Θα επηρεαστεί το θεραπευτικό σχήμα σας;
Τον Μάρτιο του 2016, τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) δημοσίευσαν κατευθυντήριες γραμμές για τη συνταγογράφηση οπιοειδών για χρόνιο πόνο εκτός της ενεργού θεραπείας του καρκίνου, της παρηγορητικής φροντίδας και της περίθαλψης στο τέλος του κύκλου ζωής. Η αναφορά των 90 σελίδων μπορεί να είναι μεγαλύτερη από ό, τι οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν ή θέλουν να χωνέψουν.
Οι τίτλοι ήταν αρκετοί για να ανησυχούν πολλοί ασθενείς με χρόνιο πόνο, όμως, ειδικά εκείνοι που πήγαν στο συμπέρασμα ότι τα φάρμακα από τα οποία εξαρτώνται για την ανακούφιση από τον πόνο και την ποιότητα ζωής θα γίνονταν δύσκολα, αν όχι αδύνατο, να αποκτηθούν.
Συνοψίστηκα τις παρακάτω συστάσεις και ζήτησα επίσης σχόλια από τον ρευματολόγο Scott J. Zashin, MD για να βοηθήσει τους ασθενείς με αρθρίτιδα να καταλάβουν πώς μπορούν να τους επηρεάσουν οι κατευθυντήριες γραμμές.
Οδηγίες CDC για τη συνταγογράφηση οπιοειδών για χρόνιο πόνο
Εν ολίγοις, το CDC δήλωσε ότι οι ασθενείς με πόνο πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία που παρέχει τα μεγαλύτερα οφέλη σε σχέση με τους κινδύνους. Για τους μακροχρόνιους ασθενείς με χρόνιο πόνο, το CDC δήλωσε ότι «Αν και τα οπιοειδή μπορούν να μειώσουν τον πόνο κατά τη βραχυπρόθεσμη χρήση, η επισκόπηση των κλινικών στοιχείων διαπίστωσε ανεπαρκή στοιχεία για να διαπιστωθεί εάν η ανακούφιση του πόνου διατηρείται και εάν η λειτουργία ή η ποιότητα ζωής βελτιώνεται με το μακροχρόνιο οπιοειδές ενώ τα οφέλη για ανακούφιση από τον πόνο, λειτουργία και ποιότητα ζωής με μακροχρόνια χρήση οπιοειδών για χρόνιο πόνο είναι αβέβαιοι, οι κίνδυνοι που σχετίζονται με τη μακροχρόνια χρήση οπιοειδών είναι σαφέστεροι και σημαντικοί. Τώρα, μπορείτε να σκάψετε βαθύτερα.
Το CDC συγκέντρωσε 12 συστάσεις σε τρεις τομείς για εξέταση:
Προσδιορισμός πότε πρέπει να ξεκινήσετε ή να συνεχίσετε τα οπιοειδή για χρόνιο πόνο
1 - Η μη φαρμακολογική θεραπεία και η μη οπιοειδής φαρμακολογική θεραπεία προτιμώνται για τον χρόνιο πόνο. Οι γιατροί θα πρέπει να εξετάσουν τη θεραπεία με οπιοειδή μόνο εάν αναμένεται ότι τα αναμενόμενα οφέλη τόσο για τον πόνο όσο και για τη λειτουργία υπερτερούν των κινδύνων για τον ασθενή. Εάν χρησιμοποιούνται οπιοειδή, θα πρέπει να συνδυάζονται με μη φαρμακολογική θεραπεία και μη οπιοειδή φαρμακολογική θεραπεία, κατά περίπτωση.
2 - Πριν από την έναρξη της θεραπείας με οπιοειδή για χρόνιο πόνο, οι γιατροί θα πρέπει να καθορίσουν στόχους θεραπείας με όλους τους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων ρεαλιστικών στόχων για πόνο και λειτουργία και θα πρέπει να εξετάσουν τον τρόπο διακοπής της θεραπείας με οπιοειδή εάν τα οφέλη δεν υπερτερούν των κινδύνων. Η θεραπεία με οπιοειδή πρέπει να συνεχιστεί μόνο εάν υπάρχει κλινικά σημαντική βελτίωση του πόνου και της λειτουργίας που υπερτερεί των κινδύνων για την ασφάλεια του ασθενούς.
3 - Πριν από την έναρξη και περιοδικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με οπιοειδή, οι γιατροί πρέπει να συζητήσουν με τους ασθενείς τους γνωστούς κινδύνους και τα ρεαλιστικά οφέλη της θεραπείας με οπιοειδή, καθώς και τις ευθύνες του ασθενούς και του κλινικού για τη διαχείριση της θεραπείας.
Επιλογή οπιοειδών, δοσολογία, διάρκεια, παρακολούθηση και διακοπή
4 - Κατά την έναρξη της θεραπείας με οπιοειδή για χρόνιο πόνο, οι γιατροί θα πρέπει να συνταγογραφούν οπιοειδή άμεσης απελευθέρωσης αντί οπιοειδή παρατεταμένης απελευθέρωσης / μακράς δράσης (ER / LA).
5 - Όταν ξεκινούν τα οπιοειδή, οι γιατροί θα πρέπει να συνταγογραφούν τη χαμηλότερη αποτελεσματική δοσολογία. Οι γιατροί θα πρέπει να δίνουν προσοχή κατά τη συνταγογράφηση οπιοειδών σε οποιαδήποτε δόση, θα πρέπει να επανεξετάζουν προσεκτικά τα αποδεικτικά στοιχεία για τα μεμονωμένα οφέλη και τους κινδύνους όταν εξετάζουν την αύξηση της δόσης σε ≥50 ισοδύναμα μορφίνης (MME) / ημέρα και θα πρέπει να αποφεύγουν την αύξηση της δόσης σε ≥90 MME / δικαιολογεί προσεκτικά την απόφαση να τιτλοδοτηθεί η δόση σε ≥90 MME / ημέρα.
6 - Η μακροχρόνια χρήση οπιοειδών αρχίζει συχνά με θεραπεία οξείας πόνου . Όταν χρησιμοποιούνται οπιοειδή για οξύ πόνο, οι γιατροί θα πρέπει να συνταγογραφούν τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση οπιοειδών άμεσης απελευθέρωσης και δεν θα πρέπει να συνταγογραφούν περισσότερες ποσότητες από αυτές που απαιτούνται για την αναμενόμενη διάρκεια του πόνου αρκετά σοβαρές ώστε να απαιτούν οπιοειδή. Τρεις ημέρες ή λιγότερα θα είναι συνήθως επαρκείς, ενώ σπανίως θα χρειαστούν περισσότερες από 7 ημέρες.
7 - Οι γιατροί θα πρέπει να αξιολογούν τα οφέλη και τις βλάβες (ζημιά, τραυματισμό ή ανεπιθύμητα συμβάντα) με ασθενείς εντός 1 έως 4 εβδομάδων από την έναρξη της θεραπείας με οπιοειδή για χρόνιο πόνο ή πριν την αύξηση της δόσης. Οι γιατροί πρέπει να αξιολογούν τα οφέλη και τις βλάβες της συνέχισης της θεραπείας με ασθενείς κάθε 3 μήνες, αν όχι πιο συχνά. Εάν τα οφέλη δεν ξεπερνούν τις βλάβες που συνεπάγεται η συνεχιζόμενη θεραπεία με οπιοειδή, οι γιατροί θα πρέπει να επικεντρωθούν σε άλλες θεραπείες και να εργαστούν με τους ασθενείς σε κοντινά οπιοειδή σε χαμηλότερη δοσολογία ή να μειώσουν τη χρήση τους και να διακόψουν τα οπιοειδή.
Αξιολόγηση του κινδύνου και αντιμετώπιση των βλαβών της χρήσης οπιοειδών
8 - Πριν από την έναρξη και περιοδικά κατά τη διάρκεια της συνέχισης της θεραπείας με οπιοειδή, οι γιατροί θα πρέπει να αξιολογήσουν τους παράγοντες κινδύνου για τις βλάβες που σχετίζονται με οπιοειδή. Στο πλαίσιο του σχεδίου θεραπείας, οι γιατροί θα πρέπει να συμπεριλάβουν στρατηγικές για τον μετριασμό του κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της προσφοράς ναλοξόνης όταν παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο υπερδοσολογίας οπιοειδών, όπως ιστορικό υπερδοσολογίας, ιστορικό διαταραχής χρήσης ουσιών, υψηλότερες δόσεις οπιοειδών (≥ 50 MME / ημέρα) ταυτόχρονη χρήση βενζοδιαζεπίνης.
9 - Οι γιατροί πρέπει να αναθεωρήσουν το ιστορικό των συνταγών ελεγχόμενης ουσίας του ασθενούς χρησιμοποιώντας τα δεδομένα του προγράμματος παρακολούθησης φαρμάκων (PDMP) για να καθορίσουν εάν ο ασθενής λαμβάνει δόσεις οπιοειδών ή επικίνδυνους συνδυασμούς που τον θέτουν σε υψηλό κίνδυνο υπερδοσολογίας. Οι γιατροί θα πρέπει να εξετάσουν τα δεδομένα PDMP κατά την έναρξη της θεραπείας με οπιοειδή για χρόνιο πόνο και περιοδικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας με οπιοειδή για χρόνιο πόνο, που κυμαίνεται από κάθε συνταγή έως κάθε 3 μήνες.
10 - Κατά τη συνταγογράφηση οπιοειδών για χρόνιο πόνο, οι γιατροί πρέπει να κάνουν δοκιμές φαρμάκων στα ούρα πριν ξεκινήσουν τη θεραπεία με οπιοειδή και να εξετάσουν τις εξετάσεις ναρκωτικών ούρων τουλάχιστον ετησίως για να αξιολογήσουν τα συνταγογραφούμενα φάρμακα καθώς και άλλα ελεγχόμενα συνταγογραφούμενα φάρμακα και παράνομα ναρκωτικά.
11 - Οι γιατροί θα πρέπει να αποφεύγουν τη συνταγογράφηση συγχορηγούμενου φαρμάκου με οπιοειδή και βενζοδιαζεπινών, όποτε είναι δυνατόν.
12 - Για τους ασθενείς με διαταραχή της χρήσης οπιοειδών, οι γιατροί πρέπει να προσφέρουν ή να φροντίζουν να βασίζονται σε τεκμηριωμένη θεραπεία (συνήθως θεραπεία με βουπρενορφίνη ή μεθαδόνη σε συνδυασμό με θεραπείες συμπεριφοράς).
Τι σημαίνουν οι Οδηγίες για τους ασθενείς με αρθρίτιδα
Ερώτηση: Οι οδηγίες του CDC για τη συνταγογράφηση οπιοειδών φαίνεται να επικεντρώνονται στο πότε πρέπει να ξεκινήσει θεραπεία με οπιοειδή σε νέο ασθενή με συμπτώματα πόνου. Συνιστάται να δοκιμάσετε θεραπείες μη οπιοειδών πριν από τη λήψη οπιοειδών;
Δρ. Zashin: Οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν να δοκιμάζονται μη οπιοειδείς θεραπείες πριν συνταγογραφηθούν οπιοειδή για χρόνιο πόνο. Οι μη οπιοειδείς θεραπείες για τον πόνο περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε αυτές, τη γνωστική συμπεριφορική θεραπεία, τη θεραπεία των συννοσηρότητων (όπως η κατάθλιψη και η άπνοια ύπνου) και εναλλακτικές θεραπείες που βοηθούν στον πόνο όπως η ακεταμινοφαίνη , τα ΜΣΑΦ , τα τρικυλικά αντικαταθλιπτικά, Cymbalta] ντουλοξετίνη ) και αντισπασμωδικά (όπως η [Neurontin] gabapentin). Τα οπιοειδή είναι κατάλληλα για ασθενείς με αρθρίτιδα όταν απαιτείται έλεγχος του πόνου και η συνήθης θεραπεία για τον συγκεκριμένο τύπο αρθρίτιδας ή οι εναλλακτικές θεραπείες ελέγχου του πόνου δεν είναι χρήσιμες ή αντενδείκνυνται.
Ερώτηση: Οι κατευθυντήριες γραμμές υπογραμμίζουν τη στάθμιση των οφελών και των κινδύνων για τη θεραπεία με οπιοειδή. Μήπως αυτό υποδηλώνει ότι είναι απαραίτητη η εκτίμηση του κάθε ασθενούς για τα οφέλη έναντι των κινδύνων;
Δρ. Zashin: Η έναρξη και η συνεχιζόμενη θεραπεία του πόνου του ασθενούς με οπιοειδή απαιτούν ατομική αξιολόγηση και επανεκτίμηση της ανάγκης τους για ναρκωτικά και της ποσότητας του φαρμάκου για τον πόνο που έχει συνταγογραφηθεί.
Οι αξιολογήσεις πρέπει να επανεξετάσουν τα οφέλη της θεραπείας με οπιοειδή, καθώς και πιθανές παρενέργειες από τη θεραπεία. Οι κατευθυντήριες γραμμές δεν περιορίζουν την ποσότητα οπιοειδών που μπορεί να συνταγογραφήσει ένας γιατρός, αλλά κάνει τις ακόλουθες συστάσεις όσον αφορά τη θεραπεία του χρόνιου πόνου που θα εφαρμοζόταν στους ασθενείς με αρθρίτιδα με χρόνιο πόνο. Για χρόνιο πόνο:
- Χρησιμοποιήστε τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.
- Προσέξτε προσεκτικά εάν τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων, ειδικά αν η δόση είναι ίση ή μεγαλύτερη από 50 MME (mg ισοδύναμα μορφίνης) ημερησίως (π.χ. 50 mg υδροκοδόνης [Norco] ημερησίως).
- Αποφύγετε την αύξηση της δόσης σε 90 MME / ημέρα ή υψηλότερη.
Επίσης, οι ασθενείς πρέπει να κατανοήσουν ότι οι γιατροί θα χρειαστεί να τους δουν πίσω στο γραφείο μέσα σε ένα μήνα ή νωρίτερα αν ξεκινήσουν οπιοειδή για χρόνιο πόνο και τουλάχιστον κάθε 3 μήνες για όλους τους ασθενείς που παίρνουν οπιοειδή.
Ερώτηση: Τι άλλο πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς σχετικά με τις νέες οδηγίες;
Δρ. Zashin: Οι εξετάσεις ούρων για τον έλεγχο άλλων ελεγχόμενων ουσιών μπορούν να παραγγελθούν πριν από τη θεραπεία και στις επισκέψεις παρακολούθησης, καθώς ο συνδυασμός ναρκωτικών ουσιών με άλλες ελεγχόμενες ουσίες (π.χ. βενζοδιαζεπίνες) μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων, αναπνευστικά προβλήματα που μπορεί να είναι απειλητικά για τη ζωή.
Η κατώτατη γραμμή
Το CDC δήλωσε ότι η κατευθυντήρια γραμμή παρέχει συστάσεις βάσει των καλύτερων διαθέσιμων στοιχείων που ερμηνεύτηκαν και ενημερώθηκαν από γνώμη εμπειρογνωμόνων. Ωστόσο, τα κλινικά επιστημονικά στοιχεία που ενημερώνουν τις συστάσεις είναι χαμηλής ποιότητας. Για να ενημερωθεί η μελλοντική ανάπτυξη κατευθυντήριων γραμμών, απαιτείται περισσότερη έρευνα για να συμπληρωθούν τα κενά των σημαντικών στοιχείων.
Σύμφωνα με το CDC, "Οι αναθεωρήσεις στοιχείων που αποτελούν τη βάση αυτής της κατευθυντήριας γραμμής δείχνουν σαφώς ότι υπάρχουν ακόμη πολλά που πρέπει να μάθουμε για την αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια και την οικονομική αποτελεσματικότητα της μακροχρόνιας θεραπείας με οπιοειδή. εργαστήριο που χρηματοδοτείται από τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας σχετικά με το ρόλο των φαρμάκων για τον πόνο οπιοειδών στη θεραπεία του χρόνιου πόνου, "τα αποδεικτικά στοιχεία είναι ανεπαρκή για κάθε κλινική απόφαση που χρειάζεται ένας πάροχος να κάνει για τη χρήση οπιοειδών για χρόνιο πόνο".
Δεδομένου ότι υπάρχουν νέα στοιχεία, το CDC σχεδιάζει να επανεξετάσει την κατευθυντήρια γραμμή για να προσδιορίσει πότε τα κενά των αποδεικτικών στοιχείων έχουν επαρκώς κλείσει για να δικαιολογήσουν την επικαιροποίηση της κατευθυντήριας γραμμής. Μέχρι να διεξαχθεί αυτή η έρευνα, οι κατευθυντήριες γραμμές για την κλινική πρακτική θα πρέπει να βασίζονται στις καλύτερες διαθέσιμες αποδείξεις και σε εμπειρογνώμονες.
Αυτή η συγκεκριμένη κατευθυντήρια γραμμή προορίζεται να βελτιώσει την επικοινωνία μεταξύ ιατρών και ασθενών σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη της θεραπείας με οπιοειδή για χρόνιο πόνο, να βελτιώσει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας του πόνου και να μειώσει τους κινδύνους που συνδέονται με τη μακροχρόνια θεραπεία με οπιοειδή, συμπεριλαμβανομένης της διαταραχής της χρήσης οπιοειδών , υπερδοσολογία και θάνατο ", σύμφωνα με το CDC. Το CDC δήλωσε επίσης ότι «έχει δεσμευτεί να αξιολογήσει την κατευθυντήρια γραμμή για να εντοπίσει τον αντίκτυπο των συστάσεων στον κλινικό ιατρό (και γιατρούς) και τα αποτελέσματα των ασθενών, τόσο σκοπούμενους όσο και μη σκόπιμους, και να αναθεωρήσει τις συστάσεις σε μελλοντικές ενημερώσεις, όταν δικαιολογείται».
Η τελική κατώτατη γραμμή: Οι κατευθυντήριες γραμμές τέθηκαν για να βελτιωθεί η ασφαλής χρήση της θεραπείας με οπιοειδή και να εντοπιστούν περιπτώσεις ακατάλληλης χρήσης. Δεν αποτελεί μια προσπάθεια να εξαλειφθεί η θεραπεία με οπιοειδή σε ένα κατάλληλο πληθυσμό ασθενών.
Εάν παίρνετε οπιοειδή για χρόνιο πόνο, ξεκινήστε μια συζήτηση με το γιατρό σας σχετικά με τα οφέλη και τους κινδύνους στην ατομική σας περίπτωση. Ακόμα κι αν είχατε αυτή τη συζήτηση στο παρελθόν, κάντε το και πάλι και το κάνετε περιοδικά. Ο πόνος δεν είναι μια στατική οντότητα - επιδεινώνεται και μπορεί να βελτιωθεί. Η επικοινωνία σχετικά με τα οπιοειδή και τον πόνο είναι ευθύνη τόσο του γιατρού όσο και του ασθενούς.
Πηγές:
CDC κατευθυντήρια γραμμή για τη συνταγογράφηση οπιοειδών για χρόνιο πόνο - Ηνωμένες Πολιτείες, 2016. MMWR. Συστάσεις και εκθέσεις. 18 Μαρτίου 2016. 65 (1) 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm