Πώς να αντιμετωπίσετε ευρεία και στενή ταχυκαρδία στο πεδίο
Η ταχυκαρδία (γρήγορος καρδιακός ρυθμός) είναι μια από τις πιο περίπλοκες δυσρυθμίες για θεραπεία, επειδή έχει τόσες πολλές παρουσιάσεις και τόσα πολλά αίτια. Αυτό το άρθρο επικεντρώνεται στη θεραπεία της ασταθούς ταχυκαρδίας που σχετίζεται με την καρδιά στο πλαίσιο έκτακτης ανάγκης από τους επαγγελματίες του νοσηλευτικού ιδρύματος.
Συχνά, οι επιλογές θεραπείας στον τομέα είναι περιορισμένες σε σύγκριση με το τμήμα έκτακτης ανάγκης.
Με καλές δεξιότητες αξιολόγησης, ωστόσο, οι περισσότεροι παραϊατρικοί έχουν όλα όσα χρειάζονται για να σταθεροποιήσουν τους ασθενείς και να τους οδηγήσουν σε οριστική θεραπεία σε ένα νοσοκομείο.
Όσπρια ή Όχι Όσπρια
Αυτό το άρθρο είναι ειδικό για την ταχυκαρδία σε ασθενείς με παλμό. Οι ασθενείς χωρίς παλμούς ή χωρίς σημάδια κυκλοφορίας (αναπνοή, σκόπιμη κίνηση) πρέπει να θεωρούνται ότι βρίσκονται σε καρδιακή ανακοπή και αντιμετωπίζονται, ξεκινώντας με την CPR .
Πόσο γρήγορα είναι πολύ γρήγορα;
Η ταχυκαρδία γενικά ορίζεται ως οτιδήποτε γρηγορότερο από 100 κτύπους ανά λεπτό (bpm) κατά την ηρεμία, αλλά όχι όλες οι ταχυκαρδίες είναι κλινικά σημαντικές. Χωρίς οθόνη ECG, ένας καλός κανόνας είναι να ανησυχεί αν ο ασθενής έχει ρυθμό παλμού μεγαλύτερο από 140 bpm ή αν ένας ακτινικός παλμός είναι ακανόνιστος, ασθενής ή απουσιάζει.
Υπάρχουν πολλές αιτίες ταχείας καρδιακής συχνότητας που δεν σχετίζονται με μια δυσλειτουργία καρδιάς. Με καρδιακούς ρυθμούς μεταξύ 100-140 bpm, οι πιθανότητες δεν είναι καρδιακές.
Ταχύτερα από 140 bpm, είναι σημαντικό να λάβετε υπόψη καρδιακές αιτίες καθώς και μη καρδιακές παθήσεις. Δυστυχώς, αυτό δεν είναι ένας σκληρός και γρήγορος κανόνας, οπότε μην αγνοείτε τις καρδιακές αιτίες μόνο και μόνο επειδή ο καρδιακός ρυθμός είναι λίγο αργός.
Η κλινική σημασία των μεταβολών του καρδιακού ρυθμού εξαρτάται από τον τύπο της ταχυκαρδίας.
Το πεδίο εφαρμογής αυτού του άρθρου δεν είναι σε θέση να καλύψει την ερμηνεία του ΗΚΓ , αλλά θεωρείται η ικανότητα του νοσηλευτή να ερμηνεύει ταινίες ΗΚΓ. Παρακάτω, θα συζητήσουμε στενές σύνθετες έναντι ευρείας σύνθετης ταχυκαρδίας, αλλά προς το παρόν, απλά γνωρίζουμε ότι μια ευρεία σύνθετη ταχυκαρδία γίνεται ανησυχητική όταν είναι ταχύτερη από 140 bpm. Μια στενή-σύνθετη ταχυκαρδία μπορεί να είναι λίγο ταχύτερη, αλλά θεωρήστε ότι αφορά αν είναι πάνω από 160 bpm.
Ασταθής ή σταθερή ταχυκαρδία
Ο προσδιορισμός της κλινικής σταθερότητας εξαρτάται από την αιτία της ταχυκαρδίας. Κάποιοι υποστηρίζουν ότι τα συμπτώματα που σχετίζονται με την καρδιά (πόνος στο στήθος, δύσπνοια, κλπ.) Είναι σημαντικοί δείκτες ασταθούς ταχυκαρδίας. Αυτό ισχύει περισσότερο στο νοσοκομειακό περιβάλλον από ό, τι στον τομέα, λόγω της ευρύτερης ποικιλίας επιλογών θεραπείας.
Έξω από ένα νοσοκομείο, επικεντρωθείτε στην ικανότητα της καρδιάς να συνεχίσει να αντλεί αίμα με επαρκή πίεση για να φτάσει στον εγκέφαλο. Αυτό ονομάζεται αιμοδυναμική σταθερότητα . Η αιμοδυναμικώς ασταθής ταχυκαρδία δεν δίνει στους θαλάμους της καρδιάς επαρκή χρόνο για να γεμίσουν με αίμα μεταξύ των συσπάσεων.
Ένας ασθενής που δεν έχει εμφανή σημάδια αιμοδυναμικής αστάθειας ( χαμηλή αρτηριακή πίεση , έλκος ή αδύναμος παλμός, μεταβολές της στάσης κλπ.) Μπορεί πιθανώς να μεταφερθεί με ασφάλεια στο νοσοκομείο χωρίς να προσπαθήσει να θεραπεύσει την ταχυκαρδία.
Επιπλέον, ασθενείς χωρίς σημάδια αιμοδυναμικής αστάθειας μπορούν συνήθως να αντιμετωπίζονται με ασφάλεια για άλλα καρδιακά συμπτώματα.
Οι αιμοδυναμικώς ασταθείς ασθενείς με ταχυκαρδία πιο γρήγορα από 140-160 bpm θα μπορούσαν να ωφεληθούν από την προσαρμογή του καρδιακού ρυθμού στο φυσιολογικό. Αυτοί είναι οι ασθενείς στους οποίους εστιάζουμε για αυτό το άρθρο.
Περιορίστε ή Ευρεία
Η κλινικά σημαντική ταχυκαρδία εμπίπτει σε δύο βασικές κατηγορίες: στενή ή ευρέως σύνθετη. Αυτό αναφέρεται στο σύμπλεγμα QRS στην ανίχνευση ΗΚΓ. Όταν το QRS είναι μικρότερο από 120 χιλιοστά του δευτερολέπτου (τρεις μικρές κουτάλες στην ταινία ΗΚΓ), δείχνει ότι η ηλεκτρική ώθηση της καρδιάς προέρχεται από τους κόλπους και ταξιδεύει προς τα κάτω μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου (AV) στις δέσμες των ινών HIS και Purkinje, που βρίσκεται στις κοιλίες.
Αυτό είναι το κανονικό μονοπάτι αγωγιμότητας και ο μόνος τρόπος με τον οποίο το QRS μπορεί να είναι στενός είναι αν ο παλμός ταξιδεύει μέσα από αυτό σωστά. Επειδή η ώθηση πρέπει να ξεκινά πάνω από τις κοιλίες σε μια στενή σύνθετη ταχυκαρδία, είναι επίσης γνωστή ως υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).
Ένα σύμπλεγμα QRS μεγαλύτερο από 120 χιλιοστά του δευτερολέπτου συνδέεται συνήθως με κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) - που σημαίνει ότι η ώθηση προέρχεται από τις κοιλίες, κάτω από τον κολποκοιλιακό κόμβο. Ωστόσο, αυτό δεν συμβαίνει πάντα. Εάν είναι στενό, πρέπει να είναι SVT. Εάν είναι ευρεία, θα μπορούσε να είναι VT ή θα μπορούσε να είναι ότι μια ώθηση που προέρχεται από τις κοιλίες δεν διεξάγεται μέσω του AV κόμβου. Βγαίνει από την πορεία και καταγράφει το δικό της μονοπάτι, γεγονός που το καθιστά πιο αργό. Αυτό συχνά αναφέρεται ως μπλοκ καρδιάς, μπλοκ AV ή μπλοκ διακλάδωσης δέσμης, ανάλογα με το πού συμβαίνει το μπλοκ.
Για να σκάβετε πραγματικά και να αναγνωρίζετε μια ταχυκαρδία απαιτεί ένα διαγνωστικό ΗΚΓ με 12 οδηγήσεις. Σε ορισμένες ρυθμίσεις έξω από το νοσοκομείο, δεν υπάρχει διαθέσιμο ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 ηλεκτροδίων. Ένας λόγος να μην θεραπευθεί η ταχυκαρδία εκτός αν είναι αιμοδυναμικά ασταθής οφείλεται στη δυνατότητα θεραπείας μιας ευρείας σύνθετης ταχυκαρδίας ως κοιλιακή ταχυκαρδία όταν δεν είναι. Η λήψη αυτής της πιθανότητας όταν ο ασθενής βρίσκεται σε σοβαρό κίνδυνο καρδιακής ανακοπής είναι αποδεκτός. Η επιθετική αντιμετώπιση της ευρείας σύνθετης ταχυκαρδίας όταν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός δεν αξίζει τον κίνδυνο.
Η περιοχή της καρδιάς από την οποία προέρχεται η ώθηση είναι γνωστή ως βηματοδότης, επειδή οποιαδήποτε περιοχή δημιουργεί την ώθηση ρυθμίζει επίσης τον ρυθμό των καρδιακών παλμών. Ο κόλπος κόλπων βρίσκεται στον αριστερό κόλπο. Είναι ο κανονικός βηματοδότης. Ο κόλπος κόλπων συνήθως τρέχει μεταξύ 60-100 bpm. Καθώς προχωρούμε χαμηλότερα στην καρδιά, οι εγγενείς τιμές επιβραδύνουν. Οι ωθήσεις που προέρχονται από τον κόμβο AV τρέχουν περίπου 40-60 bpm. Στις κοιλίες, είναι 20-40 bpm. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η ευρεία πολύπλοκη ταχυκαρδία είναι κλινικά σημαντική με ελαφρώς βραδύτερο ρυθμό.
Θεραπεία ευρείας-σύνθετης ταχυκαρδίας
Για τους σκοπούς της επείγουσας θεραπείας ενός αιμοδυναμικώς ασταθούς ασθενούς στον τομέα, εξετάστε όλες τις περιπτώσεις ευρείας σύνθετης ταχυκαρδίας ως VT. Εάν ένας ασθενής παρουσιάζει ενδείξεις άμεσου κινδύνου (συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mm / Hg, απώλεια συνείδησης, σύγχυση ή μόνο δυνατότητα να βρει παλμό καρωτίδας), ενδείκνυται η συγχρονισμένη καρδιοανάταξη. Η συνιστώμενη δοσολογία είναι συνήθως 50 Joules.
Αν σε οποιαδήποτε στιγμή ο ασθενής χάσει τη συνείδηση και σταματήσει να αναπνέει ή είναι αδύνατο να βρει έναν παλμό της καρωτίδας, η απινίδωση (μη συγχρονισμένο σοκ) υποδεικνύεται στα 200 Joules για να ξεκινήσει. Μετά από μία απινίδωση (ή αν δεν είναι διαθέσιμος ένας απινιδωτής) ξεκινήστε το CPR, ξεκινώντας με θωρακικές συμπίεσεις.
Θεραπεία στενής σύνθετης ταχυκαρδίας
Οι ταχυκαρδίες στενής σύνθεσης είναι πιο περίπλοκες από τις ευρείες πολύπλοκες αρρυθμίες. Σε αυτή την περίπτωση, η κανονικότητα της αρρυθμίας καθίσταται σημαντική. Για αρρυθμίες στενής σύνθεσης που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς (συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mm / Hg, απώλεια συνείδησης, σύγχυση ή μόνο δυνατότητα εύρεσης παλμού καρωτίδας), η συγχρονισμένη καρδιοανάταξη υποδεικνύεται σε 100 Joules.
Οι ασθενείς που δεν έχουν χαμηλή αρτηριακή πίεση - αλλά έχουν και άλλα συμπτώματα (ζάλη, καρδιακή παλλινδρία) - μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία με υγρό ή φάρμακα, κυρίως αδενοσίνη. Το υγρό είναι ένα μεγάλο πρώτο βήμα για ταχυκαρδία σε περίπτωση που η αφυδάτωση είναι η αιτία.
Η αδενοσίνη πρέπει να χορηγηθεί με γρήγορη ώθηση IV. Η αρχική δόση είναι 6 mg, αλλά εάν αυτό δεν λειτουργήσει, μπορεί να δοκιμαστεί μια δόση παρακολούθησης των 12 mg. Η αδενοσίνη λειτουργεί πολύ παρόμοια με την ηλεκτρική καρδιοανάταξη, με αποτέλεσμα την αποπόλωση του καρδιακού μυός και την αποκατάσταση του κόλπου του κόλπου.
Εάν η αδενοσίνη δεν λειτουργεί, κάτι που είναι πολύ πιθανό εάν η ταχυκαρδία είναι ακανόνιστη, μπορούν να δοκιμαστούν δύο άλλες κατηγορίες φαρμάκων. Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου επιβραδύνουν την κίνηση του ασβεστίου στις μεμβράνες των καρδιακών μυϊκών κυττάρων. Προκαλεί καθυστέρηση ολόκληρου του κύκλου. Οι αναστολείς της βήτα επηρεάζουν τον τρόπο λειτουργίας της επινεφρίνης στον καρδιακό μυ.
Η αντιμετώπιση της σταθερής στενής σύνθετης ταχυκαρδίας στο πεδίο δεν πρέπει να γίνεται χωρίς είτε διαρκείς είτε με εξειδικευμένες συμβουλές μέσω διαδικτυακού ιατρικού ελέγχου με κατάλληλο ιατρικό διευθυντή.
> Πηγές:
> Abarbanell NR, Marcotte ΜΑ, Schaible ΒΑ, Aldinger GE. Θεραπεία προχειρουργικής της ταχείας κολπικής μαρμαρυγής: συστάσεις για πρωτόκολλα θεραπείας. Am J Emerg Med . 2001 Jan 19 (1): 6-9. doi: 10.1053 / ajem.2001.18124
> Garner, JB. & M Miller, J. (2013). Ευρεία σύνθετη ταχυκαρδία - κοιλιακή ταχυκαρδία ή μη κοιλιακή ταχυκαρδία, που παραμένει το ερώτημα. Arrhythmia & Electrophysiology Review , 2 (1), 23-29. http://doi.org/10.15420/aer.2013.2.1.23
Page, R., Joglar, J., Caldwell, Μ., Calkins, Η., Conti, J., & Deal, Β. Et al. (2015). 2015 Οδηγία ACC / AHA / HRS για τη διαχείριση ενηλίκων ασθενών με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία. Circulation , 133 (14), e506-e574. doi: 10.1161 / cir.0000000000000311