Κάθε χρόνο 15.000 ουρολόγοι από όλο τον κόσμο παρευρίσκονται στην ετήσια συνάντηση Αμερικανικής Ουρολογικής Ένωσης (AUA) για να παρουσιάσουν τα τελευταία ευρήματά τους από τη διεξαγόμενη ιατρική έρευνα και να μοιραστούν τις πιο πρόσφατες ανακαλύψεις στη διαχείριση του καρκίνου του προστάτη. Το γεγονός του Μαΐου του 2017 αποκάλυψε την πρόοδο σε εναλλακτικές λύσεις στην 12-πυρήνα τυχαία βελόνα βιοψία του προστάτη.
Εδώ θα συζητήσουμε δύο από αυτές τις νέες εναλλακτικές λύσεις - το τεστ αίματος OPKO 4k και την πολυπαραμετρική MRI (MP-MRI) 3T. Και οι δύο μειώνουν αποτελεσματικά την ανάγκη για τη χρήση τυχαίας βιοψίας με 12 πυρήνα.
Περισσότεροι από ένα εκατομμύριο άνδρες υποβάλλονται σε τυχαία βιοψία 12 πυρήνων κάθε χρόνο. Αυτή η διαδικασία οδηγεί σε σοβαρές λοιμώξεις, ανικανότητα και άλλες επιπλοκές. Το χειρότερο από όλα, έχει ως αποτέλεσμα την περιττή διάγνωση του καρκίνου του προστάτη βαθμού 6 για περισσότερους από 100.000 άνδρες ετησίως. τα τελευταία 10 χρόνια, οι ειδικοί έμαθαν ότι ο βαθμός 6 δεν έπρεπε ποτέ να θεωρηθεί ως καρκίνος , αφού δεν έχει μεταστατικό δυναμικό. Παρ 'όλα αυτά, μετά τη διάγνωση του βαθμού 6-σχεδόν πάντοτε ως αποτέλεσμα μιας τυχαίας βιοψίας με 12 πυρήνα - άνω των 50.000 ανδρών υποβάλλονται σε ριζική χειρουργική επέμβαση ή ακτινοβολία ετησίως για να θεραπεύσουν αυτήν την ουσιαστικά αβλαβή κατάσταση. Είναι εύκολο να καταλάβετε γιατί εναλλακτικές λύσεις για τη βιοψία των 12 πυρήνων είναι ευεργετικές και συναρπαστικές.
Οφέλη απλής δοκιμής αίματος
Σε μια παρουσίαση στο 2017 AUA, ο Δρ Stephen Freedland από τους Cedars Sinai στο Λος Άντζελες συζήτησε την ικανότητα του τεστ αίματος OPKO 4K να προβλέψει κλινικά σημαντικό καρκίνο του προστάτη (CSC). Αυτό ορίζεται ως ο Gleason 7 ή μεγαλύτερος καρκίνος του προστάτη , ο τύπος του καρκίνου του προστάτη που πρέπει να αντιμετωπιστεί.
Αυτός και οι συνεργάτες του συνέκριναν τη δοκιμή OPKO με έναν τυπικό αλγόριθμο PSA ενισχυμένο από άλλους σημαντικούς παράγοντες πρόβλεψης όπως η ηλικία του ασθενούς και η εξέταση από το ορθό.
Η δοκιμή περιελάμβανε 366 άνδρες και η δοκιμασία OPKO αποδείχθηκε ότι επέτυχε στατιστικά σημαντική βελτίωση της ακρίβειας σε σχέση με τον αλγόριθμο PSA για την πρόβλεψη του CSC. Η δοκιμή βρέθηκε επίσης ότι είναι ακριβής στους Αφροαμερικανούς άνδρες (πληθυσμό με την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του προστάτη). Δεδομένου ότι είναι μια απλή εξέταση αίματος, το OPKO είναι το λογικό πρώτο βήμα για την αξιολόγηση των μη διαγνωσμένων ανδρών με επίπεδα PSA πάνω από το φυσιολογικό εύρος για την ηλικία τους.
Πρόοδοι στην απεικόνιση του προστάτη
Ιστορικά, οι σαρώσεις προστάτη ήταν τρομερά ανακριβείς. Ακόμα και τώρα, η σάρωση είναι τόσο νέα που η διάγνωση του καρκίνου του προστάτη εξακολουθεί να εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την 12-πυρήνα τυχαία βιοψία. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η απεικόνιση είναι ένας από τους πιο καυτούς και ταχύτερα αναπτυσσόμενους τομείς της έρευνας για τον καρκίνο του προστάτη.
Υπάρχουν αρκετές επαναστατικές πτυχές στην απεικόνιση με πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (MP-MRI):
- Η MP-MRI, αντί της τυχαίας βιοψίας, μπορεί να είναι το πρώτο διαγνωστικό βήμα. Μια σάρωση που έχει διαμορφωθεί σε ένα κέντρο αριστείας είναι πολύ ακριβέστερη από μια τυχαία βιοψία για την ανίχνευση κλινικά σημαντικού καρκίνου του προστάτη.
- Εάν η ανίχνευση ανιχνεύσει μια ανωμαλία, οι βιοψίες της βελόνας μπορούν να κατευθυνθούν κατευθείαν στον πιθανό όγκο χρησιμοποιώντας έναν περιορισμένο αριθμό στοχευμένων βιοψιών. Εάν υπάρχει καρκίνος, οι πληροφορίες σχετικά με τον βαθμό Gleason είναι ακριβέστερες.
- Ο προσδιορισμός του σταδίου του καρκίνου είναι πολύ ακριβέστερος. Για παράδειγμα, η εισβολή του καρκίνου του σπερματικού κυστιδίου (έξω από τον αδένα) είναι πολύ πιο εύκολο να ανιχνευθεί με MP-MRI παρά με τυχαία βιοψία.
- Οι άνδρες με καρκίνο χαμηλού βαθμού, οι οποίοι αποφάσισαν να παρακολουθήσουν την κατάστασή τους με ενεργή παρακολούθηση, έχουν την εναλλακτική δυνατότητα να χρησιμοποιήσουν MP-MRI αντί να κάνουν τυχαίες βιοψίες 12 πυρήνων σε τακτική και συνεχή βάση.
Μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στον τομέα της απεικόνισης του προστάτη ήταν η ανάπτυξη ενός ενιαίου συστήματος για τον ποσοτικό προσδιορισμό ανώμαλων σημείων (αλλιώς γνωστών ως «αλλοιώσεων»). Το πιο δημοφιλές σύστημα αναφοράς και απεικόνισης απεικόνισης προστάτη (PI-RADS) βαθμολογεί τις βλάβες σε κλίμακα ενός έως πέντε. Οι ασθενείς θα πρέπει να συνειδητοποιήσουν ότι αυτό το σύστημα είναι νέο και οι γιατροί που διαβάζουν αυτές τις σαρώσεις μαθαίνουν να χρησιμοποιούν το PI-RADS στο μέγιστο πλεονέκτημα.
Οι γιατροί Peter Pinto και Peter Choyke από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου ανέφεραν την ακρίβεια του PI-RADS για την ανίχνευση κλινικά σημαντικού καρκίνου του προστάτη (CSC), η οποία και πάλι ορίστηκε ως Gleason 7 ή υψηλότερη. Αξιολόγησαν 339 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε MP-MRI. Οι μη φυσιολογικές βλάβες αξιολογήθηκαν περαιτέρω κάνοντας μια στοχευμένη βιοψία. Όταν οι βλάβες του επιπέδου 5 της PI-RADS υποβλήθηκαν σε βιοψία, η CSC διαγνώστηκε 72 τοις εκατό του χρόνου. Ωστόσο, μόνο το 22% των βλαβών PI-RADS 4, 12% των βλαβών PI-RADS 3 και 10% των βλαβών του PI-RADS 2 έδειξαν CSC.
Με βάση αυτές τις πληροφορίες που αποκτήθηκαν από ένα κορυφαίο κέντρο αριστείας, φαίνεται λογικό να εξετάσουμε τη διεξαγωγή στοχοθετημένης βιοψίας για άνδρες που έχουν βλάβες PI-RADS 4 και 5 και απλά παρακολουθώντας τους άνδρες επαναλαμβάνοντας την MP-MRI σε 6 έως 12 μήνες εάν ένα PI Ακολούθησε βλάβη 1, 2 ή 3.
Πόσο ακριβείς είναι αυτές οι σαρώσεις;
Σύμφωνα με επιπρόσθετη έρευνα στο σύστημα PI-RADS για την ανάγνωση MP-MRI, την οποία συνέταξε ο Δρ. Gerald Andriole και άλλοι, η σωστή ανάθεση του σκορ PI-RADS από εκπαιδευμένους ακτινολόγους απαιτεί έμφυτο ταλέντο, όχι μόνο εμπειρία. Τα ακριβή αποτελέσματα δεν εξαρτώνται απλώς από μακρά εμπειρία με τις σαρώσεις ανάγνωσης. Σε αυτή τη μελέτη, οι ερευνητές εξέτασαν την ακρίβεια της ανάγνωσης PI-RADS από τέσσερις ακτινολόγους διαφορετικής εμπειρίας και διαπίστωσαν ότι η ακρίβεια δεν βελτιώθηκε από μεγαλύτερη εμπειρία.
Σε αυτή τη μελέτη, χρησιμοποιήθηκε στοχευμένη βιοψία για να μετρηθεί η ακρίβεια όταν ο ακτινολόγος ανέθεσε μια αλλοίωση PI-RADS επιπέδου 4 ή 5, αν η βιοψία έδειξε βαθμολογία Gleason 7 ή παραπάνω. Στη μελέτη, οι εικόνες για αυτούς τους ασθενείς αποδιαμορφώθηκαν και στη συνέχεια φορτώθηκαν από έναν τυφλό τρίτο. Οι ακτινολόγοι, συνεπώς, ερμήνευσαν όλα τα MRI του προστάτη ανεξάρτητα. Μια "λανθασμένη" ανάγνωση ορίστηκε ως η ανάθεση του PI-RADS 4 ή 5 με μια βιοψία παρακολούθησης που έδειξε είτε Gleason 6, είτε κανένας καρκίνος. Μια άλλη "λανθασμένη" ανάγνωση ήταν η ανάθεση του PI-RADS 1, 2 ή 3 όταν το αποτέλεσμα της βιοψίας ήταν Gleason 7 ή παραπάνω.
Η ακρίβεια των μετρήσεων του γιατρού κυμαίνεται από 56 τοις εκατό έως 75 τοις εκατό και ακριβέστερα ευρήματα δεν συσχετίζονται με το μήκος της εμπειρίας του γιατρού που διαβάζει MP-MRI. Τι σημαίνει αυτό για έναν ασθενή; Αποδείχθηκε ότι μια συλλογή ερμηνειών από τους τέσσερις ακτινολόγους έδωσε τα πιο ακριβή αποτελέσματα. Αυτό υποδηλώνει ότι η συναινετική ερμηνεία της MRI του προστάτη μπορεί να είναι ένας τρόπος για τη βελτίωση της ακρίβειας της πρόγνωσης.
Τι επιπτώσεις έχουν τα επίπεδα τεστοστερόνης σε σαρώσεις;
Τώρα που η MP-MRI αυξάνεται σε δημοτικότητα, έχει προκύψει μια άλλη σημαντική ερώτηση: "Πώς τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης επηρεάζουν την ακρίβεια των εξετάσεων MP-MRI;" Αυτό είναι ένα κρίσιμο ζήτημα. Καθώς οι άνδρες μεγαλώνουν, τα επίπεδα τεστοστερόνης συχνά μειώνονται. Δεδομένου ότι η μείωση της τεστοστερόνης είναι γνωστό ότι έχει αντικαρκινικό αποτέλεσμα, πώς αυτά τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης επηρεάζουν την MP-MRI;
Μια άλλη μελέτη, που επίσης προέρχεται από το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, ανέλυσε 522 υπογοναδικούς ασθενείς. Το μέσο PSA τους ήταν 6.66 και η διάμεση τεστοστερόνη ήταν 171. Αυτοί οι 522 άνδρες συγκρίθηκαν με μια άλλη, πολύ μεγαλύτερη ομάδα ανδρών των οποίων η διάμεση τεστοστερόνη ήταν 311. Αποδεικνύεται ότι τα αποτελέσματα απεικόνισης μεταξύ των δύο ομάδων ήταν παρόμοια, αν και υπήρξε μια κάπως χαμηλότερη ποσοστό ανίχνευσης κλινικά σημαντικού καρκίνου στους υπογοναδικούς άνδρες (28,8% έναντι 37%). Ωστόσο, τα ποσοστά ανίχνευσης όταν πραγματοποιήθηκε στοχευμένη βιοψία ήταν παρόμοια (40,4% έναντι 43,6%).
Από τους 522 άνδρες, το 78 πήγε για χειρουργική επέμβαση. Οι τελικές αναφορές παθολογίας σε αυτούς τους 78 ασθενείς (σε σύγκριση με μια άλλη ομάδα χειρουργικά νοσηλευόμενων ανδρών με φυσιολογική τεστοστερόνη) έδειξαν υψηλότερο ποσοστό αναβάθμισης της βαθμολογίας Gleason (22,2% έναντι 12,5%), συχνότερη σπερματοζωατρική εισβολή (11,1% τοις εκατό) και πιο συχνή εισβολή των λεμφαδένων (11,1% έναντι 7,5%). Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων της μελέτης, τα χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης θα πρέπει να προκαλέσουν στους γιατρούς λίγο ερεθισμό των ευνοϊκών ευρημάτων που αναφέρθηκαν στην MP-MRI.
Μια άλλη μελέτη από το Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνιας του Σαν Φρανσίσκο αξιολόγησε πόσο καλά ο PI-RADS προβλέπει τα ευρήματα παθολογίας μετά από χειρουργική επέμβαση (πιθανώς σε άνδρες με φυσιολογική τεστοστερόνη). Σε αυτή τη μελέτη 121 ασθενών, οι ερευνητές εξέτασαν πόσο καλά πρόβλεψε η PI-RADS την εμφάνιση είτε ενός υψηλού βαθμού Gleason (4 + 3 = 7 ή υψηλότερου) είτε της εξάπλωσης του καρκίνου έξω από την κάψουλα του προστάτη. Η MP-MRI πριν από τη χειρουργική επέμβαση έδειξε ότι 69 από τους 73 ασθενείς με ανεπιθύμητη παθολογία είχαν είτε PI-RADS 4 ή 5. Ενώ οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι μια βαθμολογία PI-RADS 4 ή 5 είναι εξαιρετικά ευαίσθητη για την ανίχνευση και πρόβλεψη ανεπιθύμητων Η PI-RADS 4 ή 5 υπερεκτιμά την δυσμενή παθολογία σε κάποιο βαθμό. Για παράδειγμα, από όλους τους άνδρες με PI-RADS 4 ή 5 πριν από τη χειρουργική επέμβαση, μόνο τα δύο τρίτα βρέθηκαν να έχουν δυσμενή παθολογία.
Το MP-MRI προσφέρει επίσης ένα σημαντικό πλεονέκτημα σε σχέση με την 12-πυρήνα τυχαία βιοψία για τους άνδρες σε ενεργή παρακολούθηση-ένας όλο και περισσότερο προτιμώμενος τρόπος για τη διαχείριση του καρκίνου του προστάτη βαθμού 6. Η σύγχρονη έρευνα κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο βαθμός 6 δεν έχει μεταστατικό δυναμικό. Με άλλα λόγια, δεν μπορεί να εξαπλωθεί και δεν είναι πραγματικά καρκίνος. Η ενεργή παρακολούθηση επιτρέπει στους άνδρες να αναβάλλουν με ασφάλεια τη χειρουργική επέμβαση ή την ακτινοβολία για πολλά χρόνια.
Ενεργός επιτήρηση και καρκίνος του προστάτη βαθμού 6
Εάν είναι αλήθεια ότι οι άντρες που παρακολουθούν ενεργή παρακολούθηση δεν πρέπει να ανησυχούν για τον βαθμό 6, η πραγματική ανησυχία είναι η πιθανότητα πρόσκρουσης του καρκίνου Βαθμού 7 ή ανώτερης που χάθηκε από την αρχική τυχαία βιοψία. Μελέτες δείχνουν ότι η τυχαία βιοψία χάνει την ασθένεια υψηλότερης ποιότητας 25 τοις εκατό του χρόνου. Η μελέτη από το UCSF, που αναφέρθηκε παραπάνω, ανέφερε ότι το MP-MRI ανιχνεύει Gleason 4 + 3 = 7 ή υψηλότερο 95% του χρόνου. Είναι σαφές ότι αυτή η μελέτη υποστηρίζει την προϋπόθεση ότι οι άνδρες με Gleason 6 που σκέφτονται ενεργή παρακολούθηση πρέπει να υποβληθούν σε MP-MRI για να βεβαιωθούν ότι δεν υπάρχει CSC που χάθηκε από την τυχαία βιοψία.
Σε άλλη μελέτη, μια ομάδα γιατρών με έδρα το Ann Arbor, Michigan, εξέτασε επίσης το ζήτημα της λήψης MP-MRI σε άνδρες που επιδιώκουν την ενεργό παρακολούθηση. Πραγματοποίησαν αναδρομική αναθεώρηση 225 ανδρών, 209 με Gleason 3 + 3 = 6 και 16 με Gleason 3 + 4 = 7. Όλα υποβλήθηκαν σε MP-MRI ακολουθούμενη από στοχευμένη βιοψία αν υπήρχε ύποπτη βλάβη. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι χωρίς να υποβληθεί σε MP-MRI, 12 ασθενείς με υψηλότερη ασθένεια θα είχαν χαθεί και θα είχαν τοποθετηθεί ακατάλληλα στην ενεργή παρακολούθηση. Η στοχευμένη βιοψία έδειξε αναβάθμιση της βαθμολογίας Gleason σε Gleason 4 + 3 = 7 σε δύο ασθενείς, σε Gleason 4 + 4 = 8 σε 9 ασθενείς και σε Gleason 4 + 5 = 9 σε έναν ασθενή.
Ένα Word Από
Η τυχαία βιοψία των 12 πυρήνων, που αναπτύχθηκε για πρώτη φορά στα τέλη της δεκαετίας του 1980, ήταν, σε μια στιγμή, ο μόνος τρόπος για τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη σε πρώιμο στάδιο. Ωστόσο, τώρα γνωρίζουμε ότι κάθε χρόνο περισσότεροι από 100.000 άνδρες που έχουν αβλαβή ασθένεια βαθμού 6 διαγιγνώσκονται με τυχαία βιοψία. Αυτή η διάγνωση οδηγεί σε περιττή θεραπεία σε 50.000 άνδρες ετησίως. Μέχρι να μάθουμε πώς να αποτρέψουμε τη τρομακτική ορολογία που σχετίζεται με τον βαθμό 6, η καλύτερη προστασία είναι να αποφύγουμε εντελώς την τυχαία βιοψία βελόνας των 12 πυρήνων. Οι άνδρες με υψηλά επίπεδα PSA θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο λήψης ενός τεστ αίματος OPKO 4K. Εάν τα αποτελέσματα των δοκιμών υποδεικνύουν ότι ο κίνδυνος υψηλής ασθένειας είναι πάνω από 10 τοις εκατό, ένα MP-MRI σε ένα κέντρο αριστείας θα ήταν το επόμενο λογικό βήμα.
> Πηγές:
> Kim, Ε, Joel V, Anup S, et αϊ. "Το επίπεδο εμπειρίας ακτινολόγου MP08-11 δεν προβλέπει την ακρίβεια της ερμηνείας του προστάτη mri για κλινικά σημαντικό καρκίνο του προστάτη: είναι η συναίνεση που διαβάζει την απάντηση;" The Journal of Urology 197, αρ. 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, et al, "ΜΡΟ0-10 ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΣΤΑΣΕΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 2." The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, Η, Westphalen Α, Niloufar Α, et al. "PD65-11 ΔΕΝ ΠΙΣΤΟΠΟΙΕΙ Η ΠΕΙΡΑΙΑ ΠΑΙΔΟΛΟΓΙΑΣ PI-RADS V2 ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗ ΡΑΔΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΤΗΤΑ;". Το Journal of Urology 197, αρ. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik Τ, et αϊ. "PD71-04 ΜΙΑ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ, ΠΟΛΥΠΡΟΣΩΠΙΚΗ, ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΘΕΜΑΤΩΝ ΤΩΝ ΚΤΗΝΙΑΤΡΩΝ ΠΙΣΤΟΠΟΙΕΙ ΤΗΝ ΑΚΡΙΒΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΑΚΡΙΒΩΣ ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΑ." The Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir Η. Lebastchi ML, et αϊ. "MP08-12 ΠΟΛΥΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΜΟΡΦΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΤΗΣ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΣΕ ΠΕΠΙΜΕΝΟΥΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΓΙΑ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ". Το Journal of Urology 197, αρ. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana Α, Calio Β, et αϊ. "ΜΡ14-07 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ". Το Journal of Urology 197, αρ. 4 (2017): e164.