Η ιατρική τεκμηρίωση είναι απαραίτητη για τη δουλειά του ιατρού . Μία μεγάλη ευθύνη ενός ιατρικού κωδικοποιητή είναι η μετατροπή των πληροφοριών σε ιατρικά αρχεία σε διαγνωστικούς και κώδικες διαδικασίας για τη χρέωση . Κατά την κωδικοποίηση σημειώσεων γιατρού, είναι σημαντικό να μην υποθέσουμε ποτέ. Εάν δεν είστε σίγουροι ή δεν είστε σαφής, πάρτε πάντα διευκρινίσεις από το γιατρό.
Υπάρχουν δύο τύποι τεκμηρίωσης ιατρού που βοηθούν ένα ιατρικό κωδικοποιητή στην κωδικοποίηση είναι σημειώσεις γραφείου και λειτουργικές σημειώσεις.
- Τα σημειώματα του γραφείου αποτελούνται από τον λόγο της επίσκεψης του ασθενούς, τα συμπτώματα, τις ασθένειες και τις διαγνώσεις, τα ευρήματα του γιατρού, το σχέδιο θεραπείας και το σχέδιο παρακολούθησης.
- Οι λειτουργικές σημειώσεις αποτελούνται από την προεγχειρητική διάγνωση, τη μετεγχειρητική διάγνωση, τις υπηρεσίες και τις διαδικασίες που εκτελούνται και την περιγραφή όσων συνέβησαν πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη διαδικασία.
Κατά τη διευκρίνιση της τεκμηρίωσης, βεβαιωθείτε ότι όλες οι σημειώσεις που συντάχθηκαν από τον ιατρό υποστηρίζουν τη διάγνωση και τις διαδικασίες. Επίσης, βεβαιωθείτε ότι η διάγνωση παρέχει ιατρική αναγκαιότητα για τις διαδικασίες που αναφέρονται στις σημειώσεις.
Αναθέστε τους κωδικούς ICD-10 και τους κωδικούς CPT
Ο ιατρικός κωδικοποιητής πρέπει να καθορίσει κωδικούς για τη διάγνωση και τις διαδικασίες που τεκμηριώνονται στα αρχεία ασθενών.
Κωδικοί διάγνωσης
Οι κωδικοί διάγνωσης προσδιορίζονται από το βιβλίο της Διεθνούς Ταξινόμησης των Ασθενειών (ICD). Η τρέχουσα έκδοση είναι το ICD-10 . Το ICD-10 εφαρμόστηκε από τα Κέντρα για τα φάρμακα και τις υπηρεσίες Medicaid (CMS) την 1η Οκτωβρίου 2015, αντικαθιστώντας το ICD-9.
Οι υπηρεσίες που παρέχονται πριν από την 1η Οκτωβρίου 2015 πρέπει να χρεώνονται με τους κωδικούς ICD-9 ακόμα και αν οι υπηρεσίες δεν χρεώνονται πριν από την 1η Οκτωβρίου 2015. Οι υπηρεσίες που παρέχονται μετά την εφαρμογή του ICD-10 την 1η Οκτωβρίου 2015 πρέπει να χρεώνονται με το ICD -10 κωδικούς.
Κωδικοί διαδικασίας
Οι κώδικες διαδικασιών εκχωρούνται από το βιβλίο της Τρέχουσας Διαδικαστικής Ορολογίας (CPT) όπως καθορίστηκε από την Αμερικανική Ιατρική Ένωση (AMA).
Το βιβλίο CPT παραθέτει τους κωδικούς CPT , τη διαδικασία αντιστοίχισης και τους ορισμούς που χρησιμοποιούνται από τους γιατρούς, τα εξωτερικά νοσοκομεία και τα περιπατητικά χειρουργικά κέντρα (ASC). Οι διαδικασίες νοσοκομειακής νοσηλείας δεν αναφέρονται στο βιβλίο CPT. Αυτοί οι κώδικες βρίσκονται στο βιβλίο ICD-10-PCS, αντικαταστάτης του ICD-9 Τόμος 3.
Διατηρήστε τρέχουσες οδηγίες σχετικά με την κωδικοποίηση
- Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα της AMA. Ο ιστότοπος παρέχει προσθήκες, λήξεις, ενημερώσεις και αναθεωρήσεις του εγχειριδίου κωδικοποίησης. Ο δικτυακός τόπος της AMA βοηθά τους κωδικοποιητές να διατηρούν τις επαγγελματικές γνώσεις και τις δεξιότητές τους ενημερωμένοι, να συμμετέχουν σε εκδηλώσεις που βοηθούν στην ανάπτυξη και διατήρηση της ικανότητας κωδικοποίησης, εξοικειώνονται με τις οδηγίες και τους κανονισμούς και λαμβάνουν πληροφορίες για τη βελτίωση της ποιότητας της εργασίας τους. Το AHIMA και το AAPC διαθέτουν επίσης ιστοσελίδες που παρέχουν έγκαιρες, λεπτομερείς και ενημερωμένες πληροφορίες σε ιατρικούς κωδικοποιητές σε τακτική βάση.
- Αποκτήστε ενημερώσεις κωδικοποίησης CMS. Το CMS δημοσιεύει ετησίως ενημερώσεις στην ιστοσελίδα του CMS. Προσφέρει επίσης πόρους παρόχων, καταστατικό και κανονισμούς, καθώς και ειδικές πληροφορίες για τους παρόχους Medicare. Οι μεταφορείς Medicare είναι επίσης μια εξαιρετική πηγή για τακτικές αλλαγές ενημέρωσης. Οι κωδικοποιητές μπορούν να εγγραφούν για λίστες λίστας.
- Δίκτυο με άλλους κωδικοποιητές. Η κωδικοποίηση είναι μια τεράστια περιοχή, ένας κωδικοποιητής δεν μπορεί να ξέρει όλα όσα υπάρχει για να γνωρίζουμε για την κωδικοποίηση. Μερικές φορές οι προγραμματιστές τρέχουν σε καταστάσεις στις οποίες χρειάζονται πρόσθετη βοήθεια. Οι κωδικοποιητές μπορούν να είναι ένας μεγάλος πόρος, συχνά ο καλύτερος πόρος, για τον άλλον. Παρόλο που οι κοινές πληροφορίες είναι απαραίτητες, είναι σημαντικό να είστε προσεκτικοί σχετικά με το τι συμβουλές ή βοήθεια είναι αποδεκτή. Τα φόρουμ κωδικοποίησης είναι ένας τομέας για να μείνετε μακριά από. Ο καθένας μπορεί να απαντήσει σε ερωτήσεις σχετικά με την κωδικοποίηση φόρουμ που θα μπορούσε να οδηγήσει έναν κωδικοποιητή να παραβιάζει τους κανονισμούς κωδικοποίησης.
- Διαβάστε τις οδηγίες CPT. Οι οδηγίες στο εγχειρίδιο κώδικα CPT είναι συγκεκριμένα εκεί για να βοηθήσουν τους κωδικοποιητές με όλες τις σχετικές πληροφορίες σχετικά με την κωδικοποίηση, όπως τον τρόπο εύρεσης κωδικών, κατηγοριών κωδικών, περιγραφές κωδικών, ποιοι κωδικοί μπορούν να τιμολογούνται μαζί και τι κωδικούς θα πρέπει να χρεώνονται μόνοι τους.