέον, σε άτομα με ηπατική νόσο, τα αναισθητικά μπορεί να κολλήσουν περισσότερο και να μην μεταβολιστούν εύκολα, οδηγώντας έτσι σε μεγαλύτερη διάρκεια δράσης.
συμπέρασμα
Πρώτον, εάν τα ηπατικά σας ένζυμα είναι απλώς αυξημένα αλλά η ηπατική σας ασθένεια ελέγχεται διαφορετικά, μπορεί να είστε καλός υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση. Δεύτερον, εάν έχετε χρόνια ηπατίτιδα με σχετικά καλή ηπατική λειτουργία, μπορείτε ακόμα να είστε καλός υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση. Τρίτον, αν έχετε αλκοολική ηπατίτιδα και έχετε σταματήσει να πίνετε για κάποιο χρονικό διάστημα και δεν έχετε ξεσπάσει από ασθένεια, μπορεί να είστε καλός χειρουργός υποψήφιος.
Λάβετε υπόψη ότι μόνο επειδή έχετε κίρρωση δεν σημαίνει ότι δεν μπορείτε να κάνετε χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, η παρουσία κίρρωσης επηρεάζει σίγουρα τα αποτελέσματα και επομένως δεν πρέπει να αποσυμπιέζεται κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης (σκέφτεστε τον ίκτερο, τον ασκίτη, τον γαστρεντερικό ή τον καρκίνο, την αιμορραγία και ούτω καθεξής).
Εάν έχετε οξεία ηπατίτιδα ή ανεπιθύμητη κίρρωση, η χειρουργική επέμβαση είναι πιθανώς μια κακή ιδέα. Είναι καλύτερο να σκεφτόμαστε το συκώτι σε άτομα με σοβαρή ηπατική νόσο όπως ηπατίτιδα ή κίρρωση ως ύπνος γίγαντας. Ουσιαστικά, οι χειρουργοί λειτουργούν γύρω από έναν ύπνο γίγαντα και οι φλεγμονές ή η παρεμπόδιση της λειτουργίας του ήπατος δευτερεύοντος στην ανεπάρκεια της κίρρωσης καθιστούν αυτόν τον ύπνο γίγαντα πολύ ανήσυχο.
Οι συνέπειες της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με ηπατική νόσο μπορούν να γίνουν αρκετά σοβαρές. Μερικοί άνθρωποι εμφανίζουν ηπατική ανεπάρκεια και πεθαίνουν μετά από μια τέτοια επέμβαση. Έτσι, η σύσταση για τη χειρουργική επέμβαση σε άτομα με ηπατική νόσο εξετάζεται προσεκτικά από την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης. Επιπλέον, ως ασθενής, πρέπει επίσης να δώσετε συνειδητή συναίνεση ή να συμφωνήσετε με τη διαδικασία.
Θα πρέπει να σας ζητηθεί να δώσετε συγκατάθεση κατόπιν ενημέρωσης μόνο αφού ο γιατρός σας και η ομάδα υγείας σας έχουν περιγράψει πλήρως τους κινδύνους, τα οφέλη και τις συνέπειες της διαδικασίας. Θυμηθείτε ότι η χειρουργική επέμβαση είναι επίσης μια απόφαση που κάνετε.
Πηγές
Bacon BR. Κίρρωση και οι επιπλοκές της. Στο: Kasper D, Fauci Α, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Αρχές εσωτερικής ιατρικής του Harrison, 19ε . Νέα Υόρκη, ΝΥ: McGraw-Hill. 2015.
Οι συντάκτες. Η πρακτική της ιατρικής. Στο: Kasper D, Fauci Α, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Αρχές εσωτερικής ιατρικής του Harrison, 19ε . Νέα Υόρκη, ΝΥ: McGraw-Hill. 2015.
Montagnese S, De Pitta Ο, De Rui Μ, et αϊ. Διαταραχές ύπνου-αφύπνισης σε ασθενείς με κίρρωση. Ηπατολογία . 2014 · 59 (2): 705-712.
Qamar ΑΑ, Grace Νϋ. Κεφάλαιο 53. Προεγχειρητική αξιολόγηση της ηπατικής νόσου. Στο: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Αρχές και πρακτική της νοσοκομειακής ιατρικής . Νέα Υόρκη, ΝΥ: McGraw-Hill. 2012.