Πώς οι Ασφαλιστικές Εταιρείες Υγείας διεκδικούν διεκδικήσεις
Η εκδίκαση απαιτήσεων αφορά τον καθορισμό της πληρωμής ή της οικονομικής ευθύνης του ασφαλιστή μετά την εφαρμογή των ασφαλιστικών παροχών του μέλους σε ιατρική απαίτηση.
Πώς οι Ασφαλιστικές Εταιρείες Υγείας διεκπεραιώνουν και επιδικάζουν αξιώσεις
Η ασφαλιστική εταιρεία υγείας λαμβάνει την απαίτηση και αρχίζει με την πρώτη επισκόπηση της επεξεργασίας. Αυτό αναζητά κοινά σφάλματα και ελλείπουσες πληροφορίες.
Εάν εντοπιστεί κάποιο πρόβλημα όπως η ορθογραφία του ονόματος ασθενούς ή ένας κωδικός διαγνωστικής που λείπει, ο ισχυρισμός μπορεί να απορριφθεί, ώστε να μπορεί να υποβληθεί εκ νέου με τις σωστές πληροφορίες. Εάν οι αξιώσεις υποβάλλονται ηλεκτρονικά, η αρχική επεξεργασία μπορεί να γίνει με λογισμικό και να εκτοξεύσει εκείνες που είναι ελλιπείς ή εμφανίζονται να έχουν σφάλματα.
Στη συνέχεια, πρόκειται για αναθεώρηση για έλεγχο της απαίτησης έναντι λεπτομερών στοιχείων των πολιτικών πληρωμής των ασφαλισμένων. Οι διαδικαστικοί και οι διαγνωστικοί κώδικες εξετάζονται και ελέγχεται ο χαρακτηρισμός NPI του ιατρού. Σε αυτό το σημείο, αν η απαίτηση περάσει, μπορεί να καταβληθεί, και συμβουλές εμβασμάτων μπορούν να εκδοθούν στον ιατρό και τον ασθενή.
Ορισμένοι ισχυρισμοί αποστέλλονται για χειροκίνητο έλεγχο από εξεταστές ιατρικών διεκδικήσεων, οι οποίοι μπορεί να περιλαμβάνουν επαγγελματίες του ιατρικού τομέα και έλεγχο της ιατρικής τεκμηρίωσης. Αυτό είναι πιθανότερο να απαιτείται για τις μη καταχωρισμένες διαδικασίες, προκειμένου να επιβεβαιωθεί ότι ήταν ιατρικά αναγκαίες.
Αυτό το μέρος της διαδικασίας μπορεί να πάρει περισσότερο χρόνο, καθώς περιλαμβάνει την απόκτηση των ιατρικών αρχείων .
Προσδιορισμοί πληρωμών από την εκδίκαση απαιτήσεων
Υπάρχουν τρία πιθανά αποτελέσματα της εκδίκασης αξιώσεων. Η αξίωση μπορεί να καταβληθεί εάν διαπιστωθεί ότι είναι επιστρεπτέα. Μπορεί να απορριφθεί εάν διαπιστωθεί ότι δεν είναι επιστρεπτέα.
Μπορεί να μειωθεί, έχοντας διαπιστώσει ότι το τιμολογιακό επίπεδο υπηρεσίας δεν είναι κατάλληλο για τους κωδικούς διάγνωσης και διαδικασίας. Στη συνέχεια καταβάλλεται σε χαμηλότερο επίπεδο που αποφασίζεται από τον εξεταστή.
Συμβουλές αποστολής ή εξήγηση παροχών
Όταν υποβάλλονται σε διεκπεραίωση αξιώσεων, ο πληρωτής γνωστοποιεί στον πάροχο τις λεπτομέρειες της δικαστικής απόφασης με τη μορφή εξήγησης των παροχών ή των συμβουλών εμβασμάτων.
Για αξιώσεις που έχουν δευτεροβάθμια ή τριτοβάθμια ασφάλεια , πρέπει να διαβιβάζονται, μαζί με την ηλεκτρονική αξίωση, οι πληροφορίες σχετικά με την εκδίκαση του πρωτογενούς πληρωτή για τον συντονισμό των παροχών. Οι πληροφορίες αυτές πρέπει να περιλαμβάνουν:
- Πληρωτέο ποσό πληρωτή: το ποσό του δολαρίου που καταβάλλει ο πληρωτής
- Εγκεκριμένο ποσό: το εγκεκριμένο ποσό ισούται με το ποσό της συνολικής απαίτησης που εγκρίθηκε από τον πληρωτή
- Επιτρεπόμενο ποσό: το επιτρεπόμενο ποσό ισούται με το ποσό της συνολικής απαίτησης που επέτρεπε ο πληρωτής.
- Ποσό Ευθύνης Ασθενούς: το ποσό χρημάτων που αποτελεί ευθύνη του ασθενούς που αντιπροσωπεύει τον ασθενή copay, coinsurance και εκπεστέες ποσότητες
- Καλυμμένο ποσό: το καλυμμένο ποσό ισούται με το ποσό της συνολικής αξίωσης που καλύφθηκε από τον πληρωτή
- Ποσό έκπτωσης: η αξία δολαρίου της έκπτωσης του πρωτογενούς πληρωτή ή η συμβατική προσαρμογή
- Ημερομηνία έκδοσης: ημερομηνία κατά την οποία εκδικάστηκε ή / και καταβλήθηκε η αξίωση
Σε περιπτώσεις όπου απαιτείται απαίτηση χαρτιού ή έντυπου αντιγράφου, πρέπει να συνοδεύεται από το έντυπο UB-04 ή CMS 1500 ένα αντίγραφο της κύριας ασφαλιστικής εξήγησης των παροχών.