Πώς να αποφύγετε την άρνηση αξίωσης και να τεκμηριώσετε την ιατρική αναγκαιότητα
Η κάλυψη των αναγκών ιατρικής ανάγκης είναι απαραίτητη για την οικονομική επιτυχία ενός ιατρικού γραφείου. Ο όρος « ιατρική αναγκαιότητα » έλαβε μεγάλη προσοχή κατά την εποχή της μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης. Ενώ δεν υπάρχει κανένας οργανισμός ή όργανο διοίκησης σχετικά με την έννοια και την εφαρμογή αυτής της πολύ σημαντικής λέξης, το τυπικό και αποδεκτό νόημα είναι.
Αναφερόμενοι συγκεκριμένα σε υπηρεσίες, θεραπείες, αντικείμενα ή συναφείς δραστηριότητες που είναι απαραίτητες και κατάλληλες βάσει ιατρικών στοιχείων και προτύπων ιατρικής περίθαλψης για τη διάγνωση ή / και τη θεραπεία μιας ασθένειας ή τραυματισμού ή θεραπείες, υπηρεσίες ή δραστηριότητες που θα ενισχύσουν την υγεία ενός ασθενούς ή ότι η απουσία του θα βλάψει τον ασθενή.
Προσδιορισμός ιατρικής ανάγκης
Κάθε πληρωτής μπορεί να έχει τον δικό του ορισμό της ιατρικής αναγκαιότητας με βάση τον παραπάνω τυποποιημένο ορισμό. Αυτοί οι πληρωτές είναι οποιαδήποτε οντότητα εκτός από τον ασθενή που χρηματοδοτεί ή αποζημιώνει έναν πάροχο για ιατρικές υπηρεσίες για έναν ασθενή, οι ασφαλιστικοί μεταφορείς, οι πληρωτές τρίτων ή οι ιατροί χορηγοί, όπως η ένωση ή ο εργοδότης. Είναι ευθύνη του ασθενούς να γνωρίζει τις λεπτομέρειες του ορισμού του ασφαλιστικού φορέα ή του άλλου πληρωτή και είναι ευθύνη του κάθε παρόχου που αποδέχεται την ασφάλιση να γνωρίζει τις ιδιαιτερότητες της σύμβασής του με την μεμονωμένη ασφαλιστική εταιρεία ή τον πληρωτή.
Η ιατρική αναγκαιότητα βασίζεται σε «κλινικά πρότυπα περίθαλψης που βασίζονται σε αποδεικτικά στοιχεία». Αυτό σημαίνει ότι υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν μια πορεία θεραπείας που βασίζεται σε μια σειρά συμπτωμάτων ή άλλα διαγνωστικά αποτελέσματα. Τα πρότυπα φροντίδας που βασίζονται σε αποδεικτικά στοιχεία έχουν επίσης ένα σύνολο προτύπων για κάθε διαγνωστική διαδικασία, κάθε ιατρική ή ψυχιατρική διαδικασία, κάθε θεραπεία και τη διάρκεια και τον αριθμό οποιωνδήποτε από αυτά.
Τεκμηρίωση της ιατρικής ανάγκης
Ο γιατρός πρέπει να είναι προσεκτικός στις σημειώσεις και στις επεξηγήσεις του προκειμένου να παράσχει στους ιατρικούς αναλυτές του πληρωτή επαρκή δεδομένα από τα οποία να καθορίσει την αναγκαιότητα μιας διάγνωσης, μιας σειράς εξετάσεων ή μιας θεραπείας ή θεραπείας. Η ομάδα ιατρικών μεταγραφών και ιατρικών αρχείων πρέπει να είναι εξίσου προσεκτικοί με την προσοχή τους στη λεπτομέρεια, προκειμένου να διασφαλιστεί ότι όλες οι σωστές πληροφορίες μεταδίδονται εγκαίρως. Όλα αυτά τα άτομα συνεργάζονται με τον πληρωτή για να εξασφαλίσουν την έγκαιρη και ακριβή πληρωμή για τις παρεχόμενες υπηρεσίες.
Υπάρχουν φορές που η ιατρική αναγκαιότητα είναι προφανής, όπως καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Όταν ένας ασθενής φτάνει στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης με ασθενοφόρο με θωρακικούς πόνους, δύσπνοια και απώλεια συνείδησης, κανείς δεν σταματά να εξετάσει εάν το νομοσχέδιο θα πληρωθεί από τον ασφαλιστικό φορέα επειδή η εύλογη και συνήθης πορεία της θεραπείας σε αυτή την κατάσταση είναι για την παροχή άμεσων, ολοκληρωμένων υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και για τον προσδιορισμό του λόγου αυτών των συμπτωμάτων. Όχι όλες οι περιπτώσεις ιατρικής αναγκαιότητας είναι τόσο προφανείς και ως εκ τούτου, ορισμένοι ισχυρισμοί μπορεί να αρνούνται.
Αποφυγή Απαίτησης Αίτησης λόγω έλλειψης ιατρικής ανάγκης
Όταν ένας ισχυρισμός απορρίπτεται για ιατρική αναγκαιότητα, μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες.
- Έχουν υποβληθεί όλες οι πληροφορίες για την υγεία σωστά και έγκαιρα στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς;
- Έχουν συμπεριληφθεί στο ιατρικό αρχείο και διορθωθούν για τον ασθενή οι δημογραφικές πληροφορίες του ασθενούς και άλλα σχετικά δεδομένα, όπως αριθμοί αναγνώρισης, αριθμοί ομάδων, ημερομηνία γέννησης;
- Έχουν αποκτηθεί και τεκμηριωθεί με ακρίβεια στο αρχείο ασθενών οι απαραίτητες προηγούμενες εξουσιοδοτήσεις , προκαταρκτικές εξετάσεις και παραπομπές;
- Είναι όλες οι κωδικοί διάγνωσης και οι κωδικοί διαδικασιών ενημερωμένοι και καταγράφονται σωστά στο αρχείο ασθενών με βάση τις κλινικές πληροφορίες που τεκμηριώνονται κατά την επίσκεψη του ασθενούς;
- Είναι αυτή η εξέταση, μια τυποποιημένη διαδικασία ή υπάρχουν ελαφρυντικές περιστάσεις που χρειάζονται περαιτέρω εξηγήσεις;
- Έχουν εξεταστεί ή επιχειρήθηκαν λιγότερο εκτεταμένα μαθήματα θεραπείας χωρίς επιτυχία;
Τα απλά λάθη μπορεί να αποτελούν αιτία άρνησης ή καθυστέρησης πληρωμής. Είναι σημαντικό να τεκμηριώνετε με ακρίβεια το ιατρικό αρχείο σωστά για να αποτρέψετε τη διακοπή της ποιότητας της περίθαλψης των ασθενών και την ακεραιότητα των εσόδων του ιατρικού γραφείου.