Χάρη στην ACA, οι περισσότεροι ασφαλιστές δεν μπορούν πλέον να χρησιμοποιήσουν τις περιόδους αποκλεισμού
Πριν από το νόμο για την προσιτή φροντίδα αναμόρφωσε την ασφάλιση υγείας στις ΗΠΑ, προϋπάρχουσες συνθήκες διαδραμάτισαν συχνά σημαντικό ρόλο στην κάλυψη ασφάλισης υγείας που οι άνθρωποι ήταν σε θέση να αποκτήσουν.
Σε όλες τις χώρες εκτός από τις έξι , η ασφάλιση υγείας που πωλείται στην ατομική αγορά θα μπορούσε να αποκλείσει συνολικά προϋπάρχουσες συνθήκες, να έρθει με υψηλότερα ασφάλιστρα βάσει του ιατρικού ιστορικού του αιτούντος ή απλώς να μην είναι διαθέσιμη με οποιοδήποτε κόστος αν οι προϋπάρχουσες συνθήκες ήταν αρκετά σοβαρές.
Στην αγορά που χρηματοδοτείται από εργοδότες, οι μεμονωμένοι εργαζόμενοι που ήταν κατά τα λοιπά επιλέξιμα για κάλυψη από τον εργοδότη δεν μπορούσαν να μειωθούν ή να χρεώσουν πρόσθετα ασφάλιστρα βάσει του ιατρικού τους ιστορικού (αν και οι πριμοδοτήσεις των ομάδων θα μπορούσαν να βασίζονται στο ιατρικό ιστορικό του συνόλου της ομάδας σε πολλά κράτη) , αλλά οι εργαζόμενοι που δεν μπόρεσαν να αποδείξουν ότι είχαν συνεχή κάλυψη, υπόκειντο σε προϋπάρχουσες περιόδους εξαίρεσης κατάστασης που ποικίλλουν ανάλογα με το χρονικό διάστημα που ο εργαζόμενος είχε προηγουμένως ανασφαλισθεί.
Τώρα που εφαρμόστηκε το ACA, οι περισσότεροι άνθρωποι δεν υπόκεινται πλέον σε προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού από την κατάσταση. Παρόλο που, όπως συζητείται παρακάτω, τα σχέδια για μεγάλα και μεγάλα σχέδια έχουν διαφορετικούς κανόνες.
Πως λειτουργούσαν οι προϋπάρχουσες εξαιρέσεις κατάστασης πριν από την ACA
Πριν από το 2014, όταν η ACA αναθεώρησε σημαντικά τον κλάδο της ασφάλισης υγείας, ορισμένα σχέδια υγείας θα δέχονταν νέους εγγεγραμμένους αλλά με μια προϋπάρχουσα περίοδο αποκλεισμού από την κατάσταση (δηλαδή μια περίοδο αναμονής).
Αυτό ήταν πιο κοινό για προγράμματα που χρηματοδοτήθηκαν από εργοδότες από τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς, καθώς τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς τείνουν να υιοθετούν μια πιο δρακόντεια προσέγγιση σε προϋπάρχουσες συνθήκες (εξαιρουμένων αυτών για απεριόριστη χρονική διάρκεια, χρέωσης υψηλότερων ασφαλίστρων ή πλήρους μείωσης της εφαρμογής). Ωστόσο, μερικά μεμονωμένα σχέδια αγοράς έλαβαν προϋπάρχουσες εξαιρέσεις για περιορισμένο χρονικό διάστημα.
Εάν είχατε μια προϋπάρχουσα περίοδο αποκλεισμού από την κατάσταση, δεν είχατε κάλυψη για οποιαδήποτε φροντίδα ή υπηρεσίες που σχετίζονταν με την προϋπάρχουσα κατάσταση σας για προκαθορισμένο χρονικό διάστημα, παρά την καταβολή των μηνιαίων σας ασφαλίστρων . Αυτό σήμαινε ότι όλα τα νέα, μη συναφή θέματα υγείας που προέκυψαν κατά την περίοδο αυτή καλύπτονταν από την ασφαλιστική εταιρεία υγείας, αλλά τυχόν θέματα υγείας που σχετίζονταν με την προϋπάρχουσα κατάσταση δεν καλύπτονταν μέχρι το τέλος της προϋπάρχουσας εξαίρεσης από την κατάσταση περίοδος.
Στο πλαίσιο του HIPAA ( νόμος περί φορητότητας και λογοδοσίας ασφάλισης υγείας του 1996 ), επιτράπηκε σε εργοδότες (ομάδες) σχέδια να επιβάλλουν προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού από την προϋπόθεση αν ένας νέος εγγεγραμμένος δεν είχε τουλάχιστον 12 μήνες αξιόπιστης κάλυψης (δηλ. ήταν ανασφάλιστοι πριν από την εγγραφή στο ομαδικό πρόγραμμα) χωρίς κενά 63 ή περισσότερες ημέρες (θα μπορούσε να απαιτηθεί 18 μήνες αξιόπιστης κάλυψης αν ο ενδιαφερόμενος εγγραφόταν αργά στο ομαδικό πρόγραμμα μετά την παρέλευση του πρώτου παραθύρου εγγραφής του).
Το σχέδιο επέτρεψε να κοιτάξει πίσω τους προηγούμενους έξι μήνες του ιατρικού ιστορικού του ατόμου και να αποκλείσει τις προϋπάρχουσες συνθήκες που αντιμετωπίστηκαν κατά τη διάρκεια αυτών των έξι μηνών, με την περίοδο αποκλεισμού να μην υπερβαίνει τους 12 μήνες.
Η διάρκεια της προϋπάρχουσας περιόδου αποκλεισμού ήταν μειωμένη κατά τον αριθμό των μηνών που ο ενδιαφερόμενος είχε αξιόπιστη κάλυψη κατά τους τελευταίους 12 μήνες. Έτσι ένας εγγεγραμμένος που δεν είχε ασφαλίσει για τέσσερις μήνες θα μπορούσε να έχει μια προϋπάρχουσα περίοδο αποκλεισμού τεσσάρων μηνών με το νέο σχέδιο, υποθέτοντας ότι είχε υποβληθεί σε θεραπεία για μια προϋπάρχουσα κατάσταση τους τελευταίους έξι μήνες.
Κάποια κράτη διέθεταν περιορισμένες προϋπάρχουσες συνθήκες πέραν των περιορισμών της HIPAA, αλλά ήταν γενικά κάτι που έπρεπε να αντιμετωπίσουν οι άνθρωποι εάν αντιμετώπιζαν ένα χάσμα στην κάλυψη πριν εγγραφούν σε ένα νέο σχέδιο πριν από το 2014.
Στην ατομική αγορά, οι περιορισμοί της HIPAA γενικά δεν ισχύουν. Οι ασφαλιστές σε πολλά κράτη συχνά κοίταζαν πίσω σε 10 ή περισσότερα χρόνια από το ιατρικό ιστορικό των αιτούντων και θα μπορούσαν να αποκλείσουν προϋπάρχουσες συνθήκες για γενικά απεριόριστο χρονικό διάστημα.
Προϋπάρχουσα κατάσταση
Μια προϋπάρχουσα προϋπόθεση είναι ένα πρόβλημα υγείας που υπήρχε πριν υποβάλετε αίτηση για πολιτική ασφάλισης υγείας ή εγγράφεστε σε ένα νέο σχέδιο υγείας.
Βασικά, οποιοδήποτε ιατρικό ζήτημα θα μπορούσε να εμπλακεί στην ομπρέλα μιας προϋπάρχουσας κατάστασης στις ημέρες πριν από τον ACA. Οι προϋπάρχουσες καταστάσεις θα μπορούσαν να κυμανθούν από κάτι τόσο κοινό όσο το άσθμα σε κάτι τόσο σοβαρό όσο οι καρδιακές παθήσεις, ο καρκίνος και ο διαβήτης. Τέτοια χρόνια προβλήματα υγείας που επηρεάζουν ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού θεωρήθηκαν όλα ως προϋπάρχουσες συνθήκες.
Νομοθεσία για προσιτή περίθαλψη
Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα τροποποίησε τον τρόπο με τον οποίο χειρίζονται οι προϋπάρχουσες συνθήκες στις Ηνωμένες Πολιτείες. Στην ατομική αγορά, από το 2014, οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας δεν μπόρεσαν να λάβουν υπόψη το ιστορικό της υγείας σας όταν αποφάσισαν να σας πουλήσουν ή όχι ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας. Δεν μπορούν να αποκλείσουν προϋπάρχουσα κατάσταση από την κάλυψη, ούτε μπορούν να σας χρεώσουν περισσότερο επειδή έχετε μια προϋπάρχουσα κατάσταση.
Το ίδιο ισχύει και για την αγορά που χρηματοδοτείται από εργοδότες και τα σχέδια υγείας για την ομάδα δεν έχουν πλέον προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού από την κατάσταση, ανεξάρτητα από το αν ο εγγεγραμμένος έχει ιστορικό συνεχούς κάλυψης ή / και προϋπάρχουσες συνθήκες. Μόλις τεθεί σε ισχύ η κάλυψη του εγγεγραμμένου, καλύπτεται πλήρως σύμφωνα με τους όρους του σχεδίου υγείας, χωρίς εξαιρέσεις για προϋπάρχουσες συνθήκες.
Τα μεγάλα και τα πατροπαράδοτα σχέδια είναι διαφορετικά. Δεν είναι υποχρεωμένοι να συμμορφώνονται με τους κανόνες του ACA για την κάλυψη προϋπάρχουσας κατάστασης και μπορούν να συνεχίσουν να εξαιρούν τις προϋπάρχουσες συνθήκες των μελών.
Στην ατομική αγορά, οι άνθρωποι δεν μπόρεσαν να εγγραφούν σε σχέδια που προωθήθηκαν από τον Μάρτιο του 2010, καθώς και σε σχέδια για μεγάλα έθνη από τα τέλη του 2013.
Αλλά στην αγορά που χρηματοδοτείται από εργοδότες, οι νέοι επιλέξιμοι εργαζόμενοι (και όσοι εγγράφονται κατά την ετήσια ανοιχτή περίοδο εγγραφής του εργοδότη τους) μπορούν ακόμα να εγγραφούν σε σχέδια που έχουν χορηγηθεί από τον εργοδότη και έχουν προωθηθεί από τον εργοδότη, πράγμα που σημαίνει ότι εξακολουθούν να υπάρχουν κάποιοι νέοι σε προϋπάρχουσες περιόδους εξαίρεσης κατάστασης. Αν έχετε ερωτήσεις σχετικά με τους κανόνες του σχεδίου σας σχετικά με αυτό, επικοινωνήστε με το τμήμα HR ή το ασφαλιστικό σας σχέδιο.
Περισσότερες πληροφορίες από τον Δρ. Mike
· Προϋπάρχουσες συνθήκες - κατανόηση εξαιρέσεων και πιστή κάλυψη
> Πηγές:
> Κέντρα για υπηρεσίες Medicare και Medicaid. Ο Νόμος περί Φορητότητας και Υπευθυνότητας Ασφάλισης Υγείας (HIPAA) του 1996. Χρήσιμες συμβουλές .
> Kaiser Family Foundation. Μεταρρυθμίσεις της αγοράς ασφάλισης υγείας: Εγγυημένο θέμα . Ιούνιος 2012.